喬欣偉 孫立保 王涵東

功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery,FESS）是治療慢性鼻竇炎的常見手術(shù)，其能夠最大程度地保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜及結(jié)構(gòu)，創(chuàng)造良好的鼻竇引流和通氣條件，促進(jìn)鼻腔組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[1-2]。目前，F(xiàn)ESS術(shù)中出血仍然是手術(shù)及麻醉醫(yī)生需要解決的一項難題，雖然手術(shù)過程中出血量不多，但可能會造成術(shù)野模糊，延長手術(shù)時間，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。目前臨床有不同方法來降低FESS術(shù)中出血對術(shù)野的影響，如使用局部血管收縮劑、透熱療法、β受體阻滯劑及抬高頭部等，但大多有一定不良反應(yīng)，其中局部血管收縮劑有全身吸收的風(fēng)險，透熱療法有局部組織損傷風(fēng)險，許多藥物還會誘發(fā)低血壓，另外抬高頭部獲得的術(shù)野也并不十分理想[4-5]。氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，有口服、局部、靜脈等給藥方式，多用于各類骨外科手術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防出血及止血中，效果滿意[6-8]。目前，將氨甲環(huán)酸應(yīng)用于耳鼻喉科手術(shù)的報道不多?；诖?，本研究旨在探討氨甲環(huán)酸不同給藥方式對FESS的影響，以期為今后臨床實踐提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1月至2021年7月南京市浦口區(qū)中醫(yī)院（40例）與南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（120例）擬行FESS治療的慢性鼻竇炎患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級 1～2級；（2）年齡≥18 歲且＜60歲；（3）符合慢性鼻竇炎手術(shù)指征[9]，擬在全身麻醉下手術(shù)；（4）不對本研究使用的任何藥物過敏；（5）既往無鼻竇手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并巨球蛋白血癥、紅細(xì)胞增多癥、肺心病等血栓形成風(fēng)險增加的潛在疾??；（2）凝血功能障礙者；（3）合并未經(jīng)控制的高血壓；（4）合并心腦血管病、終末期腎病、肝硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??；（5）使用鈣通道阻滯劑、抗凝劑、地高辛、阿司匹林和β受體阻滯劑的患者以及其他可能干擾研究方案的藥物；（6）貧血患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為靜脈注射組、局部用藥組、靜脈注射+局部用藥組、空白對照組，各40例。術(shù)中分別采用氨甲環(huán)酸不同給藥方式預(yù)防出血、止血，4組患者性別、年齡、BMI、鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)Lund-McKay評分以及Lund-Kenndy評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)南京市浦口區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法 4組患者均于術(shù)前5天開始遵醫(yī)囑口服醋酸潑尼松龍片（山東新華制藥公司，規(guī)格5 mg/片，批號：37020648），20～40 mg/d，以改善機體炎癥狀態(tài)。

1.2.1 氨甲環(huán)酸不同給藥方式 靜脈注射組：于麻醉誘導(dǎo)后10 min內(nèi)使用注射器將10 mg/kg氨甲環(huán)酸（浙江金華康恩貝生物公司，規(guī)格0.5 g/劑，批號：20031171）+0.9%氯化鈉注射液共20 ml緩慢靜脈注射，持續(xù)30 min，手術(shù)沖洗液為0.9%氯化鈉注射液。局部用藥組：緩慢靜脈注射20 ml 0.9%氯化鈉注射液，持續(xù)30 min，手術(shù)沖洗液采用2 g氨甲環(huán)酸+400 ml 0.9%氯化鈉注射液，若沖洗液不足則使用0.9%氯化鈉注射液沖洗。靜脈注射+局部用藥組：使用注射器將10 mg/kg氨甲環(huán)酸+0.9%氯化鈉注射液共20 ml緩慢靜脈注射，持續(xù)30 min，手術(shù)沖洗液與局部用藥組一致?？瞻讓φ战M：緩慢靜脈注射20 ml 0.9%氯化鈉注射液，持續(xù)30 min，手術(shù)沖洗液亦為0.9%氯化鈉注射液。

1.2.2 麻醉和手術(shù)方式 患者術(shù)前15 min，給予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，規(guī)格：10 mg/劑，批號：10980025）、50 mg雷尼替?。ù筮B天宇制藥公司，規(guī)格：50 mg/劑，批號：20050579）以及 10 mg 地塞米松（馬鞍山豐原制藥公司，規(guī)格：5 mg/劑，批號：20051748）靜脈注射，并實施同一全身麻醉方案：1 mg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)公司，規(guī)格：0.5 mg/劑，批號：20113509）、2～2.5 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)公司，規(guī)格：0.2 g/劑，批號：20030115）用于麻醉誘導(dǎo)，0.5 mg/kg阿曲庫銨（杭州澳亞生物，規(guī)格：10 mg/劑，批號：20213438）用于促進(jìn)氣管插管，采用阿曲庫銨（每20 min 0.1 mg/kg）+吸入1%～1.5%異氟醚維持麻醉。使用0.5 μg/kg芬太尼維持術(shù)中平均動脈壓為60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），如果術(shù)中芬太尼達(dá)到最大劑量（5 μg/kg）出血仍未控制，而且術(shù)野受到干擾，則給予500 μg/kg艾司洛爾（廣州萬正藥業(yè)公司，規(guī)格：0.2 g/劑，批號：20055991）負(fù)荷劑量，之后給予100～300 μg/（kg·min）靜脈輸注。另外，術(shù)中失血量按照1∶3的比例采用晶體液進(jìn)行補償。

