宋紅霞

（山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030006）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是指由冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的心臟病。由于心肌供血不足而引發(fā)的胸痛屬于一種心絞痛，也是CHD的典型癥狀之一。目前，西醫(yī)對(duì)于CHD的治療以藥物保守治療為主，舌下含服硝酸酯類藥物、β受體拮抗劑、環(huán)氧化酶抑制劑等均是控制CHD病情的有效藥物，能夠在一定程度上緩解心絞痛癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，需長期用藥，單純西醫(yī)治療效果不夠理想[1]。中醫(yī)認(rèn)為，氣虛血瘀是CHD的主要病機(jī)之一，治療宜以益氣活血、化瘀通絡(luò)為主[2]。補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效。近年來，中西醫(yī)結(jié)合方法治療CHD在臨床上得到了較大的認(rèn)可，如補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿托伐他汀治療冠心病心絞痛[3]。本研究探討補(bǔ)陽還五湯輔助治療CHD的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年2月山西省針灸醫(yī)院收治的CHD患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組男21例，女13例；年齡40～76歲，平均（56.93±8.77）歲；病程1～11年，平均（6.95±1.06）年；心絞痛加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí):Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)4例。觀察組男20例，女14例；年齡40～76歲，平均（57.12±8.85）歲；病程1～11年，平均（6.95±1.08）年；心絞痛CCS分級(jí):Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)3例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[ZJYY（倫理）2020-017]，并給予對(duì)照組患者補(bǔ)償治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年）》中CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，冠狀動(dòng)脈造影提示血管狹窄超過50%。參考《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》中CHD氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。癥見胸痛，胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡40～76歲，病程＞1年；患者用藥依從性良好，積極配合治療；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病情尚未穩(wěn)定者；合并心肌梗死、心律失常、心臟瓣膜病等其他心血管疾病者；合并肝、腎等器官功能衰竭，造血系統(tǒng)疾病，感染性疾病者；腫瘤患者；對(duì)本研究藥物過敏或用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)西醫(yī)治療。心絞痛急性發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油片（哈藥集團(tuán)制藥六廠，國藥準(zhǔn)字H23021574，0.5 mg/片），每次0.5 mg；口服單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940039，20 mg/片），每次20 mg，每日2次；口服β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32025391，25 mg/片），每次25 mg，每日2次；口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg/片），每次100 mg，每日1次；口服阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，10 mg/片），每次20 mg，每日2次。連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用補(bǔ)陽還五湯治療。方藥組成:桃仁、紅花、川芎各6 g，當(dāng)歸尾、赤芍各10 g，黃芪120 g。水煎，每劑200 mL，早晚各服用100 mL。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①心絞痛改善情況。觀察兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)（記錄每周的心絞痛發(fā)作次數(shù)）、硝酸酯類藥物用量（記錄每日硝酸甘油的用量）、發(fā)作持續(xù)時(shí)間（記錄每次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間）。②血液流變學(xué)指標(biāo)水平。分別于治療前后采用血液流變檢測儀檢測兩組患者血清中全血黏度高切、全血黏度低切、血小板聚集率水平。③血清炎癥細(xì)胞因子水平。分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）、載脂蛋白B/載脂蛋白A1（ApoB/Apo A1）、血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。④臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心絞痛癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分降低＞90%；有效:心絞痛發(fā)作、持續(xù)時(shí)間明顯減少，心電圖基本恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分降低50%～90%；無效:心絞痛發(fā)作、持續(xù)時(shí)間較治療前無改善甚至加重，心電圖顯示異常，中醫(yī)證候積分降低＜50%[6]。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）臨床療效比較 觀察組總有效率為94.12%（32/34），高于對(duì)照組的76.47%（26/34），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者臨床療效比較[例（%）]

（2）中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 34 15.38±3.19 3.81±0.66△▲對(duì)照組 34 15.59±3.20 8.70±1.55△

（3）心絞痛改善情況比較 治療前，兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、硝酸酯類藥物用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)少于治療前（P＜0.05），發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于治療前（P＜0.05），硝酸酯類藥物用量低于治療前（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者治療前后心絞痛改善情況比較（±s）

表3 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者治療前后心絞痛改善情況比較（±s）

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/周）發(fā)作持續(xù)時(shí)間（min/次）硝酸酯類藥物用量（mg/d）觀察組 34 治療前 9.00±2.75 7.78±3.00 9.58±3.15治療后 2.20±0.85△▲ 2.35±0.39△▲ 1.45±0.70△▲對(duì)照組 34 治療前 8.95±2.86 7.84±2.98 9.54±3.19治療后 3.78±1.25△ 3.98±0.54△ 2.88±0.86△

（4）血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者全血黏度高切、全血黏度低切、血小板聚集率水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者全血黏度高切、全血黏度低切、血小板聚集率水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間全血黏度高切（mPa·s）全血黏度低切（mPa·s）血小板聚集率（%）觀察組 34 治療前 5.25±0.56 11.24±1.65 47.35±9.37治療后 4.29±0.30△▲ 9.49±1.06△▲ 32.64±6.26△▲對(duì)照組 34 治療前 5.35±0.55 11.38±1.85 48.08±10.20治療后 4.95±0.44△ 10.35±1.16△ 39.97±7.64△

（5）血清炎癥細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組患者cGMP、ApoB/Apo A1、NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者cGMP水平高于治療前，ApoB/Apo A1、NT-proBNP水平均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

