錢宇杰 蔣勝利 李波 季永華

(江蘇省張家港市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，張家港市 215621，電子郵箱：qrzmpa@163.com)

支氣管擴(kuò)張是支氣管與周圍肺組織發(fā)生慢性炎癥和纖維化，支氣管壁彈性組織和肌肉破壞，導(dǎo)致的支氣管管壁變形和持久擴(kuò)張[1]。支氣管擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情呈持續(xù)性進(jìn)展，多數(shù)患者確診時雙肺已出現(xiàn)多發(fā)病灶，喪失最佳治療時機(jī)。致病因子長期侵襲支氣管擴(kuò)張患者的支氣管，致使支氣管成纖維細(xì)胞大量激活并增殖，最終導(dǎo)致支氣管纖維化，進(jìn)一步加重患者病情，嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致呼吸衰竭，部分患者可因此而死亡[2]。對于支氣管擴(kuò)張，臨床上多給予西醫(yī)治療。西醫(yī)治療可舒張支氣管，緩解癥狀，但難以抑制支氣管擴(kuò)張病情進(jìn)展。且大多數(shù)支氣管擴(kuò)張患者長期濫用抗生素，從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，治療難度增加[3]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張當(dāng)屬“肺癰”范疇，臨床治療需止咳祛痰、消癰排膿，可緩解癥狀、改善預(yù)后[4]。加味桔梗湯具有瀉肺清熱、消癰排膿的作用，因此本研究主要探討加味桔梗湯加減治療穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者的臨床效果，以及其對患者支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)炎癥細(xì)胞計數(shù)、分類和炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月至2020年6月期間在我院診治的60例穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的痰熱里實(shí)證，即發(fā)熱、咳嗽痰多或喉中痰鳴、痰黃黏稠、氣急喘促、舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈數(shù)等；(2)西醫(yī)診斷符合《英國胸科協(xié)會成人支氣管擴(kuò)張指南》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即可聞及肺部濕啰音，濃痰、反復(fù)咳嗽或反復(fù)咯血，胸部CT提示支氣管壁擴(kuò)張增厚或改變；(3)胸片提示肺紋理可見不規(guī)則影；(4)病情處于穩(wěn)定期；(5)可耐受BALF檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)大量咯血者；(2)對本研究藥物過敏者；(3)入組前30 d內(nèi)使用本研究藥物者；(4)呼吸衰竭或合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(5)接受其他治療者或依從性差者；(6)肝腎功能異常及合并其他急慢性感染者?；颊吣挲g18～70(55.26±5.81)歲，其中男性42例、女性18例，病程1.5～3.0(1.87±0.22)年，支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重程度FACED評分2～5(2.86±0.31)分，包括柱狀擴(kuò)張50例、囊狀擴(kuò)張10例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例支氣管擴(kuò)張患者分為試驗(yàn)組(n=30)與對照組(n=30)，兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意參加本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括口服阿莫西林(0.75～1 g/次，3 次/d)、羧甲司坦(0.5 g/次，3 次/d)，同時給予吸氧、霧化、祛痰等對癥治療，共治療1個月。試驗(yàn)組在上述治療的基礎(chǔ)上給予加味桔梗湯加減治療。加味桔梗湯加減組方：桔梗、薏苡仁各20 g，橘紅、貝母、白及、蒲公英、野蕎麥根、銀花、葶藶子、黃芩各10 g，魚腥草、敗醬草各30 g，甘草5 g；咯血者加用藕節(jié)、三七、山梔、蒲黃、丹皮，氣虛排膿無力者加用生黃芪，癰膿量少難以排出者加用皂角刺、山甲片(咯血者禁用)，口干舌燥、津傷明顯者加用花粉、麥冬、玄參。以上藥物水煎服，1劑/d，分早晚兩次服用，共治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，并于治療前及治療1個月后評估以下指標(biāo)。(1)發(fā)熱、咯痰、咳嗽及濕啰音等臨床癥狀和體征的積分，按照無、輕度、中度、重度分別記為0分、1分、2分、3分，得分越高提示病情越嚴(yán)重。(2)BALF中白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)水平。于支氣管鏡下收集5 mL的BALF，并于顯微鏡下進(jìn)行炎癥細(xì)胞分類及計數(shù)；采用ELISA法檢測IL-6水平，嚴(yán)格按照儀器(北京熱景生物技術(shù)股份有限公司，UPT-3A型上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀)和配套試劑盒(北京熱景生物技術(shù)股份有限公司，產(chǎn)品批號：20210901)的操作規(guī)范進(jìn)行檢測。(3)用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/FVC比值等肺功能指標(biāo)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治療1個月后，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：影像學(xué)檢查顯示肺小葉復(fù)張，炎癥病灶大部分被吸收，血常規(guī)恢復(fù)正常，癥狀和體征消失；有效：影像學(xué)檢查顯示炎癥病灶大部分被吸收，血常規(guī)、癥狀和體征顯著改善；無效：上述各項檢查結(jié)果、癥狀和體征無改善或加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀和體征積分的比較 治療前，兩組發(fā)熱、咯痰、咳嗽及濕啰音積分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組發(fā)熱、咯痰、咳嗽及濕啰音積分均較治療前降低，且試驗(yàn)組上述癥狀積分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀和體征積分的比較(x±s，分)