所有患者均嚴(yán)格遵循相關(guān)指南[9]采用30°反向特倫德倫伯格臥位進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)進(jìn)路為Messerklinger術(shù)式，于鼻腔鉤突前下緣處做弧形切口并緩慢剝離，開放篩泡后對各病變竇口行鼻竇開放術(shù)，將病變組織徹底清除（盡可能保護(hù)正常黏膜），確保引流暢通，并根據(jù)情況使用腎上腺素，術(shù)后用油紗條和明膠海綿填塞術(shù)腔，給予局部穿刺點止血。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者術(shù)中不同時點[麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后即刻（T1）、誘導(dǎo)后 15 min（T2）、誘導(dǎo)后30 min（T3）、誘導(dǎo)后 1 h（T4）以及手術(shù)完成時（T5）]的平均動脈壓和心率；（2）術(shù)中芬太尼、艾司洛爾使用情況；（3）手術(shù)耗時情況，包括手術(shù)時間（患者進(jìn)入手術(shù)室至手術(shù)完成的時間）及復(fù)蘇時間（停止使用麻醉藥物后至睜眼并聽懂口頭指令的時間）；（4）術(shù)野出血情況：手術(shù)結(jié)束后，立即采用Boezaarts術(shù)野評分向手術(shù)醫(yī)生了解FESS術(shù)野出血情況，其中無出血為0分，出血極少且無需吸引清除為1分，少量出血且需偶爾吸引清除為2分，出血較多且需頻繁吸引清除為3分，出血多且停止吸引后血液立即覆蓋術(shù)野為4分，出血速度大于吸引速度且嚴(yán)重妨礙術(shù)野為5分[10]；（5）術(shù)前及術(shù)后 6 h 的 Hb、紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）、PT 及 APTT；（6）術(shù)后24 h內(nèi)的鼻出血、惡心、嘔吐及靜脈血栓栓塞癥等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者手術(shù)不同時點平均動脈壓、心率比較4組患者手術(shù)不同時點平均動脈壓、心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 2、3。

表2 4組患者手術(shù)不同時點平均動脈壓比較（mmHg）

2.2 4組患者術(shù)中芬太尼、艾司洛爾使用情況及手術(shù)時間、復(fù)蘇時間、術(shù)野評分比較 4組患者術(shù)中均未使用艾司洛爾。靜脈注射+局部用藥組患者術(shù)中芬太尼用量明顯少于靜脈注射組、局部用藥組及空白對照組，靜脈注射組與局部用藥組明顯少于空白對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。靜脈注射+局部用藥組手術(shù)時間明顯短于空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。靜脈注射+局部用藥組復(fù)蘇時間明顯短于靜脈注射組、局部用藥組及空白對照組，靜脈注射組與局部用藥組明顯短于空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。靜脈注射+局部用藥組術(shù)野評分明顯低于靜脈注射組、局部用藥組及空白對照組，靜脈注射組與局部用藥組明顯低于空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表3 4組患者手術(shù)不同時點心率比較（次/min）

表4 4組患者術(shù)中芬太尼使用情況及手術(shù)時間、復(fù)蘇時間、術(shù)野評分比較

2.3 4組患者術(shù)前、術(shù)后6 h的Hb、HCT、PT及APTT水平比較 4組患者術(shù)前、術(shù)后6 h的Hb、HCT、PT、APTT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表5 4組患者術(shù)前、術(shù)后6 h的Hb、HCT、PT及APTT水平比較

2.4 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 靜脈注射組患者術(shù)后24 h出現(xiàn)惡心2例，局部用藥組出現(xiàn)惡心1例、嘔吐1例，靜脈注射+局部用藥組出現(xiàn)惡心1例，空白對照組出現(xiàn)鼻出血1例、惡心2例，4組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

出血是FESS術(shù)中常見的問題，其會導(dǎo)致外科醫(yī)生的術(shù)野縮小，增加對周圍重要組織損壞的風(fēng)險，嚴(yán)重時還會影響手術(shù)順利進(jìn)行[11]。氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，其對降低圍術(shù)期出血量具有重要價值，而且經(jīng)濟(jì)實惠、穩(wěn)定性好、易于儲存[12]。有國外研究表明，氨甲環(huán)酸在鼻腔手術(shù)中應(yīng)用可減少鼻腔手術(shù)失血量，提高術(shù)野質(zhì)量[13]，但目前國內(nèi)相關(guān)研究較少。

