陸海斌 司馬國(guó)旗 張亞軍 施曉杰

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的手術(shù)，以往常 在局麻下進(jìn)行，且常因患者咽反射敏感、心理緊張等因素，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、并發(fā)癥多。隨著全麻技術(shù)的發(fā)展，臨床越來(lái)越多地在患者全麻下行扁桃體切除術(shù)。改進(jìn)扁桃體切除術(shù)過(guò)程及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量一直是耳鼻喉科醫(yī)師探討的問(wèn)題。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，使用電刀、等離子刀及超聲刀等的熱切除方法以出血少、效率高、解剖清晰等優(yōu)勢(shì)逐漸替代了傳統(tǒng)的剝離術(shù)，其中以等離子刀最受推崇[1]，但等離子刀、超聲刀等器械價(jià)格昂貴，限制了其廣泛推廣。電刀是手術(shù)室常規(guī)配置的器械，價(jià)格低廉，術(shù)中亦能達(dá)到等離子刀的效果，但工作溫度遠(yuǎn)高于等離子刀，患者術(shù)后出血情況及疼痛情況較為明顯[2]。有研究者通過(guò)將電刀頭改良為斜形尖狀以減小手術(shù)接觸面，降低輸出功率，達(dá)到進(jìn)一步減輕術(shù)中組織熱損傷程度的目的，但術(shù)中止血作用較差的缺陷仍未得到改善[3]。如果使用改良電刀過(guò)長(zhǎng)時(shí)間與滲血面接觸又會(huì)增加熱損傷，喪失了其原本的優(yōu)勢(shì)。雙極電凝在止血方面的優(yōu)勢(shì)比較突出，因雙極電凝對(duì)組織凝固變性限于兩極之間，范圍及深度有限，損傷小[4]。本研究在扁桃體切除術(shù)中使用改良電刀聯(lián)合雙極電凝，充分利用兩者優(yōu)勢(shì)，減少術(shù)中組織損傷，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年6月到2021年9月在嘉興市第一醫(yī)院（52例）及海寧市人民醫(yī)院（48例）行扁桃體切除術(shù)的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性扁桃體炎、扁桃體腫大合并睡眠鼾癥、扁桃體良性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合扁桃體切除術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往扁桃體周圍膿腫；單純性扁桃體肥大；造血系統(tǒng)存在相關(guān)疾病及伴有凝血機(jī)制異常；月經(jīng)期及妊娠期婦女；免疫球蛋白缺乏；伴有其他嚴(yán)重疾??；依從性差不能完成門(mén)診隨診復(fù)查者。其中男53例，女47例，年齡18～66（34.19±12.64）歲；慢性扁桃體炎75例，扁桃體腫大合并睡眠鼾癥15例，扁桃體良性腫物10例。50例患者術(shù)中應(yīng)用改良電刀聯(lián)合雙極電凝治療，為觀察組；另50例患者應(yīng)用等離子刀治療，為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、扁桃體腫大程度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：LS2019-064），患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者性別、年齡、扁桃體腫大程度比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者全麻后仰臥位，置入Davis開(kāi)口器暴露扁桃體，使用改良高頻電刀（電凝模式，18 W，電刀頭改良為斜形尖狀），用改良電刀頭切開(kāi)腭舌弓黏膜，暴露扁桃體上極包膜，在包膜與周圍間隙內(nèi)緊貼扁桃體組織切割至扁桃體下極，完整切除扁桃體組織，手術(shù)過(guò)程中有明顯滲血及出血點(diǎn)予以雙極電凝止血。對(duì)照組患者術(shù)中應(yīng)用等離子系統(tǒng)（切割功率6～7檔，凝血功能3～4檔），常規(guī)暴露扁桃體后，鉗夾扁桃體向中線牽拉，用腳踏控制等離子刀頭緊貼扁桃體被膜切割，刀頭方向朝向扁桃體，遇到出血?jiǎng)t腳踩凝血鍵止血至完整切除扁桃體。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間 手術(shù)時(shí)間指從切開(kāi)一側(cè)扁桃體黏膜開(kāi)始至該側(cè)完全止血結(jié)束時(shí)間，將兩側(cè)手術(shù)用時(shí)相加作為手術(shù)時(shí)間。術(shù)中出血量以吸引器吸出的血量加上壓迫止血的棉球數(shù)量估算（小棉球可浸透但不滴血計(jì)2 ml）。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)估患者術(shù)后第 1、2、3、4、5 天的疼痛情況，共計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高，患者的疼痛程度越重。1～2分代表無(wú)疼痛或微疼痛；3～5分代表中度疼痛；6～8分代表重度疼痛，需用止痛藥物解決吞咽時(shí)的疼痛；＞8分代表劇烈疼痛，使用止痛藥亦不能止痛，說(shuō)話、吞咽困難。