組別n咳嗽治療前治療后t值P值濕啰音治療前治療后t值P值試驗(yàn)組302.93±0.320.76±0.0935.755<0.0012.64±0.280.63±0.0837.806<0.001對照組302.91±0.310.94±0.1132.803<0.0012.62±0.270.85±0.1033.671<0.001 t值0.2466.9370.2829.409P值0.807<0.0010.779<0.001

2.2 兩組BALF炎癥細(xì)胞計數(shù)及分類、IL-6水平的比較 治療前，兩組BALF中的白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞比例及IL-6水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組BALF中白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞比例及IL-6水平均較治療前減少或降低，且試驗(yàn)組以上指標(biāo)均少于或低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組BALF炎癥細(xì)胞計數(shù)、IL-6水平的比較(x±s)

組別n中性粒細(xì)胞比例(%)治療前治療后t值P值IL-6(pg/mL)治療前治療后t值P值試驗(yàn)組3083.53±8.5454.87±5.6115.363<0.0018.25±0.853.09±0.3530.746<0.001對照組3081.97±8.5165.06±6.728.542<0.0018.22±0.844.85±0.5118.783<0.001 t值0.7096.3760.13815.585P值0.481<0.0010.891<0.001

2.3 兩組肺功能的比較 治療前，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC均較治療前增加，且試驗(yàn)組以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能的比較(x±s)

2.4 兩組臨床療效及不良反應(yīng)的比較 試驗(yàn)組總有效率高于對照組(χ2=4.732，P=0.030)，見表5。治療期間，兩組均無顯著不良反應(yīng)發(fā)生。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

