何 萍，房銳穎，黃莉莉，鄭秀秀，陶云珍

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 檢驗科，江蘇 蘇州 215003)

中耳炎是兒童常見疾病，中耳黏膜發(fā)生急性感染，病變主要在鼓室，如果治療不及時可能造成鼓膜穿孔，聽力下降，甚至遷延不愈轉(zhuǎn)化為慢性化膿性中耳炎，給患兒及家長帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兒童中耳炎病因比較復(fù)雜，主要包括微生物感染、免疫、遺傳和環(huán)境等因素，且上述因素相互作用[1]。目前細(xì)菌感染仍然是中耳炎的主要病因之一。早期明確兒童中耳炎感染的病原菌，合理和規(guī)范使用抗生素，可縮短中耳滲液持續(xù)時間，減輕患兒癥狀，降低患兒中耳炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本文通過分析蘇州地區(qū)兒童中耳炎感染流行病學(xué)特征和病原菌的分布及其耐藥率的變化情況，旨在為臨床中耳炎的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2012年1月-2020年12月連續(xù)9年因中耳炎在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻喉科就診的患兒1 312例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)作的中耳積液并伴有耳部感染的癥狀和體征，伴有上呼吸道感染和聽力下降等癥狀；②1例患兒取1份標(biāo)本；③所有患兒及家長均知情并簽署知情同意書。

1.2方法 對所有患兒的臨床資料包括年齡、診斷、病原學(xué)、耐藥情況等進(jìn)行回顧性分析。并對所有患兒的中耳耳膿分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)患兒年齡分為5組：≤6個月、>6個月至1歲、 >1歲至3歲、>3歲至5歲、>5歲。根據(jù)季節(jié)不同分為4組：春季(3-5月)、夏季(6-8月)、秋季(9-11月)、冬季(12月-次年2月)。根據(jù)患兒收治時間分為3組：2012-2014年、2015-2017年、2018-2020年。

1.2.1標(biāo)本采集 由臨床醫(yī)師用75%乙醇消毒皮膚再用無菌棉簽在患兒中耳處采集耳膿分泌物放入無菌試管中送檢。采集耳膿分泌物后及時接種于血平板和巧克力平板，標(biāo)本采集到接種控制在半小時內(nèi)。

1.2.2主要試劑和儀器 采用全自動細(xì)菌鑒定儀VITEK32(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗，并結(jié)合K-B藥敏試驗法(英國Oxoid公司和杭州天和微生物試劑有限公司)根據(jù)逐年更新臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀。肺炎鏈球菌藥敏試驗使用ATB板條(法國生物梅里埃公司)。肺炎鏈球菌對頭孢噻肟的最低抑菌濃度標(biāo)準(zhǔn)：敏感≤1 mg/L，耐藥≥4 mg/L；肺炎鏈球菌對青霉素的最低抑菌濃度標(biāo)準(zhǔn)：敏感≤2 mg/L，耐藥≥8 mg/L。抗生素紙片均用大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853質(zhì)控合格。

1.2.3耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylocous aureus, MRSA)檢測 使用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法即挑取單個待檢菌落，調(diào)菌液濃度至1.5×108CFU/ml均勻涂布于添加4% NaCl的M-H平板上，在M-H平板上貼頭孢西丁(30 μg)紙片，35℃孵育16～18小時。頭孢西丁抑菌圈直徑≥22 mm為敏感，≤21 mm為MRSA，根據(jù)CLSI最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同年份病原菌檢出及常見病原菌檢出情況 共入選患兒1 312例，男921例，女391例。收集中耳耳膿分泌物1 312份，共分離出病原菌970例，總陽性率為73.9%。各時間段病原菌檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2012-2014年、2015-2017年、2018-2020年病原菌陽性率分別為72.8%、86.6%和64.0%，見表1。常見的病原菌為肺炎鏈球菌(41.6%)，金黃色葡萄球菌(35.5%)和流感嗜血桿菌(6.6%)。2012-2014年肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌陽性率分別為31.7%，23.1%和4.4%；2015-2017年肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌陽性率分別為32.7%，30.4%和4.5%；2018-2020年肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌陽性率分別為28.5%，24.7%和5.5%。2015-2017年金黃色葡萄球菌陽性率高于2012-2014年及2018-2020年金黃色葡萄球菌陽性率(均P<0.05)；不同年份肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.2MRSA感染情況 2012-2014年、2015-2017年和2018-2020年耳膿分泌物MRSA陽性率分別為30.8%、27.2%和46.2%。2018-2020年MRSA檢出率高于2015-2017年及2012-2014年(均P<0.05)，見表3。

