肖瑞法 張保亮 蔣 杰 張 勇

(湖南省永州市中心醫(yī)院脊柱外科，永州市 425001，電子郵箱95195288@qq.com)

1997年Yeung等成功研究出脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)技術(shù)，隨后脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在全世界范圍內(nèi)逐漸開展起來[1-2]。由于在腰椎間盤突出癥的治療中取得了滿意的效果，脊柱內(nèi)鏡獲得了廣大醫(yī)生的認可，該技術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥的成熟技術(shù)之一[3-4]。雖然該技術(shù)在我國大多數(shù)醫(yī)院也已經(jīng)開展起來，但是手術(shù)方式差異較大，各種并發(fā)癥也時有報告。其中，神經(jīng)損傷是醫(yī)患雙方高度關(guān)注的并發(fā)癥，周躍[5]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為5%～15%，但常為一過性。經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術(shù)為盲視手術(shù)方式，對穿刺技術(shù)的要求高，容易損傷神經(jīng)。此外，既往TESSYS技術(shù)的穿刺靶點位于椎體的上關(guān)節(jié)突尖部，而以椎弓根上緣上關(guān)節(jié)突基底部為穿刺靶點的研究報告很少。2013年Choi等[6]發(fā)現(xiàn)在行經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)時，將穿刺靶點改在椎弓根上緣，穿刺及工作套管能更好地遠離出口神經(jīng)根，從而減少神經(jīng)根的損傷。2018年1月至2019年6月我科采用經(jīng)椎弓根上緣入路全可視化內(nèi)鏡下行椎間孔成形、髓核摘除、神經(jīng)根減壓松解手術(shù)治療80例腰椎間盤突出癥患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月期間我科收治的80例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學檢查確診為腰椎間盤突出癥；經(jīng)過3個月以上的嚴格保守治療效果不佳。排除標準：責任節(jié)段既往有過開放手術(shù)病史者；合并腰椎滑脫及腰椎失穩(wěn)者；合并雙側(cè)神經(jīng)根癥狀者；手術(shù)部位有皮膚感染、腰椎結(jié)核或腫瘤患者；全身情況差無法耐受手術(shù)者；合并全身出血性疾病者?；颊吣挲g20～88(57.5±3.2)歲，其中男性46例、女性34例；病變部位為L1～L22例，L2～L33例，L3～L46例，L4～L535例，L5～S129例，L3～L4及L4～L5雙節(jié)段病變2例，L4～L5及L5～S1雙節(jié)段病變3例；中央型突出型11例，后外側(cè)突出型61例，極外側(cè)突出型8例；椎間盤突出伴有明顯鈣化18例，伴有明顯側(cè)隱窩狹窄36例，伴有踇背伸肌力明顯下降3例，伴有馬尾神經(jīng)損傷癥狀1例。參與本研究的患者均已簽署手術(shù)知情同意書，本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 手術(shù)方法 患者采取俯臥位，C型臂X線機透視下明確責任間隙并標識。根據(jù)患者情況采用全身麻醉或者局部麻醉下進行手術(shù)，其中，對行局部麻醉者給予2%利多卡因5 mL、羅哌卡因10 mL、生理鹽水10 mL(0.5 ∶1 ∶1)混合液進行皮膚、深筋膜、上關(guān)節(jié)突基底部逐層局部麻醉。經(jīng)椎弓根上緣入路穿刺，C型臂X線機透視下正位可見穿刺針在椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視可見穿刺針接近椎體后緣且平行于椎弓根上緣方向，即為穿刺滿意，隨后置入導絲并逐級放入擴張器，沿擴張器放置工作套管，置入椎間孔鏡，連接顯示屏。椎間孔鏡等離子刀電凝燒灼軟組織并顯露出上關(guān)節(jié)突，用可視環(huán)鋸去除下位椎體上關(guān)節(jié)突的少許腹側(cè)骨質(zhì)以擴大椎間孔，顯露出Kambin三角及盤黃間隙，調(diào)整工作通道，使用藍鉗咬除部分黃韌帶暴露出行走神經(jīng)根，在神經(jīng)根腹側(cè)取出游離或突出的髓核組織，對神經(jīng)根周圍增生的瘢痕組織或骨贅予以切除、消融，進行充分減壓，用等離子刀頭徹底止血，再調(diào)整視野進行神經(jīng)根背側(cè)探查，減壓充分后可見神經(jīng)根松弛回落，有波動，神經(jīng)根四周均無明顯致壓物，檢查無活動出血，拔出工作套管，縫合切口。 術(shù)中減壓成功標準：鏡下顯示神經(jīng)根松弛無張力、自然回位搏動明顯、血運恢復，神經(jīng)根周圍無明顯致壓物，可見硬膜囊隨患者呼吸波動[7-9]。

1.3 術(shù)后處理 囑患者臥床6～8 h后在腰圍保護下適當下床活動，術(shù)后1～3 d出院。術(shù)后佩戴腰圍2周，3個月內(nèi)避免腰部長時間負重。出院后隨訪1年。

1.4 療效評價指標 于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association， JOA)量表、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)等[10]評估手術(shù)效果，術(shù)后疼痛VAS評分及ODI越低、JOA量表評分越高說明手術(shù)治療效果越好，反之治療效果越差。觀察術(shù)后有無臟器損傷、椎間隙感染、減壓不徹底及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以(x±s) 表示，手術(shù)前后比較采用單因素重復測量的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

