林 倩，朱義芳，劉婷莉，楊 清，馬玉華，黃瀟葦

四川省成都市第三人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部，四川成都 610000

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是成人腎病綜合征最常見的病因之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的第二大病理類型。IMN臨床特點(diǎn)復(fù)雜，20%～25%的患者可自行緩解，但也存在40%的患者可進(jìn)一步發(fā)展為終末期腎病[1-3]。隨著社會的發(fā)展，IMN發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給家庭乃至社會都帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。目前臨床認(rèn)為IMN為一類抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，IgG4相關(guān)因子在IMN中的表達(dá)情況具有十分重要的臨床意義[6-8]。增殖誘導(dǎo)配體(APRIL)主要表達(dá)于多種免疫細(xì)胞中，其參與淋巴細(xì)胞的增殖、分化，具有誘導(dǎo)免疫球蛋白產(chǎn)生等功能。有研究表明，APRIL與多種自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[9]。此外，還有研究證實(shí)，IgG4相關(guān)疾病患者組織損傷區(qū)域存在大量APRIL聚集，提示APRIL可能參與IgG4相關(guān)疾病的發(fā)生[10]?；诖?，筆者通過探討IMN患者血清APRIL水平與臨床病理指標(biāo)及預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床上診治IMN及預(yù)后評估提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月于本院腎臟內(nèi)科住院，并行腎活檢術(shù)的188例腎病綜合征患者為研究對象。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有研究對象均經(jīng)腎臟活檢；(2)年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除免疫、藥物、腫瘤等繼發(fā)因素所致的腎臟損傷；(2)合并嚴(yán)重其他疾??；(3)近半年內(nèi)服用免疫抑制劑等可能影響試驗(yàn)結(jié)局；(4)依從性差。根據(jù)病理特點(diǎn)及臨床化驗(yàn)指標(biāo)，將188例患者分為IMN組72例，繼發(fā)性膜性腎病(SMN)組12例和非膜性腎病(non-MN)組104例。

1.2方法 收集患者性別、年齡、24 h尿蛋白總量、總膽固醇、三酰甘油、血肌酐、C反應(yīng)蛋白(CRP)、IgG、IgA、IgM、抗PLA2R抗體水平。參考Ehrenreich-Churg膜性腎病分期標(biāo)準(zhǔn)對IMN患者進(jìn)行分期[11]。收集IMN組腎組織，制作切片，并進(jìn)行免疫熒光，觀察患者IgG，IgM，IgA，C3，C4，IgG亞型(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)相關(guān)抗原染色強(qiáng)度。IgG指標(biāo)根據(jù)染色強(qiáng)度分為0組(染色強(qiáng)度≤+)、1組(染色強(qiáng)度為>+～<+++)、2組(染色強(qiáng)度+++);其余指標(biāo)分為陽性(染色強(qiáng)度≥+)和陰性(染色強(qiáng)度<+)。所有研究對象均采集全血5 mL，以4 000 r/min離心15 min(離心半徑7.5 cm)。分離血清后通過Cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測患者APRIL水平，比較3組APRIL水平。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析APRIL在診斷IMN中的臨床價值；根據(jù)IMN組APRIL水平平均值將IMN組分為高表達(dá)組38例和低表達(dá)組34例[12]，采用生存分析評估不同APRIL水平對IMN患者預(yù)后的影響。

1.3隨訪 對IMN組患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止2021年1月，隨訪終點(diǎn)事件為完全緩解或部分緩解。其中完全緩解定義為24 h尿蛋白量≤0.3 g，血清清蛋白>25 g/L，腎小球?yàn)V過率下降<15%；部分緩解定義為24 h尿蛋白量下降超過50%且<2 g，腎小球?yàn)V過率下降<15%[13]。計算總緩解率，總緩解率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.13組臨床資料比較 結(jié)果顯示，3組年齡、性別及CRP、IgM水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與SMN組和non-MN組比較，IMN組24 h尿蛋白量、三酰甘油、總膽固醇、抗PLA2R抗體水平升高，血肌酐、IgG、IgA水平降低(P<0.05)；SMN組及non-MN組的24 h尿蛋白量、血肌酐、總膽固醇及IgG水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床資料比較或n(%)]

