魏紹明 李 娟 劉 奎

(1 新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院公共衛(wèi)生科，烏魯木齊市 830054，電子郵箱:aks0991@126.com；2 新疆伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院，伊寧市 835100)

分級診療是根據(jù)不同類型疾病的輕重緩急，將疑難重癥患者轉診至上級醫(yī)院，將慢性病或經(jīng)治療后病情平穩(wěn)的患者分流至基層醫(yī)療機構，同時引導優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉，讓患者享受更加充分的治療[1]。2015年國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)[2]，將新疆維吾爾自治區(qū)作為首批分級診療的改革試點省份之一；2015年10月，新疆維吾爾自治區(qū)綜合新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會指導意見，出臺了《關于自治區(qū)分級診療工作的實施意見》[3]，推動建立“基層首診、急慢分治、雙向轉診”的診療秩序?；仡櫾圏c成效，分級診療通過對衛(wèi)生資源進行重新分配，在提升民眾衛(wèi)生服務可及性的同時減少了醫(yī)療資源的浪費，但由于分級診療基于自愿原則的頂層設計不夠完善，因此易受經(jīng)濟、文化、環(huán)境等因素影響[4]。本研究以安德森衛(wèi)生服務利用預測模型為理論指導，從政策認知、服務可及性層面展開調(diào)查，分析新疆維吾爾自治區(qū)患者首診衛(wèi)生機構選擇的影響因素，為優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境、完善分級診療制度提供參考。

1 資料與方法

1.2 研究方法

1.2.1 安德森模型:安德森模型是醫(yī)學社會學與衛(wèi)生服務研究領域公認的預測衛(wèi)生服務利用情況的主流模型[7]，具有科學性強、可操作性強等特點。主要包括以下4個維度。(1)環(huán)境因素：外部環(huán)境(社會經(jīng)濟環(huán)境、政治環(huán)境)、內(nèi)部環(huán)境(衛(wèi)生布局、衛(wèi)生策略)；(2)患者特征：傾向性(衛(wèi)生服務認知、人口學信息)、需要(衛(wèi)生服務需求、可及性評估)；(3)健康促進：個體健康行為(衛(wèi)生保健、飲食起居)、衛(wèi)生服務利用(時間頻次、類型、目標)；(4)健康成效：健康認知、滿意度(便利性、服務特診)。

1.2.2 變量選擇:以安德森模型為理論指導框架，本研究將可能影響新疆維吾爾自治區(qū)患者首診衛(wèi)生機構選擇的因素(自變量)分為以下3個維度。(1)個體特征：包括參保情況、人口學特征、經(jīng)濟狀況、受教育程度等；(2)政策認知：對雙向轉診、首診負責制、家庭醫(yī)生管理、醫(yī)藥分開政策、分級診療、社會醫(yī)保政策的了解程度，了解程度評分為1～5分，1分表示完全不了解，5分表示十分了解；(3)最近的一級醫(yī)院醫(yī)療服務的可及性：到達最近的一級醫(yī)院所耗費的時間、候診時間、是否預約家庭醫(yī)生。因變量為新疆維吾爾自治區(qū)患者首診醫(yī)療機構的選擇，調(diào)查時以“您一般選擇一級醫(yī)院還是二級及以上醫(yī)院就診”進行詢問。根據(jù)上述內(nèi)容自制調(diào)查問卷，累計發(fā)放調(diào)查問卷2 619份，回收2 578份，其中有效問卷2 306例，有效率為89.4%，最終納入研究對象2 306例。

1.3 繪制2周重復住院患者疾病譜 兩周就診率是體現(xiàn)民眾對醫(yī)療服務利用的重要指標[8]，兩周就診率=(兩周內(nèi)就診人次數(shù)/調(diào)查總人次數(shù))×100%。本研究從病案管理系統(tǒng)中提取兩周內(nèi)重復住院患者信息，根據(jù)患者病案首頁的疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂版(ICD-10)編碼標準繪制2018年1月至2019年1月疾病譜。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用WPS 1.0錄入調(diào)查信息，采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸模型分析新疆維吾爾自治區(qū)患者首診衛(wèi)生機構選擇的影響因素。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 新疆維吾爾自治區(qū)患者的個體特征及其對首診醫(yī)療機構選擇的影響 2 306例患者的平均年齡為(37.3±0.5)歲，男女比例為1 ∶0.89，漢族、維吾爾族、其他民族比例為1 ∶1.10 ∶0.51，96.84%(2 233/2 306)的患者擁有基本醫(yī)療保險，其中參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的患者占46.93%，參加兵團醫(yī)療保險的患者占16.84%；48.65%(1 122/2 306)的患者月收入為1 000～2 999元。不同年齡、性別、民族、受教育程度、戶籍、月收入、醫(yī)保類別、商業(yè)補充險參保情況的患者首診醫(yī)療機構的選擇差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者的個體特征及其對首診醫(yī)療機構選擇的影響