表5 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

注:1.c GMP，環(huán)磷酸鳥苷；ApoB/Apo A1，載脂蛋白B/載脂蛋白A1；NT-proBNP，血漿N末端腦鈉肽前體。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 cGMP水平（pmol/mL）ApoB/ApoA1 NT-proBNP水平（μmol/L）觀察組 34 治療前 4.70±1.79 0.83±0.16 1 324.68±285.29治療后 8.65±2.05△▲ 0.56±0.10△▲ 390.18±62.17△▲對(duì)照組 34 治療前 4.73±1.75 0.82±0.18 1 376.27±290.18治療后 6.86±1.90△ 0.66±0.12△ 485.29±92.52△

4 討論

CHD是臨床上常見的缺血性心臟病，是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，心肌缺血、缺氧，進(jìn)而發(fā)生胸痛等心絞痛癥狀的疾病。近年來，隨著CHD危險(xiǎn)因素的增加，CHD發(fā)病率明顯上升，且逐漸年輕化，嚴(yán)重危害患者的生命健康[7]。CHD的治療目標(biāo)以改善循環(huán)、預(yù)防心肌缺血、緩解臨床癥狀為主。西醫(yī)治療CHD以藥物保守治療為主，如硝酸酯類藥物是緩解和預(yù)防心絞痛的主要藥物，可松弛血管平滑肌、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減輕心臟負(fù)荷；阿司匹林抗血小板聚集；美托洛爾可降低心肌耗氧量；阿托伐他汀降血脂與膽固醇[8]。西藥對(duì)癥治療有一定優(yōu)勢，但存在停藥后易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)較大等缺點(diǎn)。CHD屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇，寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)是該病的主要病因，本虛標(biāo)實(shí)是該病的主要病機(jī)，本虛多為氣虛，標(biāo)實(shí)多為血瘀。心主血脈，氣滯血瘀則心脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，心失所養(yǎng)，不榮則痛，氣虛血瘀可貫穿CHD始終。補(bǔ)陽還五湯為理血?jiǎng)街幸渣S芪為君藥，補(bǔ)氣行血，祛瘀通絡(luò)；當(dāng)歸尾為臣藥，活血祛瘀；佐以紅花、赤芍活血通經(jīng)，清熱涼血，散瘀止痛；川芎活血行氣。本方以大量補(bǔ)氣藥配伍少量活血藥，氣旺血行，具有活血而不傷正的優(yōu)勢，諸藥共奏益氣活血、化瘀通脈之效。研究表明，補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療冠心病有良效[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示補(bǔ)陽還五湯輔助治療CHD的效果顯著。硝酸酯類藥物是緩解和預(yù)防心絞痛的主要藥物，但短期內(nèi)多次服用易出現(xiàn)耐藥性，因此降低CHD患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)少于治療前（P＜0.05），硝酸酯類藥物用量低于治療前（P＜0.05），發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于治療前（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示補(bǔ)陽還五湯輔助治療CHD，能夠有效緩解患者的心絞痛癥狀，降低心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸酯類藥物用量，縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)陽還五湯中的紅花、黃芪中活性成分槲皮素、木犀草素、山柰酚等可能通過影響Toll樣受體、T細(xì)胞受體、核因子-κB（NF-κB）信號(hào)通路發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[10-11]。

CHD患者由于冠狀動(dòng)脈長期灌注不足，導(dǎo)致紅細(xì)胞異常聚集，增加紅細(xì)胞與血管壁碰撞摩擦的風(fēng)險(xiǎn)，引起局部微循環(huán)灌注障礙，血液流變學(xué)指標(biāo)常存在異常表現(xiàn)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者全血黏度高切、全血黏度低切、血小板聚集率水平均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示補(bǔ)陽還五湯輔助治療能夠改善CHD患者的血液流變學(xué)指標(biāo)水平。分析原因:補(bǔ)陽還五湯具有活血化瘀的功效，可改善血液高凝狀態(tài)[13]，聯(lián)合阿司匹林起到抗血小板聚集的作用，防止冠狀動(dòng)脈阻塞，從而起到改善血液流變學(xué)的作用。

cGMP具有乙酰膽堿的作用，能夠抑制心肌收縮，降低心率[14]。ApoB、Apo A1為血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)，ApoB/Apo A1能夠反映動(dòng)脈硬化的程度，比值越小表明脂肪代謝越好，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越低[15]。NT-proBNP是心肌細(xì)胞受壓后分泌的一種蛋白，當(dāng)心室擴(kuò)張、壓力增加時(shí)入血，能夠反映CHD患者的心功能衰退程度[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者cGMP水平高于治療前（P＜0.05），ApoB/Apo A1、NT-proBNP水平均低于治療前（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示補(bǔ)陽還五湯輔助治療能夠調(diào)節(jié)CHD患者的血清cGMP、ApoB/Apo A1、NT-proBNP因子水平?？赡茉?補(bǔ)陽還五湯具有擴(kuò)張血管、改善血流、減輕機(jī)體微炎癥狀態(tài)、抗氧化、提高免疫力等作用，同時(shí)聯(lián)合西藥阿司匹林片、美托洛爾、阿托伐他汀、硝酸酯類藥物起到抗血小板聚集、降低心臟耗氧、降低血脂與膽固醇的作用，防止心肌缺血與心室重構(gòu)，從而起到調(diào)節(jié)血清cGMP、ApoB/Apo A1、NT-proBNP因子水平的作用[17-18]。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯輔助治療CHD的效果顯著，能夠有效緩解患者心絞痛癥狀，改善血液流變學(xué)指標(biāo)水平，調(diào)節(jié)血清炎癥細(xì)胞因子水平，相比單純的西醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢，但仍需進(jìn)一步觀察長期應(yīng)用的不良反應(yīng)及療效。