胡勇軍，汪 磊，劉 寧，晏華軍

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是肝細胞或肝內膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，易發(fā)生肝內血行轉移[1]。全球PLC發(fā)病率呈增長趨勢，該病死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位列第三[2]。腹腔鏡技術在普外科手術中的應用經歷了20多年的發(fā)展歷程，逐步應用于幾乎所有普外科手術[3]。肝臟是人體的一個富血器官。因此，腹腔鏡手術應用于肝臟切除的關鍵就是要控制術中出血[4]。肝門阻斷是公認有效的減少術中出血的方法，主要應用于手術操作較困難、術中出血量較大的肝臟手術[5]。目前，應用較廣泛的阻斷方法有間歇性全入肝血流阻斷和區(qū)域性入肝血流阻斷。間歇性全入肝血流阻斷是指阻斷肝門，每15分鐘再開放5分鐘。其優(yōu)點是延長了肝臟的熱缺血時間，減輕了肝臟缺血再灌注損傷[6]。區(qū)域性入肝血流阻斷法是指阻斷病肝的入肝血流而保留其他入肝血流，優(yōu)點是可以減少術中出血量，同時保護了保留肝免受再灌注損傷的危害，加快術后肝功能的恢復[7]。目前，對于PLC患者行腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)時選擇何種肝血流阻斷方法尚無統(tǒng)一的指導意見。本研究探討了采用間歇性全入肝血流阻斷與區(qū)域性入肝血流阻斷LH治療PLC患者術后恢復情況，以期為肝血流阻斷提供更多的循證醫(yī)學資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月～2021年3月我院診治的PLC患者128例，男性108例，女性20例；年齡為42～68歲，平均年齡為(54.9±6.5)歲。符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》的標準[8]，其中肝細胞癌104例，膽管細胞癌24例；血清甲胎蛋白(AFP)升高102例；HBsAg陽性94例；Child-Pugh A級112例，B級16例。排除標準：存在門脈癌栓、嚴重的心、腦、肝、腎功能障礙、凝血功能障礙、既往有腹部手術史。將患者分為兩組，分別采取間歇性全入肝血流阻斷法57例和區(qū)域性入肝血流阻斷法71例，兩全肝血流阻斷基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺狙芯客ㄟ^我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 LH方法 在氣管插管和全身麻醉下行LH?；颊呷⊙雠P位，在臍上緣或下緣行10 mm左右切口，穿刺建立氣腹并作觀察孔，氣腹壓力保持在1.6～2.0 kPa(12～15 mmHg)。建立4～5個Trcor位置：在臍上或下方2 cm作觀察孔，在正中線劍突下1～2 cm作主操作孔，在左肋緣下鎖骨中線內側和右腋前線肋緣下1cm作2～3個輔助操作孔。常規(guī)探查腹腔，游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等。在阻斷肝血流時，采用間歇性全入肝血流阻斷法，即在腹腔鏡下以止血帶環(huán)繞肝十二指腸韌帶并抽緊，直到肝動脈遠端的搏動消失，將止血帶兩端從5 mm穿刺器引出體外，在體外控制止血帶的松緊以完成血流阻斷，阻斷血流15 min后松開5 min，重復、直到手術結束或采用區(qū)域性入肝血流阻斷法，即顯露和分離肝固有動脈和門靜脈，向肝門部繼續(xù)分離出左、右肝動脈和門靜脈分支，以血管夾夾緊需切除部分肝葉的門靜脈和肝動脈，阻斷此處血流。完成手術，術后按照快速康復外科的相關理念要求，早期經口進流食，早期下床活動。

1.3 肝功能指標檢測 使用7060型全自動生化分析儀檢測血生化指標。

1.4 血流動力學指標檢測 監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)；使用邁瑞DC-N2S型多普勒超聲檢查儀檢測門靜脈血流速度(portal vein velocity，PVV)]。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組均順利完成手術。區(qū)域性血流阻斷組術中出血量和肝血流阻斷時間均顯著少于或短于全肝血流阻斷組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組肝功能指標比較 術后7 d，全肝血流阻斷血清總膽紅素水平顯著高于，而血清白蛋白水平顯著低于區(qū)域血流阻斷組(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 兩組血流動力學指標比較 術前和術后7 d，兩組血流動力學指標變化無顯著性差異(P>0.05，表3)。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后隨訪3個月，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05，表4)。

