張 維 楊 秋 歐志紅 王 紅

(廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，桂林市 541002，電子郵箱:124072968@qq.com)

乳腺癌是全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡人數(shù)最多的疾病類型[1]。我國(guó)最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，在女性所有癌癥中乳腺癌的新發(fā)病例數(shù)居首位，由其造成的疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增長(zhǎng)[2]。提高早期乳腺癌及其癌前病變的檢出率并及時(shí)干預(yù)，是降低乳腺癌病死率、改善患者生活質(zhì)量的有效措施。多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能提高乳腺癌的早期診斷率。目前，用于乳腺癌早期篩查的最常見(jiàn)的血清生物標(biāo)志物為糖類抗原15-3(carbohydrate antigen 15-3，CA15-3)，但僅有30%～50%的乳腺癌患者血清CA15-3水平明顯升高，而且宮頸癌、結(jié)腸癌和肺癌等腫瘤患者的血清CA15-3水平也可升高，故其在乳腺癌輔助診斷中的應(yīng)用有一定的局限性[3]。因此，尋找預(yù)測(cè)乳腺癌的特異性血清學(xué)標(biāo)志物具有重要意義。最近有研究表明，乳腺癌患者的血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平存在不同程度的升高[4]；紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的重要參數(shù)，對(duì)乳腺癌的輔助診斷也有重要作用[5]。但Hcy、RDW、CA15-3水平在乳腺癌診斷中的價(jià)值仍未清楚。因此，本研究探討乳腺癌患者外周血RDW、血清Hcy和CA15-3水平單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月就診于桂林市中醫(yī)醫(yī)院的90例乳腺癌患者作為乳腺癌組，均為女性，年齡32～68(50.98±8.64)歲，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌69例、導(dǎo)管內(nèi)原位癌14例、浸潤(rùn)性小葉癌7例；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期35例，Ⅲ期34例，Ⅳ期6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》[6]，經(jīng)影像學(xué)檢查并結(jié)合病理學(xué)確診為乳腺癌；(2)患者入院前均未接受放化療或內(nèi)分泌治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非原發(fā)性乳腺癌患者；(2)合并其他惡性腫瘤、慢性感染性疾病或其他重大疾病患者。納入同期88例乳腺良性腫瘤患者作為乳腺瘤組，均為女性，年齡33～67(48.18±8.46)歲，其中乳腺纖維瘤64例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查并結(jié)合病理學(xué)確診為乳腺瘤；(2)初診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、慢性感染性疾病或其他重大疾病患者。選擇同期80例體檢健康者為健康對(duì)照組，均為女性，年齡35～68(48.96±9.01)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能、血常規(guī)及腫瘤標(biāo)志物等檢查結(jié)果均正常，不存在明顯器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)同乳腺瘤組。3組研究對(duì)象的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)桂林市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 觀察指標(biāo) (1)標(biāo)本采集：采集所有受試者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血約5 mL置于無(wú)抗凝劑的真空采血管中，輕輕顛倒混勻后靜置30 min，3 500 r/min離心10 min后取上層血清，2 h內(nèi)完成CA15-3和Hcy的檢測(cè)，未能及時(shí)檢測(cè)時(shí)將標(biāo)本置于-20℃環(huán)境中貯存，排除溶血、脂血或黃疸標(biāo)本。采集所有受試者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血約2 mL置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝真空采血管中，輕輕顛倒混勻，30 min內(nèi)完成血常規(guī)檢測(cè)，記錄RDW的檢測(cè)結(jié)果。(2)檢測(cè)方法：使用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Hcy水平，試劑為北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的Hcy試劑盒(試劑批號(hào)：21-0311)；使用鄭州安圖Auto Lumo A2000 Plus全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒進(jìn)行血清CA15-3水平檢測(cè)；使用Sysmex XN-1000全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑檢測(cè)血常規(guī)。以上檢測(cè)均嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,方差齊性時(shí)多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)性檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸方程建立多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷的聯(lián)合因子。應(yīng)用MedCalc 18.11.3軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的診斷效能，采用DeLong檢驗(yàn)比較曲線下面積(area under the curve,AUC)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組研究對(duì)象的血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平的比較 乳腺癌組、乳腺瘤組和健康對(duì)照組的血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平依次降低(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組研究對(duì)象的血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平的比較(x±s)

2.2 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平與乳腺疾病類型的相關(guān)性 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平與乳腺疾病類型均呈正相關(guān)(rs=0.434，P<0.001；rs=0.555，P<0.001；rs=0.562，P<0.001)，即血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平越高，患者患乳腺癌的可能性越大。見(jiàn)圖1。

圖1 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平與乳腺疾病類型的相關(guān)性

2.3 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的價(jià)值 以乳腺癌患者作為病例組，乳腺瘤患者和健康體檢者作為對(duì)照組，分析血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的價(jià)值。采用二元Logistic回歸方程建立3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷乳腺癌的聯(lián)合因子，回歸方程為Y=0.097×CA15-3+0.681×RDW+0.293×Hcy-14.69。結(jié)果表明，血清Hcy、外周血RDW、血清CA15-3診斷乳腺癌的AUC均大于0.7，均具有一定的診斷效能，但三者的AUC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而聯(lián)合指標(biāo)的AUC均大于血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3單獨(dú)診斷時(shí)的AUC(均P<0.05)。見(jiàn)表2、表3和圖2。

表2 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的效能

表3 診斷指標(biāo)的AUC的比較

圖2 血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3水平單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的ROC曲線