80例患者均順利完成手術(shù)與隨訪，無臟器損傷、椎間隙感染、減壓不徹底與神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)腦脊液漏，無明顯臨床癥狀，給予臥床休息3 d等處理，術(shù)后第1天給予復查腰椎MRI，1周后拆線，傷口愈合良好，無特殊不適。典型病例手術(shù)前后影像學表現(xiàn)見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后影像學圖片注：患者男性，46歲，術(shù)前MRI矢狀位及軸位見椎間盤突出在L4/5(1A、1B)，術(shù)中正側(cè)位X線片見正位工作套管在椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位工作套管平行于椎弓根上緣在椎體后緣(1C、1D)，術(shù)后1 d MRI顯示突出的髓核已得到徹底摘除(1E、1F)。

患者術(shù)后隨訪(12.0±1.3)個月，所有患者腰腿痛等癥狀較術(shù)前均有明顯緩解。術(shù)后1 d、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月所有患者的JOA量表評分均較術(shù)前升高，且ODI和疼痛VAS評分均較術(shù)前降低(均P<0.05)，見表1。

表1 80例患者手術(shù)前后療效指標的變化(x±s)

3 討 論

隨著人口老齡化的日趨嚴重，臨床上腰椎間盤突出癥老年患者數(shù)量有明顯增多的趨勢[1]。腰椎間盤突出癥導致的疼痛使得患者的生活質(zhì)量明顯降低，此外，由于對傳統(tǒng)手術(shù)的恐懼，患者反復多次求醫(yī)，給家庭帶來較大的經(jīng)濟負擔，這些情況均對患者的心理造成極大的影響[11-13]。腰椎間盤突出癥的治療方法從最初的椎板切除到后來的開窗髓核摘除，術(shù)式逐步呈微創(chuàng)化，并發(fā)癥也在逐漸減少[13-14]。大量研究表明，相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)所導致的創(chuàng)傷面積小，手術(shù)過程中出血量較少，恢復快，被越來越多的患者所接受[1,15-16]。傳統(tǒng)的椎間孔鏡TESSYS技術(shù)為盲視手術(shù)，需要在X線透視下行精確定位穿刺，逐層擴張并行椎間孔成形術(shù)，對穿刺技術(shù)的要求高，需要的時間較長，這必然導致透視次數(shù)增加，患者和醫(yī)生的輻射暴露增多；且其學習曲線陡峭導致很多基層醫(yī)生望而卻步；同時，盲視下手術(shù)操作也容易導致神經(jīng)損傷。有文獻報告，椎間孔鏡手術(shù)后神經(jīng)感覺障礙可能與術(shù)中盲視下手術(shù)操作對上位神經(jīng)根背根神經(jīng)節(jié)的刺激，以及術(shù)中穿刺針、工作套管及其他手術(shù)器械的頻繁操作對背根神經(jīng)節(jié)的刺激有關(guān)[5，17]。

因此，近兩年來我科選擇經(jīng)椎弓根上緣入路進行穿刺，采用全可視化脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，以減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，從而更好地改善患者癥狀。本研究結(jié)果顯示，納入的80例腰椎間盤突出癥患者經(jīng)上述術(shù)式治療后，術(shù)后JOA量表評分較術(shù)前升高，且ODI和疼痛VAS評分均較術(shù)前降低(均P<0.05)，癥狀較術(shù)前有明顯緩解、腰部功能較術(shù)前改善，且未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。這是因為該術(shù)式治療腰椎間盤突出癥具有以下的優(yōu)勢：(1)穿刺速度快，全可視下椎間孔成形，椎弓根上緣距離出口神經(jīng)根相對較遠，對出口神經(jīng)根刺激少[18-19]。(2)椎弓根上緣入路可有效減少因穿刺技術(shù)不熟練導致穿刺時間長、神經(jīng)根損傷的可能，全可視下沿椎弓根上緣入路可幫助手術(shù)操作者快速找到上關(guān)節(jié)突的基底部腹側(cè)，術(shù)中以椎弓根為固定的解剖參考，有利于椎間孔快速成型。(3)椎弓根上緣穿刺入路可以通過鏡下磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的少量骨質(zhì)，在不破壞小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的情況下，通過擴大椎管背側(cè)間隙調(diào)整工作通道摘除腹側(cè)的椎間盤。有研究顯示，最大限度保留脊柱后縱韌帶復合體的完整性，對于患者后期康復有著重要意義[20-24]。(4)對于有側(cè)隱窩狹窄或者脫垂游離的髓核，術(shù)中可以在全可視下用環(huán)鋸磨除少量骨質(zhì)給予神經(jīng)根管徹底減壓，術(shù)中可操作空間大。(5)對于高髂嵴的L5/S1椎間盤突出癥患者，通過縮短穿刺點與棘突連線的距離也可以很好地建立工作通道。由此可見，該術(shù)式對于基層醫(yī)院開展孔鏡手術(shù)有一定的借鑒意義，具有減少透視次數(shù)和神經(jīng)損傷等優(yōu)勢。

采用該術(shù)式時，術(shù)中應(yīng)注意的事項有：(1)使用可視環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)時，應(yīng)該結(jié)合術(shù)前影像學資料在突破黃韌帶前徹底去除需要去除的骨質(zhì)，因為一旦黃韌帶打開后如果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)部分去除不足則需要再次使用環(huán)鋸，此時的神經(jīng)根因失去黃韌帶的保護，容易被環(huán)鋸損傷；(2)術(shù)前需要仔細閱讀影像學資料并結(jié)合臨床表現(xiàn)，如果有行走根和出口根都受壓迫導致的雙根癥狀，則術(shù)中需要行雙根探查減壓，做到個性化、精細化治療以提高手術(shù)療效；(3)對于初學者，建議使用局部麻醉以便于術(shù)中與患者溝通交流以評估有無神經(jīng)損傷，從而減少神經(jīng)損傷的可能。

綜上所述，椎弓根上緣入路全可視化脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者臨床效果滿意，穿刺和椎間孔成形速度快，X線暴露時間較傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)少，學習曲線短，適合在基層醫(yī)院開展推廣。