2.2 新疆維吾爾自治區(qū)不同等級醫(yī)療機構患者疾病譜情況 研究樣本疾病構成顯示，心腦血管疾病(“I”類目)、呼吸系統(tǒng)疾病(“J”類目)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(“E”類目)占所有疾病的61.39%，故確定上述疾病為常見病、多發(fā)病[9]。一級醫(yī)院收治的患者中，上述常見病、多發(fā)病患者占71.95%，以呼吸系統(tǒng)疾病(“J”類目)患者多見，占30.48%；二級及以上醫(yī)院收治的患者中，上述常見病、多發(fā)病患者占55.38%，以心腦血管疾病(“I”類目)患者多見，占34.78%；高血壓患者在不同級別醫(yī)療機構收治的患者中占比均最高。見表2。

表2 醫(yī)療機構疾病譜分布

2.3 新疆維吾爾自治區(qū)患者的政策認知對首診醫(yī)療機構選擇的影響 從2 306名患者對單一政策的了解程度來看，(1)雙向轉診：65.65%的患者對雙向轉診政策有一定程度的了解(包括十分了解、比較了解、一般了解)，34.35%的患者對此了解不足(包括不了解、十分不了解)；(2)首診負責制：73.30%的患者對首診負責制政策有一定程度的了解，26.70%的患者對此了解不足；(3)家庭醫(yī)生管理：63.29%的患者對家庭醫(yī)生管理政策有一定程度的了解，36.71%的患者對此了解不足；(4)醫(yī)藥分開政策：75.81%的患者對醫(yī)藥分開政策有一定程度的了解，24.19%的患者對此了解不足；(5)分級診療：60.28%的患者對分級診療政策有一定程度的了解，39.72%的患者對此了解不足；(6)社會醫(yī)保政策：73.15%的患者對社會醫(yī)保政策有一定程度的了解，26.85%的患者對此了解不足。對6類政策了解程度不同的患者對首診醫(yī)療機構的選擇差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者的政策認知對首診醫(yī)療機構選擇的影響

2.4 最近的一級醫(yī)院服務可及性對新疆維吾爾自治區(qū)患者首診醫(yī)療機構選擇的影響 到達最近的一級醫(yī)院所耗費的時間、候診時間對患者首診醫(yī)療機構的選擇有影響，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；是否預約家庭醫(yī)生對首診醫(yī)療機構的選擇無影響(P>0.05)。見表4。

表4 最近的一級醫(yī)院服務可及性對患者首診醫(yī)療機構選擇的影響

2.5 新疆維吾爾自治區(qū)患者選擇首診醫(yī)療機構的影響因素的Logistic回歸分析 以上述具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以首診醫(yī)療機構選擇作為因變量(一級醫(yī)院=0，二級及以上醫(yī)院=1)，建立Logistic回歸模型，賦值情況見表5。結果顯示，(1)在個體特征方面：50歲以上、維吾爾族、月收入低于3 000元的患者選擇首診醫(yī)療機構時更傾向于一級醫(yī)院；城鎮(zhèn)居民、參加兵團醫(yī)療保險的患者選擇首診醫(yī)療機構時更傾向于二級及以上醫(yī)院。(2)在政策認知方面：對雙向轉診、家庭醫(yī)生管理、分級診療政策十分了解或比較了解的患者選擇首診醫(yī)療機構時更傾向于一級醫(yī)院；對醫(yī)藥分開政策、社會醫(yī)保政策有一定程度了解(十分了解、比較了解、一般了解)的患者選擇首診醫(yī)療機構時更傾向于二級及以上級別醫(yī)院。患者對首診負責制的了解程度對首診醫(yī)療機構的選擇無影響(P>0.05)。(3)在一級醫(yī)院服務可及性方面：到達最近的一級醫(yī)院所耗費時間>40 min、候診時間>75 min的患者選擇首診醫(yī)療機構時更傾向于二級及以上醫(yī)院。見表6。

表5 變量賦值

續(xù)表5

表6 首診醫(yī)療機構選擇影響因素的二分類Logistic回歸分析

續(xù)表6

3 討 論

3.1 個體特征與最近的一級醫(yī)院服務可及性是新疆維吾爾自治區(qū)患者選擇首診醫(yī)療機構的基礎影響因素 本次調(diào)查中，71.95%的患者因常見病、多發(fā)病選擇一級醫(yī)院進行診療，高于分級診療考核70%的既定標準[2]。筆者認為，這可能與新疆維吾爾自治區(qū)為脫貧攻堅主戰(zhàn)場，各地市在踐行“健康扶貧”總目標的同時不斷加強基層衛(wèi)生建設有關[9]。需要注意的是，新疆維吾爾自治區(qū)兵團醫(yī)療保險基層定點衛(wèi)生機構數(shù)量少、規(guī)模小、醫(yī)療資源配備不足；無法滿足兵團基層醫(yī)?；颊呔偷鼐徒驮\的醫(yī)療服務需求。有研究結果顯示，相較于非兵團基層醫(yī)院，兵團基層醫(yī)院在人才、設備配置上面臨更大缺口[10]，導致參加兵團醫(yī)療保險的患者不得不選擇二級及以上醫(yī)院就診。由于受到一系列優(yōu)惠政策的影響，且新疆維吾爾族基層人口基數(shù)較大[3]，維吾爾族患者更傾向于選擇一級醫(yī)院首診，城鎮(zhèn)居民更傾向于選擇二級及以上醫(yī)院首診，且月收入低于3 000元的患者選擇首診醫(yī)療機構時更傾向于一級醫(yī)院，說明經(jīng)濟狀況對新疆維吾爾自治區(qū)患者首診醫(yī)療機構的選擇具有重要影響，而教育程度對此影響并不大，這與鄒慕蓉等[11]、張偉等[12]的研究結果相似。有研究結果還顯示，年齡大于50歲的常見病患者更傾向于選擇一級醫(yī)院就診，這與李敏等[13]的研究結果相似，說明在常見病診療過程中，該年齡段患者更青睞于費用負擔低的一級醫(yī)院。此外，部分患者首診時傾向于選擇一級醫(yī)院的重要原因之一是路程較近，當患者到達最近的一級醫(yī)院所耗費的時間>40 min或候診時間>75 min時，更傾向于選擇二級及以上醫(yī)院首診。

