楊旻星，莊姝潔，韓文娟，張海云，葉 赟

(常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科, 江蘇 常州 213003)

糖尿病患者結(jié)腸癌發(fā)病率是非糖尿病患者的1.72倍[1-2]，結(jié)腸鏡檢是診斷結(jié)腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，其關(guān)鍵在于高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備[4-5]。多種因素導(dǎo)致糖尿病患者腸道清潔度低于非糖尿病患者，需延長腸道準(zhǔn)備時間并嚴(yán)格限制飲食[6]，這又增加糖尿病患者血糖波動及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識[7]建議飲食限制時間不超過鏡檢前24 h，但未針對糖尿病患者提出具體飲食方案。有研究將腸內(nèi)營養(yǎng)素用于糖尿病患者腸道準(zhǔn)備，腸道吸收率高，患者耐受度好，但飲食限制時間超過24 h[8]。本研究旨在探討在飲食限制不超過24 h的前提下，低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素對糖尿病患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、血糖及舒適度的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年9月-2020年10月行結(jié)腸鏡鏡檢的內(nèi)分泌科住院糖尿病患者108例，用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③簽署知情同意書，自愿參與本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或認(rèn)知障礙；②妊娠糖尿病；③合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病；④合并嚴(yán)重胃腸道植物神經(jīng)病變，長期或嚴(yán)重便秘；⑤腸腔占位性病變致腸腔狹窄、梗阻。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按飲食方案完成試驗(yàn)；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不能繼續(xù)；③病情變化，改變治療方案；④其他原因?qū)е挛赐瓿社R檢。本研究觀察組有2例患者因臨時改變鏡檢時間退出，對照組納入55例，觀察組納入53例。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn), 倫理號(2019)科第003號。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2方法

1.2.1飲食方案 (1)兩組腸道準(zhǔn)備飲食限制時間均不超過24 h，均從鏡檢前一天中餐開始進(jìn)食低纖維半流質(zhì)；(2)兩組飲食熱卡均由營養(yǎng)科根據(jù)患者身高、體重計(jì)算出，與患者所需熱卡匹配，兩組攝入熱卡無區(qū)別，患者鏡檢前一天攝入熱卡不會因行腸道準(zhǔn)備而與之前攝入有明顯差異；(3)根據(jù)孫婷等[9]的研究并結(jié)合糖尿病患者飲食要求，對照組低纖維半流質(zhì)選擇雞蛋番茄面，觀察組進(jìn)食低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素(低纖維型全營養(yǎng)配方食品，按比例配置)；(4)兩組進(jìn)餐時間一致，鏡檢前一天晚餐17:30進(jìn)食后均開始禁食直至次日下午腸鏡結(jié)束后恢復(fù)飲食。

1.2.2降糖方案 兩組均為鏡檢當(dāng)天停用口服降糖藥或胰島素直至腸鏡檢查完畢恢復(fù)飲食。

1.2.3口服腸道清潔液 兩組均為鏡檢前一日20:00服用聚乙二醇電解質(zhì)散1 L，1小時內(nèi)服完；鏡檢日結(jié)腸鏡前4～6 h開始服用聚乙二醇電解質(zhì)散2 L，2小時內(nèi)服完。

1.2.4運(yùn)動方案 兩組腸道準(zhǔn)備期間活動系數(shù)均為輕體力活動。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1腸道清潔度 采用渥太華腸道準(zhǔn)備評估量表(Ottawa Bowel Preparation Scale，OBPS)[10]判斷腸道準(zhǔn)備質(zhì)量?？偡?0～14分)=左側(cè)結(jié)腸(乙狀結(jié)腸/直腸)+中段結(jié)腸(橫結(jié)腸、降結(jié)腸)+右側(cè)結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸)+全結(jié)腸內(nèi)液體量評分，每段腸道評分按清潔至最差分5級(0～4分)，全結(jié)腸內(nèi)液體量評分(少量、中量、大量分別是0、1、2分)，總分越低則腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越好。總分<6分提示腸道準(zhǔn)備充分；≥6分為腸道準(zhǔn)備不充分。經(jīng)驗(yàn)證，該量表具有較好的一致性和可靠性，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.89，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.94[11]。內(nèi)鏡醫(yī)生完成每例鏡檢后填寫評分量表。