2.3各年齡段耳膿分泌物主要病原菌檢出情況 肺炎鏈球菌在不同年齡段檢出率不同，>5歲檢出率最低(均P<0.05)。金黃色葡萄球菌在不同年齡段檢出率不同，>5歲及≤6個月檢出率較高(均P<0.05)。流感嗜血桿菌在各年齡段檢出率不同，>5歲年齡段檢出率最高(均P<0.05)。見表4。

表4 各年齡組耳膿分泌物主要病原菌檢出情況比較[例(%)]

2.4各季節(jié)耳膿分泌物主要病原菌分布情況 肺炎鏈球菌在各季節(jié)的檢出率不同，以夏季檢出率最低為19.3%；金黃色葡萄球菌在各季節(jié)的檢出率不同，以春、夏季檢出率較高，分別為39.6%、45.5%；流感嗜血桿菌在各季節(jié)的檢出率不同，春季檢出率最高為11.9%，秋季檢出率最低。見表5。

表5 不同季節(jié)主要病原菌分布情況比較[例(%)]

2.52012-2020年肺炎鏈球菌耐藥率變遷情況 肺炎鏈球菌未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和左氧氟沙星的耐藥株；對紅霉素、復(fù)方新諾明高度耐藥，耐藥率在93.5%以上；2012-2020年青霉素耐藥率在各時間段差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2012-2014年、2015-2017年和2018-2020年耐藥率分別為51.4%、29.5%和25.3%；2012-2020年對喹奴普汀耐藥率呈上升趨勢(P<0.05)，2012-2014年、2015-20170年和2018-2020年耐藥率分別60.7%、77.4%和86.7%，見表6。

表6 2012-2020年肺炎鏈球菌耐藥率變遷情況[例(%)]

2.62012-2020年金黃色葡萄球菌耐藥率變遷情況 金黃色葡萄球菌對萬古霉素和利福平高度敏感，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素的耐藥株；各時間段對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星耐藥率不同(均P<0.05)，以2015-2017的耐藥率最高；而對苯唑西林和頭孢西丁的耐藥率呈現(xiàn)上升趨勢(均P<0.05)，見表7。

表7 2012-2020年金黃色葡萄球菌耐藥率變遷情況[例(%)]

3 討 論

在兒童急性中耳炎病原菌中, 最常見的是肺炎鏈球菌(32.2%)和金黃色葡萄球菌(29.4%)，其次是流感嗜血桿菌(13.3%)[1]。李雅清等[2]對大同市757例兒童急性化膿性中耳炎病原菌分布特征及耐藥性的研究發(fā)現(xiàn)，兒童急性化膿性中耳炎主要致病菌是革蘭陽性球菌，其中又以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌最多。本研究發(fā)現(xiàn)主要致病菌是肺炎鏈球菌(41.6%)，金黃色葡萄球菌(35.5%)和流感嗜血桿菌(6.6%)，與以上研究結(jié)果類似。2016年全國10家兒童醫(yī)院(地區(qū)覆蓋我國西南、西北、華中、華南、華東；年齡1～14歲；標(biāo)本為呼吸道、血液、腦脊液、尿液、腸道、膿液、滲出液及各類插管，主要來源于呼吸道)監(jiān)測數(shù)據(jù)提示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是我國兒童臨床優(yōu)勢分離株，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌所占比例明顯高于以成人[3-4]。中耳黏膜作為上呼吸道的延續(xù)，具有真性呼吸道的全部特征，上呼吸道感染必然會增加中耳炎的發(fā)生[5]。預(yù)防和治療呼吸道感染是降低中耳炎發(fā)病和減輕中耳炎癥狀的重要措施。

