吳 偉 蒙 革 馮海合 石銀華 李 宇 楊明華 殷珊珊 王曉潔
(1 石家莊市人民醫(yī)院/河北醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院心臟大血管外科,石家莊市 050011,電子郵箱:lwg198110@163.com;2 河北省中醫(yī)院護理部,石家莊市 050011;石家莊市人民醫(yī)院/河北醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院3 麻醉科,4 心內(nèi)科,石家莊市 050011)
主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是以氧供氧耗理論為基礎的輔助循環(huán)方式,通過球囊充氣、放氣的過程提高主動脈舒張壓,增加冠狀動脈灌注以改善心肌血供,已廣泛用于血流動力學狀況處于臨界值狀態(tài)的危重心臟病患者的循環(huán)支持。研究表明,對高危經(jīng)皮冠狀動脈介入(high-risk percutaneous coronary intervention,HR-PCI)術患者行IABP 輔助治療,有助于支持和保護患者的心功能,挽救瀕死心肌,降低血管的再閉塞率,臨床效果顯著[1-2]。2011年國際介入治療指南Ⅱa類推薦HR-PCI術患者選擇性使用IABP輔助治療[3]。但目前關于IABP置入時機對HR-PCI術患者近期預后影響的研究較少。本研究回顧性分析行IABP輔助治療的HR-PCI術患者的臨床資料,探討IABP置入時機對HR-PCI術患者近期預后的影響。
1.1 臨床資料 回顧性分析2014年3月至2018年6月在石家莊市人民醫(yī)院行IABP輔助治療的80例HR-PCI術患者的臨床資料。HR-PCI術診斷標準[4-5]:(1)難治性心絞痛、急性ST 段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)和非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)合并左心室功能低下,左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%;(2)心源性休克(cardiogenic shock,CS)、室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)機械并發(fā)癥;(3)多支、長節(jié)段彌漫冠狀動脈病變,左主干末端狹窄70%以上;(4)肺動脈楔壓≥15 mmHg,伴有終末器官低灌注證據(jù)(少尿、神志改變)或肺水腫。排除標準:排除因經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術或非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術引起泵衰竭而應用IABP的患者。根據(jù)IABP置入時機將患者分為A組(PCI術前置入組)46例和B組(PCI術后置入組)34例。兩組患者的性別、年齡、術前LVEF和合并高脂血癥、高血壓等情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般情況的比較
1.2 治療方法
1.2.1 PCI術治療:患者入院后,參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中心肌梗死患者的相關藥物治療方法,根據(jù)個體情況給予阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、β受體阻滯劑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist,GPA)、硝酸酯、他汀等常規(guī)藥物治療。經(jīng)股動脈路徑按照標準技術進行冠狀動脈造影和PCI術,術中使用普通肝素100 U/kg抗凝,術后給予依諾肝素5~7 d。PCI術成功標準:罪犯血管殘余狹窄≤30%,血流正常[心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分級3級],且無手術嚴重并發(fā)癥或無須行緊急搭橋術。
1.2.2 IABP植入治療:A組患者在PCI術前行IABP,B組患者在PCI術后行IABP。采用Seldinger技術于股動脈進行穿刺,將球囊導管送至降主動脈,球囊導管置入后連接IABP機(Getinge公司,型號:CS300),X 線攝片確定球囊導管處于降主動脈后啟動反搏治療(反搏頻率設定為1 ∶1),模式為心電圖或動脈壓觸發(fā)。IABP 開始后給予低分子肝素持續(xù)靜脈滴注。IABP撤除指征:低灌注消失;尿量>30 mL/h;正性肌力藥物/縮血管藥物低劑量需求;心率<100次/min;室性早搏<6次/min。
1.3 觀察指標 (1)收集兩組患者的性別、年齡、術前LVEF、合并疾病等資料。(2)比較兩組患者的冠心病類型、冠脈病變部位及CS、VA、AMI機械并發(fā)癥發(fā)生情況等。(3)比較兩組患者的藥物使用情況、支架置入個數(shù)、無復流(≤TIMI分級2級)率、IABP 輔助時間及IABP相關并發(fā)癥(包括出血、血栓、神經(jīng)壓迫)發(fā)生情況。(4)比較再次PCI率、院內(nèi)病死率及近期(術后30 d)病死率,并分析近期(術后30 d)預后的影響因素。
