祝 瑩，舒倩倩，陳復(fù)輝

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 呼吸科，黑龍江 哈爾濱 150001)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，病死率較高，尤其是重癥患者[1]。由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的CAP常具有不良預(yù)后。既往認(rèn)為鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起院內(nèi)感染，常見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)病房，但近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌感染逐漸在社區(qū)被發(fā)現(xiàn)，尤其是在CAP患者中[2-4]。此外，鮑曼不動(dòng)桿菌具有多種耐藥機(jī)制，耐藥率較高，尤其是對(duì)碳青霉烯類耐藥，這為治療帶來(lái)難度。鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)成為世界衛(wèi)生組織發(fā)布的迫切需要新抗生素的首批“優(yōu)先病原體”[5]。鮑曼不動(dòng)桿菌引起的CAP發(fā)病率增加，目前尚沒(méi)有研究全面描述由鮑曼不動(dòng)桿菌引起CAP的臨床特征。本研究通過(guò)描述我院呼吸內(nèi)科病房?jī)?nèi)社區(qū)獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎臨床特征，旨在增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)社區(qū)獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的了解。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2020年1月-2021年6月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科符合CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)且病原體診斷為鮑曼不動(dòng)桿菌的患者44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合2016年CAP診斷指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③病原體診斷為鮑曼不動(dòng)桿菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間<7天；②沒(méi)有病原體數(shù)據(jù)；③臨床資料不完全；④醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.2方法 對(duì)入選對(duì)象進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，并回顧性分析其臨床資料及轉(zhuǎn)歸。臨床資料包括一般資料、臨床癥狀、病情嚴(yán)重程度評(píng)估、影像學(xué)資料、病原體耐藥性。采用PSI評(píng)分對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)歸包括好轉(zhuǎn)(癥狀好轉(zhuǎn)、臨床穩(wěn)定出院)，未愈(癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，自動(dòng)要求出院)，死亡(臨床死亡)。

由醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室針對(duì)包括痰、胸水、支氣管肺泡灌洗液在內(nèi)的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。采用法國(guó)梅里埃ViteK2 XL全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)完成，補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)指南判斷藥敏結(jié)果(耐藥、敏感、中介)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC259、糞腸球菌 ATCC29212和銅綠假單胞菌 ATCC27853。多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥的診斷符合標(biāo)準(zhǔn)[7]，耐碳青霉烯菌株指對(duì)碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)一種或多種耐藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25, P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 入選社區(qū)獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者44例，男26例，女18例；中位年齡67.5(56.5，79.0)歲，<65歲16例(36.4%)，≥65歲28例(63.6%)；合并心臟疾病、呼吸疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病占比超過(guò)40%；入院前有抗生素使用史占比超過(guò)40%；重癥肺炎16例(36.4%)、非重癥肺炎28例(63.6%)，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

2.2臨床特征

2.2.1臨床癥狀 主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，咳嗽(81.8%)、咳痰(75.0%)、呼吸困難(77.3%)、發(fā)熱(40.9%)較常見(jiàn)，發(fā)熱常見(jiàn)于重癥患者(χ2=8.062,P<0.05)，咳嗽在非重癥患者中常見(jiàn)(χ2=17.111,P<0.05)，部分患者可有消化系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)受累癥狀，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀比較[例(%)]

2.2.2影像學(xué)表現(xiàn) 肺部CT顯示多種影像學(xué)表現(xiàn)，以多形態(tài)改變及雙肺受累常見(jiàn)。最常見(jiàn)征象包括炎性滲出(75.0%)、間質(zhì)改變(45.5%)，超過(guò)50%病例合并胸腔積液；其中實(shí)變易見(jiàn)于重癥肺炎患者(χ2=5.634,P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組影像學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)]

2.2.3PSI評(píng)分及轉(zhuǎn)歸 65.9%的患者PSI評(píng)分≥4分，兩組PSI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；總病死率為2.3%，與重癥肺炎組相比，非重癥肺炎組好轉(zhuǎn)占比更高(χ2=4.122,P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組PSI評(píng)分及轉(zhuǎn)歸比較[例(%)]

2.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

2.3.1細(xì)菌鑒定 本研究共納入病菌株標(biāo)本44株，來(lái)自于痰41株、支氣管肺泡灌洗液2株、胸水1株。多重耐藥與泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌分別占31.8%、15.9%，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌占54.5%，見(jiàn)表5。

表5 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥分布

2.3.2藥敏試驗(yàn) 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南的耐藥率大于50%；對(duì)復(fù)方新諾明、替加環(huán)素、多黏菌素敏感率較高，均大于70%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素中介率高達(dá)31.8%，見(jiàn)表6。

