冉小于，陳 堅(jiān)，劉 平

CO與機(jī)體血紅蛋白的結(jié)合能力較強(qiáng)，有研究 報(bào)道顯示[1]，CO與血紅蛋白的結(jié)合能力是氧氣的200倍，其與機(jī)體的血紅蛋白結(jié)合后，不容易解離，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能。在臨床上，CO中毒患者中，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈以及呼吸困難，癥狀較重的患者可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙等，甚至死亡或昏迷[2]。而CO造成患者的缺氧狀態(tài)在臨床上主要表現(xiàn)為腦組織的損傷，隨著患者腦組織的損傷，神經(jīng)元細(xì)胞凋亡率上升，最終引發(fā)患者多種后遺癥的產(chǎn)生[3]。高壓氧可有效地對(duì)機(jī)體的血紅蛋白的結(jié)合形成競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)患者治療效果的提升具有一定的意義，是CO臨床治療指南推薦并廣泛應(yīng)用于臨床的治療手段[4-5]。鹽酸法舒地爾通過對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度變化造成的血管收縮具有明顯的抑制作用，可進(jìn)一步降低血管痙攣，同時(shí)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和損傷，發(fā)揮一定的保護(hù)作用[6-7]。早期應(yīng)用鹽酸法舒地爾能明顯縮短急性重度CO中毒患者意識(shí)清醒時(shí)間，提高治療效果[8]。研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧聯(lián)合鹽酸法舒地爾治療能明顯減輕大鼠CO中毒后腦損傷程度[9]，但尚未開展相關(guān)臨床研究。NO、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）是機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，因此，本研究主要通過對(duì)鹽酸法舒地爾聯(lián)合高壓氧治療急性CO中毒患者外周血NO、SOD及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)變化比較，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采取前瞻性研究，收集2019年10月-2021年1月在達(dá)州市中心醫(yī)院急診科進(jìn)行診斷并治療的CO中毒患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合CO中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②實(shí)驗(yàn)室檢查中，碳氧血紅蛋白（+）；③患者的腦電圖正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心力衰竭、休克以及心律失?；颊?；②心肝腎嚴(yán)重障礙患者；③其他器質(zhì)性病變?cè)斐傻幕杳曰颊摺０凑栈颊叩木驮\編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字表，將其分為2組，各60例。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)論證通過（倫理號(hào)：201909112）。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計(jì)算 依據(jù)因子分析要求，簡(jiǎn)明健康狀況量表SF-36條目數(shù)為8，樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5~10倍，考慮到部分失訪量，故本研究的對(duì)照組和觀察組樣本量均為60例。

1.2.2 研究方法 利用一個(gè)不透光的信封內(nèi)保存隨機(jī)分組方案,按入組順序依次拆開信封,按照信封內(nèi)的分配方案確定患者的分組，然后對(duì)患者實(shí)施雙盲實(shí)驗(yàn)。其中對(duì)照組患者采取常規(guī)治療合并高壓氧治療，給予常規(guī)吸氧，保持呼吸道通暢和防治腦、肺水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝治療，應(yīng)用甘露醇、維生素C、胞二磷膽堿等。同時(shí)，患者的生命指征處于平穩(wěn)狀態(tài)后，采用醫(yī)用空氣加壓氧艙（中國(guó)煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司）進(jìn)行治療，艙內(nèi)壓力設(shè)定為0.2 MPa，在患者進(jìn)行治療前，將高壓氧倉(cāng)內(nèi)的壓力提前10~20 min提升到0.2 MPa，給予患者穩(wěn)定壓力吸氧治療60 min，治療結(jié)束后，減壓20 min。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合采取鹽酸法舒地爾（日本旭化成制藥株式會(huì)社名古屋醫(yī)藥工廠，注冊(cè)證號(hào)H20100282，規(guī)格：2 mL:30 mg，一日3次，每次30 mg）治療。兩組患者均治療2周。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 兩組患者的治療效果比較 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]：患者的臨床癥狀以及體征完全消失，患者的意識(shí)清楚，生活能夠自理，簡(jiǎn)明健康狀況量表SF-36評(píng)分≥85分，則為痊愈，患者的臨床癥狀以及體征基本消失，患者的意識(shí)恢復(fù)，同時(shí)伴有較為輕微的后遺癥，簡(jiǎn)明健康狀況量表SF-36評(píng)分≥75分，但＜85分，則為顯效；患者的臨床癥狀以及體征有所改善，意識(shí)恢復(fù)，伴有運(yùn)動(dòng)以及精神障礙，簡(jiǎn)明健康狀況量表SF-36評(píng)分≥60分，但＜75分，則為好轉(zhuǎn)，患者的臨床癥狀以及體征明顯改變或加重，簡(jiǎn)明健康狀況量表SF-36評(píng)分＜60分，則為無效。

1.2.3.2兩組患者的外周血NO、SOD水平比較 分別對(duì)兩組患者治療前以及治療2周后進(jìn)行靜脈采血，采用化學(xué)發(fā)光法對(duì)患者的外周血NO、SOD水平進(jìn)行比較，試劑盒購(gòu)自中國(guó)上海江萊生物科技有限公司。

1.2.3.3 兩組患者的頭顱MRI掃描結(jié)果比較 采用1.5T磁共振掃描（德國(guó)西門子股份公司）對(duì)患者的頭顱進(jìn)行掃描，分別對(duì)治療前以及治療后的雙側(cè)蒼白球異常、彌漫性腦腫脹以及皮質(zhì)白質(zhì)的云團(tuán)狀改變情況進(jìn)行比較。