3 討 論

我國(guó)開(kāi)展乳腺癌篩查常用的手段是乳腺鉬鈀X線攝影和乳腺超聲，但前者可對(duì)被檢者造成輻射損害，后者的診斷準(zhǔn)確性很大程度上取決于操作者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和診斷水平，因此均具有一定的局限性[7]。血清生物標(biāo)志物在腫瘤的診斷和評(píng)估中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合應(yīng)用可以提高乳腺癌的檢出率和診斷準(zhǔn)確性，同時(shí)其因具有便捷、檢測(cè)快速等優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤的隨訪監(jiān)測(cè)中也可發(fā)揮重要的作用。

CA15-3是末梢血液循環(huán)黏蛋白MUC-1抗原家族最具代表性的物質(zhì)之一，在約30%的原發(fā)性乳腺癌和約70%的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中呈高表達(dá)，是目前公認(rèn)的對(duì)乳腺癌有較高特異性的腫瘤標(biāo)志物，常用于乳腺癌的治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷[8]。還有研究表明，CA15-3水平有助于評(píng)估乳腺癌的轉(zhuǎn)移情況[9]。本研究中，乳腺癌組的血清CA15-3水平高于乳腺瘤組和健康對(duì)照組(均P<0.05)，即乳腺癌患者血清CA15-3呈高表達(dá)。這是因?yàn)镃A15-3屬于腫瘤相關(guān)抗原之一，主要位于腫瘤細(xì)胞表面，細(xì)胞骨架被破壞時(shí)細(xì)胞表面抗原釋放，從而導(dǎo)致血清CA15-3水平顯著升高[10]。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清CA15-3水平單獨(dú)診斷乳腺癌的AUC為0.797，進(jìn)一步提示其在乳腺癌的輔助診斷中具有一定的效能。

Hcy是蛋氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的含硫氨基酸，Hcy水平升高與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[11]。近年來(lái)，血清Hcy水平升高也被證實(shí)與癌癥發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，乳腺癌患者血清Hcy水平高于乳腺良性腫瘤患者和健康對(duì)照者，長(zhǎng)期高水平的Hcy與患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)升高高度相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，健康對(duì)照組、乳腺瘤組和乳腺癌組的血清Hcy水平依次升高；相關(guān)性分析結(jié)果亦提示血清Hcy水平越高，患者患乳腺癌的可能性越大(均P<0.05)。這表明Hcy水平與乳腺癌的發(fā)生有密切聯(lián)系。我們推測(cè)乳腺癌患者體內(nèi)可能存在蛋氨酸代謝障礙，Hcy在體內(nèi)蓄積會(huì)加速過(guò)氧化氫的生成、損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能；同時(shí)，Hcy水平的升高會(huì)影響體內(nèi)許多物質(zhì)的甲基化過(guò)程(如核酸、蛋白質(zhì)、多糖等物質(zhì)的甲基化)，而這又影響了細(xì)胞的發(fā)育及分化，從而改變細(xì)胞的增殖方式甚至引起細(xì)胞癌變[13]。RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的重要指標(biāo)，主要應(yīng)用于貧血的分類。RDW的變化與紅細(xì)胞變形能力降低密切相關(guān)，紅細(xì)胞變形能力降低會(huì)使微循環(huán)功能受損，從而導(dǎo)致部分或全部外周組織氧合減少，促進(jìn)機(jī)體持續(xù)的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激[14]。因此，近年來(lái)RDW被認(rèn)為可以作為評(píng)估炎癥反應(yīng)的新指標(biāo)。例如，有文獻(xiàn)報(bào)告，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，RDW與經(jīng)典的炎癥標(biāo)志物TNF-α和IL-6水平都呈正相關(guān)[15]，提示RDW是反映炎癥反應(yīng)的潛在指標(biāo)。在本研究中，乳腺癌組的外周血RDW最高，相關(guān)性分析結(jié)果提示RDW越高，患者患乳腺癌的可能性越大(均P<0.05)，這可能與乳腺癌患者存在炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良和氧化應(yīng)激等相關(guān)。此外，Hcy水平、RDW在不同類型乳腺癌疾病中的變化趨勢(shì)與CA15-3具有一致性，提示Hcy水平升高和RDW異常增加在乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定的作用。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清Hcy水平、外周血RDW單獨(dú)診斷乳腺癌的AUC分別為0.746、0.762，與乳腺癌最常見(jiàn)的血清生物標(biāo)志物CA15-3的效能相當(dāng)，這提示兩者在乳腺癌的診斷中也具有一定的作用。

我們進(jìn)一步采用二元Logistic回歸方程建立基于血清Hcy、外周血RDW、血清CA15-3這3個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合因子后用于診斷乳腺癌，結(jié)果表明，血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3聯(lián)合檢測(cè)診斷乳腺癌的AUC大于0.85，且均大于血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3任意一項(xiàng)單獨(dú)診斷的AUC(均P<0.05)。由此可見(jiàn)，聯(lián)合檢測(cè)血清Hcy、外周血RDW和血清CA15-3能夠提高三者單獨(dú)診斷乳腺癌的效能。臨床上，對(duì)于一些CA15-3水平在正常范圍的早期乳腺癌患者，結(jié)合血清Hcy水平及外周血RDW綜合評(píng)估，能起到很好的診斷作用。

綜上所述，乳腺癌患者外周血RDW、血清Hcy和血清CA15-3水平均較乳腺良性腫瘤患者和健康女性升高，三者在乳腺癌的診斷中都有一定的臨床價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)能提高診斷效能，可為乳腺癌的早期篩查、臨床診斷和監(jiān)測(cè)提供新思路。