氨甲環(huán)酸給藥方式主要有口服給藥、靜脈注射給藥與局部給藥等[14]。Kang等[15]發(fā)現(xiàn)，與安慰劑對比，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少FESS手術(shù)過程中的出血量，提高手術(shù)的整體質(zhì)量。Ghorbani等[4]學(xué)者采用氨甲環(huán)酸靜脈注射的方式，發(fā)現(xiàn)與FESS術(shù)前口服可樂定對術(shù)野清晰度及手術(shù)醫(yī)生滿意度的影響一致。唐淼等[16]研究發(fā)現(xiàn)，口服與局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的止血效果并無差異。但目前靜脈注射+局部用藥聯(lián)合應(yīng)用于FESS是否優(yōu)于其他給藥方式仍未獲得充分證實。本研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸靜脈注射+局部用藥組術(shù)中芬太尼用量少于局部用藥組、靜脈注射組及空白對照組，而且FESS術(shù)野質(zhì)量也明顯優(yōu)于其他3組，與林俊安等[14]在股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果一致，提示全身聯(lián)合局部用藥的效果更好。分析可能為兩者聯(lián)用后不但有助于減少FESS的靜脈出血，還有助于改善手術(shù)局部滲血，充分發(fā)揮了兩種給藥方式的協(xié)同作用，進(jìn)而改善術(shù)野質(zhì)量；同時術(shù)中芬太尼用量減少的原因可能也與術(shù)野質(zhì)量改善有關(guān)，因為清晰的術(shù)野是確保手術(shù)順利進(jìn)行的前提，術(shù)野質(zhì)量越佳越有助于縮短手術(shù)時間，避免了術(shù)中過長時間控制性降壓，芬太尼用量也相對來說更小；而且氨甲環(huán)酸靜脈給藥后消除半衰期約為2 h[17]，因為FESS手術(shù)時間較短，麻醉誘導(dǎo)后給予持續(xù)30 min靜脈緩慢注射，藥效已足夠覆蓋整個手術(shù)操作過程。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸靜脈注射+局部用藥組的手術(shù)時間及術(shù)后復(fù)蘇時間比其他組更短，可能與術(shù)野更加清晰方便醫(yī)生操作、術(shù)中芬太尼總用量減少等原因有關(guān)。

氨甲環(huán)酸圍術(shù)期的最佳用藥劑量問題，目前臨床中仍然存在較大爭議。一項針對兩種不同劑量的氨甲環(huán)酸對FESS手術(shù)期間出血量和手術(shù)視野影響的研究發(fā)現(xiàn)，接受較大劑量（15 mg/kg）患者的出血量明顯少于較小劑量（5 mg/kg）患者，并且接受較大劑量患者手術(shù)視野較佳[18]。但很多研究推薦采用10 mg/kg的低負(fù)荷劑量，不但能夠確保血液保護(hù)效果，而且不良反應(yīng)更少，不同給藥方式均未出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、術(shù)后惡心、嘔吐及凝血功能異常等問題，安全性最好[19-20]。本研究FESS術(shù)中選擇經(jīng)靜脈單劑量10 mg/kg給藥，而局部途徑選擇固定劑量2 g，不同給藥方式對術(shù)中不同時點平均動脈壓及心率的影響不明顯，而且術(shù)后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)一步證實了用藥劑量及用藥方式的安全性。

另外，考慮到氨甲環(huán)酸的抗纖溶特性，特別是在本研究靜脈和局部聯(lián)合給藥的情況下，選擇客觀指標(biāo)監(jiān)測靜脈血栓栓塞風(fēng)險十分必要。本研究檢測了FESS術(shù)前及術(shù)后 6 h 的 Hb、HCT、PT、APTT 水平。Hb 和HCT水平可用于反映術(shù)中出血量和術(shù)后脫水等情況，PT與APTT可用于反映術(shù)后凝血功能變化，4個指標(biāo)均對評估靜脈血栓栓塞風(fēng)險具有重要意義[21]。林俊安等[14]針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸全身與局部聯(lián)合用藥組術(shù)后Hb及HCT顯著高于單純靜脈注射給藥組。本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)不同給藥方式組患者FESS術(shù)后6 h的Hb、HCT、PT以及APTT水平存在統(tǒng)計學(xué)差異，但也進(jìn)一步證實了聯(lián)合用藥并未增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險。

本研究也存在的一定的局限性。（1）術(shù)野評分為術(shù)后醫(yī)生對術(shù)中出血的整體評價，可能術(shù)中每隔30 min的動態(tài)評估會更加精準(zhǔn)，但這樣一來可能也會影響外科醫(yī)生的手術(shù)操作；（2）隨機分組后樣本量偏少，雖然隨機對照樣本量計算時考慮到了這個問題，但結(jié)果仍需加大樣本量進(jìn)一步證實；（3）未將失血量作為觀察指標(biāo)進(jìn)行比較，因為僅為粗略估計，而且影響因素較多（如鼻竇炎嚴(yán)重程度、手術(shù)持續(xù)時間及使用揮發(fā)性麻醉劑等）。

綜上所述，氨甲環(huán)酸靜脈注射聯(lián)合局部用藥有助于減少FESS術(shù)中芬太尼用量，改善手術(shù)視野，患者術(shù)后恢復(fù)時間短，安全性高。