3.2 政策認知是新疆維吾爾自治區(qū)患者選擇首診醫(yī)療機構的決定性因素 《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)[2015]70號)[2]指出，通過優(yōu)化基層衛(wèi)生資源配置、提升群眾對政策的認知，到2020年形成合理診療格局，全面提升分級診療服務能力。然而，合理診療格局的形成、讓民眾享有更多政策紅利需建立在一定政策認知的基礎上[14]。本次調(diào)查中60.28%的患者對分級診療政策有所了解，低于陳政旭等[15]報告的87.21%和趙欽風等[16]報告的79.39%，這可能與新疆地區(qū)各個民族使用不同語言，不同民族的理解能力存在差異有關[17]。由于新疆維吾爾自治區(qū)基層人口基數(shù)大、地域遼闊、宣傳途徑和能力有限，導致雙向轉診等政策的民眾知曉率較低(34.35%)。本次調(diào)查顯示，患者政策認知程度對首診醫(yī)療機構的選擇具有一定影響，具體表現(xiàn)為以下3方面：(1)在了解家庭醫(yī)生簽約能獲得極大的診療便利性后，更多的患者首診時更傾向于選擇一級醫(yī)院。(2)由于基層醫(yī)療機構醫(yī)療費用的報銷比例高于上級醫(yī)院，因此對該政策有一定了解的常見病、多發(fā)病患者更愿意在一級醫(yī)院就診。(3)受醫(yī)藥分開政策和社會醫(yī)保政策的影響，一級醫(yī)院臨床基本用藥受限，部分患者為獲得更好的治療用藥而選擇在二級及以上醫(yī)院就診。此外，雖然患者對首診負責制有一定程度的了解，但對首診負責制的了解程度對患者首診醫(yī)療機構的選擇并無影響(P>0.05)，這可能與醫(yī)保政策沒有強制基層首診，部分民眾就醫(yī)時存在“名醫(yī)名院”的心理[18]有關。

3.3 新疆維吾爾自治區(qū)分級診療改革取得一定成效，但合理、科學的擇醫(yī)格局尚未形成 推行分級診療，進一步促進科學診療局面的形成，是醫(yī)療體制改革的目標[19]。2018年1月新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委發(fā)布了81種常見病、多發(fā)病[20]，并對不同級別醫(yī)療機構收治病種范圍進行了初步劃分，在分級診療調(diào)控下，不同級別醫(yī)療機構收治病種的構成趨于合理，主要體現(xiàn)在新疆維吾爾自治區(qū)心腦血管疾病疑難重癥患者的發(fā)病趨勢與二級及以上醫(yī)院的疾病構成相一致，與本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療技術相適應。新疆維吾爾自治區(qū)常年風沙較大，呼吸系統(tǒng)疾病多發(fā)，導致一級醫(yī)院收治的常見病、多發(fā)病患者數(shù)量高于政策既定標準，且二級及以上醫(yī)院存在患者擇醫(yī)不合理的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為無嚴重并發(fā)癥的高血壓和糖尿病患者選擇在二級及以上醫(yī)院調(diào)血壓、血糖的現(xiàn)象依然嚴重。以上信息暴露出新疆維吾爾自治區(qū)患者擇醫(yī)流向的不合理性，與建立科學診療秩序的目標存在一定差距。近年來新疆維吾爾自治區(qū)政府部門加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生建設的投入，大部分基層醫(yī)療機構都具備診療常見病的能力，故筆者建議加強基層醫(yī)療機構全科醫(yī)師管理，綜合首診情況，符合上轉標準的患者才能轉至上級醫(yī)療機構，從源頭扭轉患者擇醫(yī)不合理的現(xiàn)象。

綜上所述，新疆維吾爾自治區(qū)患者的個體特征和最近的一級醫(yī)院醫(yī)療服務的可及性是其選擇首診醫(yī)療機構的基礎影響因素，政策認知是其選擇首診醫(yī)療機構的決定性因素，新疆地區(qū)分級診療取得一定成效，但合理、科學的擇醫(yī)格局尚未形成。