1.3.2末梢血糖值 使用強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)血糖儀監(jiān)測兩組結(jié)腸鏡前1天17:00、19:00、22:00、鏡檢當(dāng)天03:00、07:00、09:00、11:00、13:00、鏡檢前、鏡檢后返回病房時的血糖值。

1.3.3最大血糖波動幅度(LAGE) LAGE為患者24小時內(nèi)血糖最大值和最小值的差值[12]，通過監(jiān)測結(jié)腸鏡前1天進(jìn)食晚餐后至鏡檢后返回病房的24小時內(nèi)10次血糖值來計(jì)算最大血糖波動幅度。

1.3.4低血糖發(fā)生率 根據(jù)中國2型糖尿病防治指南[13]，血糖≤3.9 mmol/L診斷為低血糖。統(tǒng)計(jì)腸道準(zhǔn)備期間低血糖發(fā)生例數(shù)，低血糖發(fā)生率=組內(nèi)發(fā)生低血糖例數(shù)/組內(nèi)結(jié)腸鏡鏡檢總例數(shù)×100%。

1.3.5舒適度問卷調(diào)查 該問卷為自制問卷，調(diào)查內(nèi)容包括患者對飲食的滿意度、腸道準(zhǔn)備期間排便次數(shù)、是否有肛門疼痛(采用數(shù)字評定量法)、是否有惡心、腹脹、腹痛等消化道不適。

2 結(jié) 果

2.1兩組鏡檢前后不同時間血糖值比較 兩組鏡檢前1天17：00和鏡檢當(dāng)天13：00血糖值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余時間點(diǎn)對照組血糖值均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組鏡檢前后不同時間血糖值比較

2.2兩組腸道清潔度比較 觀察組OBPS評分低于對照組，觀察組腸道清潔度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腸道清潔度比較分)

2.3兩組LAGE比較 觀察組LAGE低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者LAGE比較(P25，P75，mmol/L)

2.4兩組低血糖發(fā)生率比較 觀察組鏡檢前1天17:00發(fā)生1例低血糖，低血糖發(fā)生率2%(1/53)；對照組發(fā)生5例低血糖，低血糖發(fā)生率9%(5/55)；低血糖時間為鏡檢前1天22:00(2例)、鏡檢當(dāng)天03:00(2例)、鏡檢當(dāng)天07:00(1例)，兩組低血糖發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.89，P<0.05)。

2.5兩組舒適度比較 與對照組比較，觀察組排便次數(shù)較少，肛門疼痛較輕，消化道不適發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組舒適度比較

3 討 論

3.1糖尿病患者腸道準(zhǔn)備期間飲食限制時間探討 在現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)思想的影響下，口服腸道清潔液及腸鏡設(shè)備、診療技術(shù)不斷改進(jìn)，這些都有助于提高患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[8]，因此腸道準(zhǔn)備期間合理的飲食是關(guān)鍵。有研究顯示結(jié)腸鏡檢前24小時內(nèi)低纖維素飲食有利于腸道準(zhǔn)備充分[14]。中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識[7]也建議飲食限制不超過24 h，但是否適用于糖尿病患者，相關(guān)報(bào)道較少。本研究不同于其他研究的地方，在于使糖尿病患者飲食限制不超過24 h且腸道準(zhǔn)備充分。

3.2低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素有利于提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量 糖尿病患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量普遍低于非糖尿病患者，這是由于糖尿病增加了細(xì)胞氧化、凋亡，使腸道運(yùn)動神經(jīng)元受損，導(dǎo)致病人胃排空障礙和腸道轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，進(jìn)而影響糖尿病病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[15]。本研究提示低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素組在飲食限制不超過24 h的前提下，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量充分且優(yōu)于對照組，分析可能的原因?yàn)榈屠w維腸內(nèi)營養(yǎng)素較低纖維半流質(zhì)更易于消化，可被胃腸道黏膜充分吸收，形成的糞渣較少，從而能達(dá)到更滿意的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

