魏紹明 李 娟 劉 奎

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院公共衛(wèi)生科，烏魯木齊市 830054，電子郵箱:aks0991@126.com；2 新疆伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院，伊寧市 835100)

分級(jí)診療是根據(jù)不同類型疾病的輕重緩急，將疑難重癥患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，將慢性病或經(jīng)治療后病情平穩(wěn)的患者分流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉，讓患者享受更加充分的治療[1]。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))[2]，將新疆維吾爾自治區(qū)作為首批分級(jí)診療的改革試點(diǎn)省份之一；2015年10月，新疆維吾爾自治區(qū)綜合新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)指導(dǎo)意見，出臺(tái)了《關(guān)于自治區(qū)分級(jí)診療工作的實(shí)施意見》[3]，推動(dòng)建立“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的診療秩序?；仡櫾圏c(diǎn)成效，分級(jí)診療通過對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行重新分配，在提升民眾衛(wèi)生服務(wù)可及性的同時(shí)減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，但由于分級(jí)診療基于自愿原則的頂層設(shè)計(jì)不夠完善，因此易受經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境等因素影響[4]。本研究以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用預(yù)測(cè)模型為理論指導(dǎo)，從政策認(rèn)知、服務(wù)可及性層面展開調(diào)查，分析新疆維吾爾自治區(qū)患者首診衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇的影響因素，為優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境、完善分級(jí)診療制度提供參考。

1 資料與方法

1.2 研究方法

1.2.1 安德森模型:安德森模型是醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)與衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域公認(rèn)的預(yù)測(cè)衛(wèi)生服務(wù)利用情況的主流模型[7]，具有科學(xué)性強(qiáng)、可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)。主要包括以下4個(gè)維度。(1)環(huán)境因素：外部環(huán)境(社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政治環(huán)境)、內(nèi)部環(huán)境(衛(wèi)生布局、衛(wèi)生策略)；(2)患者特征：傾向性(衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知、人口學(xué)信息)、需要(衛(wèi)生服務(wù)需求、可及性評(píng)估)；(3)健康促進(jìn)：個(gè)體健康行為(衛(wèi)生保健、飲食起居)、衛(wèi)生服務(wù)利用(時(shí)間頻次、類型、目標(biāo))；(4)健康成效：健康認(rèn)知、滿意度(便利性、服務(wù)特診)。

1.2.2 變量選擇:以安德森模型為理論指導(dǎo)框架，本研究將可能影響新疆維吾爾自治區(qū)患者首診衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇的因素(自變量)分為以下3個(gè)維度。(1)個(gè)體特征：包括參保情況、人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度等；(2)政策認(rèn)知：對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、首診負(fù)責(zé)制、家庭醫(yī)生管理、醫(yī)藥分開政策、分級(jí)診療、社會(huì)醫(yī)保政策的了解程度，了解程度評(píng)分為1～5分，1分表示完全不了解，5分表示十分了解；(3)最近的一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的可及性：到達(dá)最近的一級(jí)醫(yī)院所耗費(fèi)的時(shí)間、候診時(shí)間、是否預(yù)約家庭醫(yī)生。因變量為新疆維吾爾自治區(qū)患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，調(diào)查時(shí)以“您一般選擇一級(jí)醫(yī)院還是二級(jí)及以上醫(yī)院就診”進(jìn)行詢問。根據(jù)上述內(nèi)容自制調(diào)查問卷，累計(jì)發(fā)放調(diào)查問卷2 619份，回收2 578份，其中有效問卷2 306例，有效率為89.4%，最終納入研究對(duì)象2 306例。

1.3 繪制2周重復(fù)住院患者疾病譜 兩周就診率是體現(xiàn)民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的重要指標(biāo)[8]，兩周就診率=(兩周內(nèi)就診人次數(shù)/調(diào)查總?cè)舜螖?shù))×100%。本研究從病案管理系統(tǒng)中提取兩周內(nèi)重復(fù)住院患者信息，根據(jù)患者病案首頁(yè)的疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂版(ICD-10)編碼標(biāo)準(zhǔn)繪制2018年1月至2019年1月疾病譜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WPS 1.0錄入調(diào)查信息，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型分析新疆維吾爾自治區(qū)患者首診衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇的影響因素。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 新疆維吾爾自治區(qū)患者的個(gè)體特征及其對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響 2 306例患者的平均年齡為(37.3±0.5)歲，男女比例為1 ∶0.89，漢族、維吾爾族、其他民族比例為1 ∶1.10 ∶0.51，96.84%(2 233/2 306)的患者擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的患者占46.93%，參加兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者占16.84%；48.65%(1 122/2 306)的患者月收入為1 000～2 999元。不同年齡、性別、民族、受教育程度、戶籍、月收入、醫(yī)保類別、商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)參保情況的患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者的個(gè)體特征及其對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響