1.2.3.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 分別對(duì)兩組患者的肺部感染、認(rèn)知障礙以及發(fā)熱等情況進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用[(n)]%,表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、性別等一般資料之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者（91.67%）的總有效率優(yōu)于對(duì)照組（75.00%），差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者的治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者的外周血NO、SOD水平比較 治療前，兩組患者的外周血NO、SOD水平之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,經(jīng)過治療后，兩組患者的外周血NO、SOD水平均升高，且觀察組患者的外周血NO、SOD水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 兩組患者的外周血NO、SOD水平比較

2.3 兩組患者的頭顱MRI掃描結(jié)果比較 治療前兩組患者的雙側(cè)蒼白球異常、彌漫性腦腫脹以及皮質(zhì)白質(zhì)的云團(tuán)狀改變情況之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者的雙側(cè)蒼白球異常、彌漫性腦腫脹以及皮質(zhì)白質(zhì)的云團(tuán)狀改變情況降低，且觀察組患者的雙側(cè)蒼白球異常、彌漫性腦腫脹以及皮質(zhì)白質(zhì)的云團(tuán)狀改變情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表4。

表4 兩組患者的頭顱MRI掃描結(jié)果比較[n(%)]

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者的并發(fā)癥之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

CO中毒是臨床冬春季較為常見的中毒性疾病。臨床中，CO中毒主要導(dǎo)致患者的血紅蛋白被CO競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，進(jìn)而造成患者的血紅蛋白的攜氧能力下降或喪失，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、呼吸困難以及眩暈等癥狀[12]。在對(duì)CO中毒患者的治療中，通過對(duì)患者的高壓氧治療，可改善患者的腦部缺氧以及新陳代謝能力。在疾病的進(jìn)展過程中，機(jī)體組織的缺氧狀況顯著，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體的氧化過程受阻，氧氣需求量較大的局部組織的細(xì)胞缺水以及鈉離子潴留情況明顯，細(xì)胞內(nèi)的鈣離子水平升高。隨著鈣離子水平的升高，進(jìn)一步對(duì)細(xì)胞內(nèi)的磷脂酶A2水平進(jìn)行激活[13]，隨著磷脂酶A2水平的分解，產(chǎn)生大量的花生四烯酸，隨著局部病灶部位的花生四烯酸水平的升高[14]，局部病灶部位的血栓素、白三烯以及前列腺等物質(zhì)的合成顯著，炎性反應(yīng)情況較為嚴(yán)重，微血管出現(xiàn)痙攣情況，微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高，加劇了局部病灶部位的缺血以及缺氧，形成惡性循環(huán)，對(duì)于患者的預(yù)后具有負(fù)面影響[15]。鹽酸法舒地爾可降低血管痙攣，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上單獨(dú)使用鹽酸法舒地爾可提高CO中毒的治療效果[8]。因此，本研究提出新的思路：鹽酸法舒地爾聯(lián)合高壓氧可用于急性CO中毒患者的治療，已有研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧聯(lián)合鹽酸法舒地爾治療能明顯減輕大鼠CO中毒后腦損傷程度[9]，但尚未開展相關(guān)臨床研究。

本研究中，在對(duì)患者進(jìn)行高壓氧治療過程中，聯(lián)合鹽酸法舒地爾進(jìn)行治療，可以對(duì)局部病灶部位由于鈣離子濃度升高造成的血管收縮產(chǎn)生抑制，但是對(duì)于鈣離子濃度的影響較小，進(jìn)一步控制細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度。隨著細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度的控制，腦血管發(fā)生痙攣的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，腦組織的血流量提升，對(duì)于葡萄糖的利用率提高[16]，同時(shí)對(duì)于患者腦神經(jīng)元的損傷進(jìn)一步降低。通過對(duì)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的分析及對(duì)外周血NO、SOD水平的比較，患者的外周血NO、SOD水平得到改善，提示通過鹽酸法舒地爾治療，患者的抗氧化能力得到明顯的提升。

同時(shí)，通過對(duì)患者的鹽酸法舒地爾的治療，還可以降低腦白質(zhì)的疏松風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，通過頭顱MRI水平的分析，隨著患者的治療效果的好轉(zhuǎn)，患者的腦白質(zhì)以及腦腫脹情況得到恢復(fù)，也在一定程度上驗(yàn)證了鹽酸法舒地爾對(duì)于腦組織的修復(fù)作用[17]。姜文文等[9]通過對(duì)CO患者采取鹽酸法舒地爾進(jìn)行治療，通過對(duì)軸突生長(zhǎng)抑制因子-少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘糖蛋白/Ras同源基因Rho-Rho相關(guān)螺旋卷曲蛋白激酶信號(hào)通路的抑制性作用，進(jìn)一步降低腦組織的損傷，與本研究結(jié)果一致。

本研究還存在一定的局限性。對(duì)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較為簡(jiǎn)單，未進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，存在一定的主觀性，后期需要對(duì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善。由于研究的樣本量有限，聯(lián)合治療在臨床上的應(yīng)用和推廣還需要后期擴(kuò)大樣本數(shù)據(jù)的研究。

綜上所述，急性CO中毒患者采用鹽酸法舒地爾聯(lián)合高壓氧治療，患者的外周血NO、SOD得到顯著改善，MRI腦組織損傷情況改善，治療效果較好，建議臨床推廣。