表3 兩組血流動力學指標比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

PLC在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃癌和食管癌[9]。該病的發(fā)病原因有很多，在中國主要由乙型肝炎病毒感染引起的肝硬化居多，占80%～90%[10，11]。肝臟切除手術治療是首選方案，也是提高患者生存率的關鍵。近年來，隨著腹腔鏡肝臟手術技術的不斷發(fā)展，其在肝臟外科手術中的應用與傳統(tǒng)開腹手術相比有著獨特的優(yōu)勢[12,13]，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間縮短等。但腹腔鏡手術出血時止血困難，術中發(fā)生難以控制的大出血是導致手術意外的常見原因[14]。因此，控制術中出血或減少術中出血量是LH順利進行的關鍵。相關研究報道[15]，減少術中出血量可有效降低腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和術后腫瘤復發(fā)率。肝門阻斷主要應用于肝臟手術，特別是估計手術切除非常困難、術中出血量較大的肝臟手術。通過肝門阻斷可以更加清晰地觀察肝內解剖結構，有利于處理肝內膽管和血管，不僅可以加速手術操作的速度，還可以最大限度地降低手術中的風險，降低術后膽漏和肝功能衰竭的發(fā)生幾率[16]。

腹腔鏡下間歇性全入肝血流阻斷法是目前臨床常用的肝血流阻斷法，能夠有效控制肝動脈出血，但仍無法有效控制肝靜脈和下腔靜脈出血，不能徹底避免肝臟出現(xiàn)熱缺血-再灌注損傷[17]。為減少術中全肝血流阻斷對健康肝組織的缺血損害，1987年Makuuchi提出了半肝血流阻斷法[18]。隨著技術與設備的發(fā)展，逐漸形成了更適用于肝臟切除術的腹腔鏡區(qū)域性入肝血流阻斷法。該方法只阻斷目標肝臟的入肝血流，避免健側肝臟缺血，防止門脈系統(tǒng)淤血，即使切肝時仍保持血流動力學的穩(wěn)定。本研究結果發(fā)現(xiàn)，采用區(qū)域性入肝血流阻斷法出血量顯著少于間歇性全入肝血流阻斷法，與有關報道一致[19]。一般認為，肝癌切除操作空間狹小，而腹腔鏡下間歇性全入肝血流阻斷法需間歇性放松阻斷帶，導致手術期間可能出現(xiàn)短暫血流過快、肝斷面較多出血點，會顯著增加術中出血量，增加手術操作的難度。采取腹腔鏡下區(qū)域性入肝血流阻斷法是持續(xù)性阻斷血流，但非切除部分的肝組織仍保持正常的血流，降低了血流阻斷時間過長導致的缺血隱患。

術后肝功能不全是肝癌切除術后最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為明顯的低蛋白血癥、高膽紅素血癥等[20]。高膽紅素血癥主要為手術造成全肝血流阻斷，引起紅細胞破壞和溶血[21]。低蛋白血癥主要為術中消耗過大，營養(yǎng)供應不及時，導致白蛋白降低[22]。關于肝切除術后肝功能不全的診斷標準尚未統(tǒng)一，國際上常用的是50-50標準[23]，即術后第5天血清TBIL>50 μmol/L，凝血酶原活動度<50%，應考慮肝功能損傷的可能。研究認為，采取區(qū)域性入肝血流阻斷在LH手術中對肝臟功能的保護作用要優(yōu)于間歇性全入肝血流阻斷法[24]。本研究結果顯示，采取間歇性全入肝血流阻斷法術后血清膽紅素水平顯著高于采取區(qū)域性入肝血流阻斷法。間歇性全入肝血流阻斷法易造成部分健康肝臟出現(xiàn)缺血再灌注損傷，術中間歇性操作易出現(xiàn)術中出血的風險。本研究結果還提示，采取間歇性全入肝血流阻斷法患者術后血清白蛋白水平顯著降低，間歇性地阻斷操作造成手術不能連貫地進行，反復地松緊阻斷帶同樣給機體造成一定的損傷，而采取區(qū)域性入肝血流阻斷法更有利于降低術后肝功能損害[25]。本研究結果提示采取兩種肝血流阻斷法術后患者血流動力學指標均無顯著性變化，術后并發(fā)癥發(fā)生亦無明顯差異，提示兩種方法均有良好的手術效果和安全性。