2.2 新疆維吾爾自治區(qū)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者疾病譜情況 研究樣本疾病構(gòu)成顯示，心腦血管疾病(“I”類目)、呼吸系統(tǒng)疾病(“J”類目)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(“E”類目)占所有疾病的61.39%，故確定上述疾病為常見病、多發(fā)病[9]。一級(jí)醫(yī)院收治的患者中，上述常見病、多發(fā)病患者占71.95%，以呼吸系統(tǒng)疾病(“J”類目)患者多見，占30.48%；二級(jí)及以上醫(yī)院收治的患者中，上述常見病、多發(fā)病患者占55.38%，以心腦血管疾病(“I”類目)患者多見，占34.78%；高血壓患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者中占比均最高。見表2。

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病譜分布

2.3 新疆維吾爾自治區(qū)患者的政策認(rèn)知對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響 從2 306名患者對(duì)單一政策的了解程度來看，(1)雙向轉(zhuǎn)診：65.65%的患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診政策有一定程度的了解(包括十分了解、比較了解、一般了解)，34.35%的患者對(duì)此了解不足(包括不了解、十分不了解)；(2)首診負(fù)責(zé)制：73.30%的患者對(duì)首診負(fù)責(zé)制政策有一定程度的了解，26.70%的患者對(duì)此了解不足；(3)家庭醫(yī)生管理：63.29%的患者對(duì)家庭醫(yī)生管理政策有一定程度的了解，36.71%的患者對(duì)此了解不足；(4)醫(yī)藥分開政策：75.81%的患者對(duì)醫(yī)藥分開政策有一定程度的了解，24.19%的患者對(duì)此了解不足；(5)分級(jí)診療：60.28%的患者對(duì)分級(jí)診療政策有一定程度的了解，39.72%的患者對(duì)此了解不足；(6)社會(huì)醫(yī)保政策：73.15%的患者對(duì)社會(huì)醫(yī)保政策有一定程度的了解，26.85%的患者對(duì)此了解不足。對(duì)6類政策了解程度不同的患者對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者的政策認(rèn)知對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響

2.4 最近的一級(jí)醫(yī)院服務(wù)可及性對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響 到達(dá)最近的一級(jí)醫(yī)院所耗費(fèi)的時(shí)間、候診時(shí)間對(duì)患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇有影響，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；是否預(yù)約家庭醫(yī)生對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇無影響(P>0.05)。見表4。

表4 最近的一級(jí)醫(yī)院服務(wù)可及性對(duì)患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響

2.5 新疆維吾爾自治區(qū)患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響因素的Logistic回歸分析 以上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇作為因變量(一級(jí)醫(yī)院=0，二級(jí)及以上醫(yī)院=1)，建立Logistic回歸模型，賦值情況見表5。結(jié)果顯示，(1)在個(gè)體特征方面：50歲以上、維吾爾族、月收入低于3 000元的患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)更傾向于一級(jí)醫(yī)院；城鎮(zhèn)居民、參加兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)更傾向于二級(jí)及以上醫(yī)院。(2)在政策認(rèn)知方面：對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生管理、分級(jí)診療政策十分了解或比較了解的患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)更傾向于一級(jí)醫(yī)院；對(duì)醫(yī)藥分開政策、社會(huì)醫(yī)保政策有一定程度了解(十分了解、比較了解、一般了解)的患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)更傾向于二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院?；颊邔?duì)首診負(fù)責(zé)制的了解程度對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇無影響(P>0.05)。(3)在一級(jí)醫(yī)院服務(wù)可及性方面：到達(dá)最近的一級(jí)醫(yī)院所耗費(fèi)時(shí)間>40 min、候診時(shí)間>75 min的患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)更傾向于二級(jí)及以上醫(yī)院。見表6。

表5 變量賦值

續(xù)表5

表6 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇影響因素的二分類Logistic回歸分析

續(xù)表6

3 討 論

3.1 個(gè)體特征與最近的一級(jí)醫(yī)院服務(wù)可及性是新疆維吾爾自治區(qū)患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)影響因素 本次調(diào)查中，71.95%的患者因常見病、多發(fā)病選擇一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診療，高于分級(jí)診療考核70%的既定標(biāo)準(zhǔn)[2]。筆者認(rèn)為，這可能與新疆維吾爾自治區(qū)為脫貧攻堅(jiān)主戰(zhàn)場(chǎng)，各地市在踐行“健康扶貧”總目標(biāo)的同時(shí)不斷加強(qiáng)基層衛(wèi)生建設(shè)有關(guān)[9]。需要注意的是，新疆維吾爾自治區(qū)兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)基層定點(diǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量少、規(guī)模小、醫(yī)療資源配備不足；無法滿足兵團(tuán)基層醫(yī)?；颊呔偷鼐徒驮\的醫(yī)療服務(wù)需求。有研究結(jié)果顯示，相較于非兵團(tuán)基層醫(yī)院，兵團(tuán)基層醫(yī)院在人才、設(shè)備配置上面臨更大缺口[10]，導(dǎo)致參加兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者不得不選擇二級(jí)及以上醫(yī)院就診。由于受到一系列優(yōu)惠政策的影響，且新疆維吾爾族基層人口基數(shù)較大[3]，維吾爾族患者更傾向于選擇一級(jí)醫(yī)院首診，城鎮(zhèn)居民更傾向于選擇二級(jí)及以上醫(yī)院首診，且月收入低于3 000元的患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)更傾向于一級(jí)醫(yī)院，說明經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇具有重要影響，而教育程度對(duì)此影響并不大，這與鄒慕蓉等[11]、張偉等[12]的研究結(jié)果相似。有研究結(jié)果還顯示，年齡大于50歲的常見病患者更傾向于選擇一級(jí)醫(yī)院就診，這與李敏等[13]的研究結(jié)果相似，說明在常見病診療過程中，該年齡段患者更青睞于費(fèi)用負(fù)擔(dān)低的一級(jí)醫(yī)院。此外，部分患者首診時(shí)傾向于選擇一級(jí)醫(yī)院的重要原因之一是路程較近，當(dāng)患者到達(dá)最近的一級(jí)醫(yī)院所耗費(fèi)的時(shí)間>40 min或候診時(shí)間>75 min時(shí)，更傾向于選擇二級(jí)及以上醫(yī)院首診。