1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;近期病死率的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者冠心病類型、冠脈病變部位及CS、VA、AMI機械并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 A組左前降支和左主干病變、STEMI、合并CS的比例均高于B組,難治性心絞痛的比例低于B組(均P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者冠心病類型、冠脈病變部位及CS、VA、AMI機械并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n (%)]
2.2 兩組患者藥物使用情況的比較 兩組患者阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、硝酸酯、他汀類藥物使用比例比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05), A組患者β受體阻滯劑使用比例低于B組,GPA使用比例高于B組(均P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者藥物使用情況的比較[n (%)]
2.3 兩組患者手術及預后情況的比較 兩組患者支架置入枚數(shù)、無復流率、IABP相關并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),A組IABP輔助時間、再次PCI術率、院內(nèi)病死率及術后30 d病死率均短于或低于B組(均P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者手術及預后情況的比較
2.4 影響HR-PCI術患者術后30 d預后的危險因素分析 以HR-PCI術患者術后30 d預后為因變量(存活=0,死亡=1),以性別(女性=0,男性=1)、年齡(連續(xù)變量)、合并CS情況(否=0,是=1)、GPA使用情況(否=0,是=1)、STEMI發(fā)生情況(否=0,是=1)、PCI術后置入IABP(否=0,是=1)為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示男性、使用GPA、發(fā)生STEMI、合并CS、PCI術后置入IABP均為HR-PCI術患者術后30 d死亡的危險因素(均P<0.05)。見表5。
表5 影響HR-PCI術患者近期預后的危險因素分析
目前HR-PCI術的診斷標準尚未完全統(tǒng)一,一般認為左室功能嚴重低下、多支冠脈病變、發(fā)生STEMI、合并CS等可使PCI術手術的風險增加。盡管冠脈內(nèi)支架置入及GPA的使用可顯著改善HR-PCI術患者的預后,但由于HR-PCI術患者對缺血或心律失常的耐受力降低,在PCI術手術過程中,仍可發(fā)生CS甚至死亡,而IABP作為一種輔助治療方式有助于保護患者的心功能,其與冠脈血管重建聯(lián)合使用可減少心律失常的發(fā)生,提高手術的成功率并明顯改善患者的預后[7]。
IABP是通過心電或動脈壓觸發(fā)來控制球囊充氣與排空的一種循環(huán)輔助裝置。球囊在心臟舒張期充氣,可使主動脈舒張壓和冠狀動脈壓升高,從而增加心肌血流灌注;球囊在心臟收縮期前排氣,可使主動脈壓和心臟后負荷下降,從而減小心臟射血阻力和心肌耗氧。目前已有大量回顧性研究和病例報告表明IABP可常規(guī)應用于HR-PCI術患者,且療效明顯[8-10],但IABP置入時機對HR-PCI術患者預后的影響還未取得相對一致的結(jié)論。有研究表明,HR-PCI手術的臨床療效與IABP的置入時機密切相關,盡早使用IABP有利于最大限度地保護瀕死心肌,術前置入較術中或術后置入的臨床療效更加顯著[11]。本研究中,盡管A組患者左前降支和左主干病變、發(fā)生STEMI、合并CS比例高于B組,病情更嚴重,但A組院內(nèi)病死率和術后30 d病死率均低于B組(均P<0.05)。鑒于本研究是回顧性研究,存在一定的選擇偏倚,且HR-PCI術患者近期預后的影響較多,有主觀干預因素(如IABP置入的時機)和客觀因素(如患者的年齡、性別、既往病史等),因此我們對主觀和客觀因素均進行多因素回歸分析,結(jié)果顯示,PCI術后置入IABP是HR-PCI術患者術后30 d死亡的危險因素(P<0.05),說明PCI術 前預防性置入IABP相對于PCI術 后補救性置入IABP可為HR-PCI術患者的近期預后帶來更大的收益,原因可能在于HR-PCI術患者心肌處于嚴重缺血、缺氧甚至壞死狀態(tài),心臟泵血功能較差,一旦發(fā)生泵功能衰竭,將造成重要臟器灌注急劇下降和嚴重受損,此時再實施IABP補救性治療往往效果不佳。本研究納入的患者術后30 d病死率較高,這可能與患者左主干病變、在前降支病變、合并CS等所占比例較高、病情危重有關,也可能與一部分患者IABP置入時間較晚有關。但PCI術前置入IABP的患者再次PCI術比例明顯降低,這說明預防性置入IABP對HR-PCI術患者具有非常重要的意義。本研究中,兩組患者IABP相關并發(fā)癥(出血、血栓、神經(jīng)壓迫)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),經(jīng)相應治療后均好轉(zhuǎn),未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,與其他研究[12]報告的結(jié)果相似,說明HR-PCI術患者行IABP輔助治療的安全性較高。
綜上所述,與PCI術后置入IABP相比,PCI術前置入IABP可有效地改善HR-PCI術患者的近期預后,PCI術后置入IABP是HR-PCI術患者術后30 d死亡的危險因素。但本研究僅為回顧性研究,且樣本量較小,研究結(jié)論還需大樣本、多中心的前瞻性研究來證實。