有研究發(fā)現(xiàn)，3歲前兒童中耳炎的發(fā)病率高達(dá)80%[6-7]，2歲前兒童約61%～75%至少患有一次中耳炎[8-9]。而對于引起兒童中耳炎的主要病原菌在不同年齡段有不同的優(yōu)勢菌分布特點。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌>5歲檢出率最低(均P<0.05)，金黃色葡萄球菌>5歲及≤6個月檢出率較高(均P<0.05)，流感嗜血桿菌在>5歲年齡段檢出率最高(均P<0.05)。60%以上學(xué)齡前兒童鼻咽部寄居肺炎鏈球菌，兒童的咽鼓管短而平，病原體可由鼻咽部經(jīng)咽鼓管途徑感染中耳[10]。針對中耳炎感染患兒早期的經(jīng)驗性抗生素選擇，需要覆蓋肺炎鏈球菌的廣譜抗生素，在一定程度上可縮短病程、提高治愈率。

引起兒童中耳炎的主要病原菌除了年齡特點外，還具有顯著的季節(jié)性。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌夏季檢出率最低；金黃色葡萄球菌以春、夏季檢出率較高；流感嗜血桿菌春季檢出率最高，秋季檢出率最低。王新蘭等[11]報道，兒童急性中耳炎夏季發(fā)病人數(shù)顯著少于其他季節(jié)，秋冬季節(jié)是發(fā)病高峰期。肺炎鏈球菌為兒童中耳炎主要檢出病原菌，也與中耳炎的季節(jié)分布規(guī)律符合，夏季檢出率最低，秋冬季檢出率較高，考慮與冬季呼吸道疾病高發(fā)相關(guān)[12]。有研究報道，兒童流感嗜血桿菌以呼吸道感染為主，多見于冬春季[13]。本研究中，兒童中耳炎流感嗜血桿菌春季檢出率最高可能與冬、春季節(jié)呼吸道流感嗜血桿菌感染檢出率高有關(guān)。

近10余年，我國兒童肺炎鏈球菌分離株對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率幾近100%，且均為高水平耐藥[14]。本研究結(jié)果提示，肺炎鏈球菌對紅霉素高度耐藥，2012年以后每年耐藥率均大于97%，可能與紅霉素的濫用相關(guān)。郭瑩等[15]分析了2013-2017年518例非侵襲性肺炎鏈球菌菌株的抗生素耐藥性，發(fā)現(xiàn)非侵襲性肺炎鏈球菌對頭孢硫脒、氯霉素敏感性較高，對紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺的耐藥率較高。本研究結(jié)果顯示，兒童中耳炎分離出的肺炎鏈球菌菌株對青霉素和阿莫西林的耐藥率有逐漸降低趨勢，從中度耐藥(51.4%，63.6%)變?yōu)槊舾?25.3%，50.7%)，推薦臨床將其作為常規(guī)經(jīng)驗用藥。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌對萬古霉素和氧氟沙星的耐藥率均為0，可能與這兩種藥作為非常規(guī)用藥，對肝腎功能有一定影響，且影響兒童關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育的限制性有關(guān)。

金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致各種形式感染的常見病原體, 隨著社區(qū)獲得性MRSA 的增多, 金黃色葡萄球菌的耐藥率普遍提高。CHINET歷年監(jiān)測結(jié)果顯示，MRSA檢出率從2005年的69%持續(xù)下降至2016年的38.4%[16-17]。歐洲和美國的耐藥監(jiān)測報告中MRSA檢出率均有不同程度的下降[18]。本研究結(jié)果顯示，2012-2017年的MRSA檢出率從30.8%降至27.2%，符合CHINET監(jiān)測結(jié)果?？赡芘c醫(yī)院預(yù)防、控制感染措施加強(qiáng)，加快臨床診斷流程和有效隔離相關(guān)。中國兒童細(xì)菌耐藥檢測組2019年檢測數(shù)據(jù)表明，MRSA的平均檢出率為35%[19]，低于本研究檢出率(46.2%)。本研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌對環(huán)丙沙星、氧氟沙星和萬古霉素高度敏感，與非侵襲性肺炎鏈球菌相似；而其對青霉素的耐藥較高，不推薦臨床應(yīng)用；其對頭孢西丁和苯唑西林的耐藥率也在逐年上升，但仍處于中度敏感，雖然可臨床應(yīng)用，但需密切關(guān)注其耐藥情況的變化。

綜上，2012-2020年蘇州地區(qū)兒童中耳炎感染的病原菌主要是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌；MRSA的檢出率有所升高；金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌的對部分常用藥耐藥率升高，值得關(guān)注。