3.2 政策認(rèn)知是新疆維吾爾自治區(qū)患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決定性因素 《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào))[2]指出，通過優(yōu)化基層衛(wèi)生資源配置、提升群眾對(duì)政策的認(rèn)知，到2020年形成合理診療格局，全面提升分級(jí)診療服務(wù)能力。然而，合理診療格局的形成、讓民眾享有更多政策紅利需建立在一定政策認(rèn)知的基礎(chǔ)上[14]。本次調(diào)查中60.28%的患者對(duì)分級(jí)診療政策有所了解，低于陳政旭等[15]報(bào)告的87.21%和趙欽風(fēng)等[16]報(bào)告的79.39%，這可能與新疆地區(qū)各個(gè)民族使用不同語言，不同民族的理解能力存在差異有關(guān)[17]。由于新疆維吾爾自治區(qū)基層人口基數(shù)大、地域遼闊、宣傳途徑和能力有限，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診等政策的民眾知曉率較低(34.35%)。本次調(diào)查顯示，患者政策認(rèn)知程度對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇具有一定影響，具體表現(xiàn)為以下3方面：(1)在了解家庭醫(yī)生簽約能獲得極大的診療便利性后，更多的患者首診時(shí)更傾向于選擇一級(jí)醫(yī)院。(2)由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例高于上級(jí)醫(yī)院，因此對(duì)該政策有一定了解的常見病、多發(fā)病患者更愿意在一級(jí)醫(yī)院就診。(3)受醫(yī)藥分開政策和社會(huì)醫(yī)保政策的影響，一級(jí)醫(yī)院臨床基本用藥受限，部分患者為獲得更好的治療用藥而選擇在二級(jí)及以上醫(yī)院就診。此外，雖然患者對(duì)首診負(fù)責(zé)制有一定程度的了解，但對(duì)首診負(fù)責(zé)制的了解程度對(duì)患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇并無影響(P>0.05)，這可能與醫(yī)保政策沒有強(qiáng)制基層首診，部分民眾就醫(yī)時(shí)存在“名醫(yī)名院”的心理[18]有關(guān)。

3.3 新疆維吾爾自治區(qū)分級(jí)診療改革取得一定成效，但合理、科學(xué)的擇醫(yī)格局尚未形成 推行分級(jí)診療，進(jìn)一步促進(jìn)科學(xué)診療局面的形成，是醫(yī)療體制改革的目標(biāo)[19]。2018年1月新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委發(fā)布了81種常見病、多發(fā)病[20]，并對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種范圍進(jìn)行了初步劃分，在分級(jí)診療調(diào)控下，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種的構(gòu)成趨于合理，主要體現(xiàn)在新疆維吾爾自治區(qū)心腦血管疾病疑難重癥患者的發(fā)病趨勢(shì)與二級(jí)及以上醫(yī)院的疾病構(gòu)成相一致，與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)。新疆維吾爾自治區(qū)常年風(fēng)沙較大，呼吸系統(tǒng)疾病多發(fā)，導(dǎo)致一級(jí)醫(yī)院收治的常見病、多發(fā)病患者數(shù)量高于政策既定標(biāo)準(zhǔn)，且二級(jí)及以上醫(yī)院存在患者擇醫(yī)不合理的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為無嚴(yán)重并發(fā)癥的高血壓和糖尿病患者選擇在二級(jí)及以上醫(yī)院調(diào)血壓、血糖的現(xiàn)象依然嚴(yán)重。以上信息暴露出新疆維吾爾自治區(qū)患者擇醫(yī)流向的不合理性，與建立科學(xué)診療秩序的目標(biāo)存在一定差距。近年來新疆維吾爾自治區(qū)政府部門加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的投入，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具備診療常見病的能力，故筆者建議加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師管理，綜合首診情況，符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者才能轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從源頭扭轉(zhuǎn)患者擇醫(yī)不合理的現(xiàn)象。

綜上所述，新疆維吾爾自治區(qū)患者的個(gè)體特征和最近的一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的可及性是其選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)影響因素，政策認(rèn)知是其選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決定性因素，新疆地區(qū)分級(jí)診療取得一定成效，但合理、科學(xué)的擇醫(yī)格局尚未形成。