3.3低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素有利于降低血糖波動幅度，減少低血糖發(fā)生率 有研究顯示，糖尿病患者凌晨2～3點(diǎn)胰島素分泌會增加，易發(fā)生夜間低血糖[16]；早晨5～9點(diǎn)胰高血糖素、腎上腺素、兒茶酚胺、生長激素等激素分泌不平衡，血糖水平會升高，血糖波動幅度大，血糖波動會加劇血管內(nèi)皮損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。在鏡檢前1天17:00尚未進(jìn)食晚餐時，兩組血糖值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而進(jìn)食晚餐后血糖均短暫升高，之后禁食期間血糖整體呈下降趨勢，到結(jié)腸鏡檢查前兩組血糖為腸道準(zhǔn)備期間最低，但鏡檢結(jié)束返回病房時血糖又有所升高，可能與鏡檢時患者處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素、皮質(zhì)醇等升糖激素分泌增加有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然兩組血糖值均在不斷變化，但觀察組腸道準(zhǔn)備期間血糖波動幅度明顯低于對照組，分析觀察組血糖控制優(yōu)于對照組可能的原因?yàn)榈屠w維腸內(nèi)營養(yǎng)素為全營養(yǎng)配方，能量提供由58%碳水化合物、19%蛋白質(zhì)和23%脂肪構(gòu)成，可滿足糖尿病患者對必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、微量水元素和礦物質(zhì)的需要，能量供給比例較為合理，患者更容易耐受。

腸道準(zhǔn)備期間患者空腹時間長，加之糖尿病患者大多肝糖原合成功能下降，易發(fā)生低血糖，而低血糖會增加心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)療費(fèi)用[17-18]。觀察組發(fā)生的1例低血糖為鏡檢前1天17:00，此時患者尚未進(jìn)食低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素，因此低血糖原因與其并無關(guān)聯(lián)，提示可能與中午進(jìn)食低纖維半流質(zhì)有關(guān)。對照組除鏡檢當(dāng)天13:00外，其余時間點(diǎn)血糖值均低于觀察組，對照組在鏡檢前一天22:00、鏡檢當(dāng)天03:00和07:00共發(fā)生了5例低血糖，低血糖發(fā)生率高于觀察組，分析可能原因?yàn)閷φ战M攝入的低纖維半流質(zhì)碳水化合物比例偏高，誘發(fā)患者體內(nèi)胰島素快速大量分泌，使患者進(jìn)餐后血糖快速下降；而低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素含一定比例的蛋白質(zhì)和脂肪，蛋白質(zhì)、脂肪排空速度較碳水化合物慢，血糖下降速度相對減慢，因此宜選用能量供給比例更合理的低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素以減少腸道準(zhǔn)備期間低血糖的發(fā)生。本研究結(jié)果還提示臨床工作中需嚴(yán)密監(jiān)測腸道準(zhǔn)備期間糖尿病患者血糖變化，尤需密切關(guān)注睡前、凌晨3點(diǎn)及早晨7點(diǎn)時的血糖值，警惕低血糖的發(fā)生。

3.4低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素有助于提高糖尿病患者腸道準(zhǔn)備期間的舒適度 有研究顯示，腸鏡準(zhǔn)備期間由于大量服用腸道清潔液加之排便次數(shù)多，患者的體驗(yàn)感不佳，從而影響患者滿意度[19]。本研究觀察組腸道準(zhǔn)備期間排便次數(shù)低于對照組，肛門疼痛度較對照組輕，因此患者總體滿意度更高, 可能因?yàn)榈屠w維腸內(nèi)營養(yǎng)素對腸道刺激度更低，患者舒適度更高。腸道準(zhǔn)備期間兩組惡心、腹脹、腹痛等消化道不適的發(fā)生率并無差異，考慮可能是飲食由營養(yǎng)科嚴(yán)格控制攝入量，且限制不超過24 h有關(guān)。

綜上所述，低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素能在飲食限制不超過24 h的前提下滿足糖尿病患者腸道清潔要求，穩(wěn)定糖尿病患者體內(nèi)環(huán)境，提高患者腸道準(zhǔn)備耐受性，減少腸道準(zhǔn)備期間的血糖波動幅度，降低低血糖發(fā)生率，患者舒適度更高。因此，低纖維腸內(nèi)營養(yǎng)素可替代傳統(tǒng)的低纖維飲食，適用于糖尿病患者結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備，具有一定的臨床應(yīng)用價值。