表6 抗菌藥物敏感性

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于革蘭陰性需氧菌，是肺部感染常見(jiàn)的革蘭陰性菌，且常具有較嚴(yán)重的耐藥性[8]，肺炎根據(jù)獲得環(huán)境分為CAP及醫(yī)院獲得性肺炎，兩種肺炎的病原體、預(yù)后常不同[9]。呼吸科常見(jiàn)肺炎患者仍以CAP為主，社區(qū)獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌所致肺炎的特征尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌性肺炎患者主要癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱，與Davis等[10]研究一致。Meumann等[11]研究證明，社區(qū)獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌性肺炎患者通常需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房，且病死率高，在其發(fā)病機(jī)制中，宿主風(fēng)險(xiǎn)因素(包括慢性肺部疾病、酒精攝入過(guò)度)比細(xì)菌毒力基因的變異更為重要。本研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者占36.4%，病死率較低，可能與本研究納入病例數(shù)較少，且沒(méi)有嚴(yán)格定義酒精攝入過(guò)度有關(guān)。本研究唯一的死亡患者來(lái)自非重癥肺炎，分析可能與該患者高齡、基礎(chǔ)疾病多(腦梗死、冠心病及糖尿病)、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較高的是β內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦)和喹諾酮類(環(huán)丙沙星)，其中對(duì)碳青霉烯類耐藥率為54.5%，與2019年全國(guó)平均水平基本一致[12]。鮑曼不動(dòng)桿菌擁有4類β-內(nèi)酰胺酶使其對(duì)青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類耐藥，外排泵的基因表達(dá)賦予其對(duì)替加環(huán)素、碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素的耐藥性，氨基糖苷類修飾酶、膜通透性缺陷、靶位點(diǎn)修飾都可影響其對(duì)抗生素的耐藥性[13]。這些耐藥機(jī)制常使鮑曼不動(dòng)桿菌很快對(duì)抗生素?fù)碛心退幮?，其中碳青霉烯類藥物是治療鮑曼不動(dòng)桿菌的有效抗生素。中國(guó)監(jiān)測(cè)研究顯示，2010-2018年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的敏感性低于40%，在耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的治療中，體外藥敏試驗(yàn)表明抗菌藥物的選擇較少[14]。正確的初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療與低病死率相關(guān)，極大增加了治療難度。在我國(guó)CAP診治指南中，針對(duì)不動(dòng)桿菌屬推薦首選單用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺抑制劑、碳青霉烯類或喹諾酮類和氨基糖苷類聯(lián)用，多黏菌素、替加環(huán)素及其他聯(lián)合用藥為次選方案[6]。本研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素敏感性較高，在初始治療失敗或者存在耐藥時(shí)，這些抗生素是不錯(cuò)的替代。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)了多重耐藥及泛耐藥菌株，這將進(jìn)一步增加抗生素選擇難度，對(duì)這類菌株可考慮聯(lián)合療法。目前對(duì)多黏菌素研究較多，盡管多黏菌素單藥治療和聯(lián)合治療在臨床治愈率方面無(wú)明顯差異，但與多黏菌素單藥治療相比，多黏菌素與利福平、舒巴坦或其他抗生素(如碳青霉烯類)聯(lián)合使用可顯著提高微生物治愈率。此外，與接受舒巴坦和其他抗生素聯(lián)合治療的患者相比，接受多黏菌素和其他抗生素聯(lián)合治療患者的全因病死率顯著降低[15]。這提示多黏菌素與舒巴坦或其他抗生素的組合方案可能是多重耐藥菌感染的最佳治療選擇，但多黏菌素的腎毒性仍困擾著臨床醫(yī)師。Liu等[16]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)無(wú)法獲得多黏菌素或患者不能耐受多黏菌素的不良反應(yīng)時(shí)，大劑量舒巴坦聯(lián)合其他抗菌劑可能是治療多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的潛在選擇之一。為應(yīng)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的急劇增加，已經(jīng)出現(xiàn)新療法，如新型抗生素(頭孢地洛爾、伊拉瓦環(huán)素)、噬菌體療法、納米銀顆粒等[17-20]。需要注意的是，部分研究仍處于體外試驗(yàn)，僅有少量臨床研究，真正用于臨床還需進(jìn)一步研究。

本研究尚存在不足：①樣本量小，只收集了44例患者信息。②關(guān)于預(yù)后，我們主要根據(jù)病歷資料來(lái)判斷患者預(yù)后，未對(duì)患者進(jìn)行后期隨訪，可能會(huì)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生影響。總之, 由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的CAP以老年人為主，常伴有心腦肺部疾病，重癥患者較多，但病死率低，病原體具有不同程度耐藥，需臨床醫(yī)師關(guān)注。