支氣管擴(kuò)張病因復(fù)雜，目前認(rèn)為肺部感染、炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)疾病及異常牽拉與其發(fā)生密切相關(guān)，上述因素常損傷支氣管壁纖維組織及肌肉，致使肺內(nèi)引流障礙，分泌物難以順利排出，從而引發(fā)支氣管阻塞，加重感染，故支氣管擴(kuò)張患者常伴隨氣道感染[7-8]。對于支氣管擴(kuò)張，西醫(yī)治療方法較多，但均難以使病情逆轉(zhuǎn)[9]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將支氣管擴(kuò)張納入“肺癰”范疇，認(rèn)為患者多素體孱弱，正虛陰虧，寒氣入侵，乘虛傷肺，寒氣難散，搏于血脈，結(jié)而成癰，若再遇熱毒，瘀結(jié)于肺，久之不散，則致瘡生肺臟，血腐肉敗，形成膿瘍。故臨證需瀉肺清熱、消癰排膿[10-11]。加味桔梗湯方中桔?？膳拍撋⒔Y(jié)、宣肺祛痰，橘紅可化痰燥濕、寬中理氣，貝母可潤肺清熱、消腫散結(jié)、化痰止咳，薏苡仁可解毒散結(jié)、排膿除痹，葶藶子可利水消腫、瀉肺除壅，銀花可疏風(fēng)散熱、清熱解毒，白及可止血涼血、補(bǔ)肺止咳，黃芩可瀉火解毒、燥濕清熱，蒲公英可解毒清熱、散結(jié)消腫，魚腥草、敗醬草可排膿消癰、解毒清熱，野蕎麥根可解毒排膿、祛瘀清肺，甘草可清熱解毒、潤肺止咳、調(diào)和諸藥。上述諸藥合用，可共奏瀉肺清熱、消癰排膿之功。發(fā)熱、咯痰、咳嗽及濕啰音為支氣管擴(kuò)張的主要癥狀及體征[12]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用加味桔梗湯加減治療穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張，結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的發(fā)熱、咯痰、咳嗽及濕啰音積分均較治療前降低，且試驗(yàn)組的上述積分均低于對照組(均P<0.05)，這表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用加味桔梗湯加減可更有效地改善穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者的臨床癥狀及體征。支氣管擴(kuò)張患者氣道內(nèi)多存在炎癥反應(yīng)及黏液，致使氣道阻塞，肺功能降低，且隨著支氣管擴(kuò)張的進(jìn)展，肺功能逐漸變差。本研究中，治療后，試驗(yàn)組FVC、FEV1、FEV1/FVC均較治療前改善，且肺功能及臨床療效總有效率均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，這提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用加味桔梗湯加減可更有效地改善患者的肺功能，從而提高療效。

白細(xì)胞及其分類淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是反映機(jī)體炎癥的重要標(biāo)志物，其水平可準(zhǔn)確反映機(jī)體炎癥的嚴(yán)重程度[13]。IL-6是炎癥刺激下由多種細(xì)胞分泌的、具有廣泛功能的炎癥因子[14]。IL-6可激活并促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)抗體生成；并可提高T淋巴細(xì)胞活性，促進(jìn)輔助性T淋巴細(xì)胞和炎癥細(xì)胞增殖，參與炎癥反應(yīng)；在創(chuàng)傷或感染時，其還可誘導(dǎo)生成降鈣素原和C反應(yīng)蛋白，共同參與機(jī)體炎癥反應(yīng)[15-16]。BALF采集的是肺黏膜表面滲液，其炎癥細(xì)胞計數(shù)和分類水平可準(zhǔn)確反映肺部感染情況，且不易受外界因素與上呼吸道感染的影響[17]。本研究中，治療后，試驗(yàn)組BALF中的白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞比例及IL-6水平均較治療前降低，且均低于對照組(均P<0.05)，這提示加味桔梗湯加減可緩解穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者肺部炎癥反應(yīng)。這可能是因?yàn)椋航酃Ｌ崛∥锬軌蛱岣呔奘杉?xì)胞、中性粒細(xì)胞活性，發(fā)揮抗炎作用；橘紅中的柚皮苷可降低肺部毛細(xì)血管通透性，緩解炎癥反應(yīng)；銀花富含綠原酸、異綠原酸等多種抗炎物質(zhì)，對于炎癥反應(yīng)具有明顯的抑制作用；甘草中的甘草次酸鈉、甘草酸銨具有顯著的祛痰、抗炎效果[18-19]。上述各種藥物互相結(jié)合，可發(fā)揮更強(qiáng)的抗炎作用。

總之，加味桔梗湯加減可瀉肺清熱、消癰排膿，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用該藥方可更有效地降低穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者BALF中的炎癥細(xì)胞計數(shù)和炎癥因子水平，抑制肺部炎癥反應(yīng)，從而更好地改善患者的臨床癥狀和體征，提高肺功能及臨床療效，且安全性高。