1.3.3 術(shù)后偽膜脫落時(shí)間 即術(shù)后偽膜全部脫落的時(shí)間。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 觀察患者術(shù)后出血、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 兩組患者術(shù)后第1、2、3、4、5 天疼痛程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后偽膜脫落時(shí)間比較 觀察組、對(duì)照組術(shù)后偽膜脫落時(shí)間分別為（15.82±0.72）、（16.92±0.97）d，觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生出血各1例（2.00%），無(wú)發(fā)熱。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)，隨著空氣污染、肥胖以及遺傳等多種因素的影響，扁桃體炎、扁桃體腫大合并睡眠鼾癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量。目前對(duì)于此類患者的治療主要采取手術(shù)治療為主。患者手術(shù)過(guò)程中，因扁桃體周圍存在多個(gè)動(dòng)脈分支以及靜脈叢，單純采取鈍性分離極易造成血管撕扯進(jìn)而造成大量出血[5]。且手術(shù)中，由于出血造成的創(chuàng)面層次不清晰，也會(huì)干擾術(shù)者視野，甚至造成病灶部位的切除不完整，嚴(yán)重影響患者的治療效果，引起術(shù)后并發(fā)癥。電刀切除是西方發(fā)達(dá)國(guó)家較為常用的手術(shù)措施之一，同時(shí)也是小兒患者扁桃體切除術(shù)的首選器械[6]，有電凝、電切以及混合模式[7]。使用電刀行扁桃體切除術(shù)因手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者的預(yù)后具有積極的意義。而采用等離子刀切除，在低溫狀態(tài)下治療對(duì)局部組織的損傷較小，但是需要更換刀頭，治療費(fèi)用較為高昂，在基層醫(yī)院開(kāi)展較為困難。

筆者在扁桃體切除術(shù)中聯(lián)合雙極電凝彌補(bǔ)改良電刀止血功能不良的劣勢(shì)。改良電刀對(duì)于扁桃體的解剖位置的識(shí)別更加準(zhǔn)確，術(shù)中損傷較小，手術(shù)效率顯著提升，對(duì)于扁桃體被膜以及咽縮肌之間的毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行顯著封閉，與等離子刀手術(shù)效果類似，可以獲得較好的視野。術(shù)中使用雙極電凝及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行出血點(diǎn)識(shí)別，迅速止血，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的意義。本研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)觀察組患者的偽膜脫落時(shí)間較對(duì)照組縮短。有學(xué)者分析認(rèn)為，患者的電灼熱治療進(jìn)一步加速了局部病灶的組織壞死，對(duì)于術(shù)后局部病灶部位的扁桃體窩形成具有重要意義[8]。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為，改良電刀聯(lián)合雙極電凝行扁桃體切除術(shù)，局部高溫對(duì)于組織周邊的潛在的膿腔具有預(yù)防作用。觀察組患者治療效果以及術(shù)后疼痛程度與對(duì)照組相當(dāng)，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較小，費(fèi)用較低，技術(shù)難度無(wú)增加，有助于在基層醫(yī)院開(kāi)展。

綜上所述，扁桃體切除術(shù)中使用改良電刀聯(lián)合雙極電凝可使手術(shù)視野更加清晰，患者術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與等離子刀手術(shù)相當(dāng)，且術(shù)后偽膜脫落時(shí)間縮短，值得推廣應(yīng)用。