2.23組血清APRIL水平比較 結(jié)果顯示，與SMN組[(12.01±0.85)μg/L]和non-MN組[(12.57±1.33)μg/L]血清APRIL水平比較，IMN組血清APRIL水平[(15.48±2.05)μg/L]升高(F=74.431，P<0.05)；SMN組與non-MN組血清APRIL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3APRIL在診斷IMN中的臨床價值分析 當(dāng)APRIL的最佳截斷值為13.782 μg/L時，診斷IMN的曲線下面積(AUC)為0.875，靈敏度為0.819，特異度為0.871。見圖1。

圖1 APRIL診斷IMN的ROC曲線

2.4高表達(dá)組和低表達(dá)組臨床病理特征比較 與低表達(dá)組比較，高表達(dá)組24 h尿蛋白量水平降低，抗PLA2R抗體水平及IgG染色強(qiáng)度分級升高(P<0.05)，見表2。

表2 高表達(dá)組和低表達(dá)組臨床病理特征比較或n(%)]

續(xù)表2 高表達(dá)組和低表達(dá)組臨床病理特征比較

2.5高表達(dá)組和低表達(dá)組隨訪結(jié)果比較 隨訪結(jié)果顯示，高表達(dá)組共9例患者癥狀緩解，累積緩解率為23.68%，中位緩解時間為21.06個月；低表達(dá)組共15例患者癥狀緩解，累積緩解率為44.18%，中位緩解時間為29.69個月，兩組累積緩解率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.025，P=0.014)。見圖2。

圖2 高表達(dá)組和低表達(dá)組K-M生存曲線圖

3 討 論

IMN為一類免疫相關(guān)性疾病，其主要特征為腎小球基底膜上皮細(xì)胞的免疫復(fù)合物沉積并伴有腎小球基底膜彌漫性增厚，其中IgG是IMN發(fā)病的關(guān)鍵免疫因子[14]。目前，研究已證實(shí)PLA2R在IMN的發(fā)展中起重要作用，而PLA2R抗體的本質(zhì)為IgG[15-16]。APRIL是參與IgG生成重要的細(xì)胞因子，可通過與其靶細(xì)胞上的受體相結(jié)合從而發(fā)揮生物學(xué)作用。有研究表明，APRIL有穿膜蛋白活化物(TACI)和B細(xì)胞成熟抗原(BCMA)兩種受體[17]。其中，TACI主要表達(dá)于B細(xì)胞和活化的T細(xì)胞表面，而BCMA主要表達(dá)于成熟的B細(xì)胞表面。既往有研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡性腎炎動物模型中，小鼠B細(xì)胞的體外激活促進(jìn)了APRIL的表達(dá)，這提示致病性B細(xì)胞自分泌激活可能參與自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展過程中[18]。IMN作為自身免疫性疾病之一，筆者認(rèn)為APRIL可能參與IMN的發(fā)生和發(fā)展。

目前，關(guān)于IMN患者血清APRIL水平的報道尚少。翟亞玲等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者血清APRIL水平升高，并與病情程度存在一定聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，與SMN組和non-MN組比較，IMN組血清APRIL水平升高，這與翟亞玲等[13]的研究結(jié)果較為一致，提示APRIL水平可能參與IMN的發(fā)展。本研究還發(fā)現(xiàn)，IMN組24 h尿蛋白量、三酰甘油、總膽固醇及抗PLA2R抗體水平升高，而血肌酐、IgG及IgA水平降低，提示在治療過程中，需關(guān)注IMN患者上述指標(biāo)的變化情況，以便于采取及時有效的控制措施。IMN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腎臟組織活檢，該方法具有較高的靈敏度和特異度，但活體組織穿刺具有創(chuàng)傷性，患者疼痛感強(qiáng)烈，這也導(dǎo)致該方法難以動態(tài)監(jiān)測患者病情的變化，因此，探討一種創(chuàng)傷性小、準(zhǔn)確性高的生物標(biāo)志物十分必要[18]。本研究通過ROC曲線分析APRIL在診斷IMN中的臨床價值。結(jié)果顯示，當(dāng)APRIL最佳截斷值為13.782 μg/L時，診斷IMN的AUC為0.875，且靈敏度及特異度均高于0.800，提示APRIL診斷IMN有一定的臨床價值。

本研究進(jìn)一步將IMN患者根據(jù)APRIL水平分為高表達(dá)組和低表達(dá)組，探討了APRIL水平與臨床病理指標(biāo)之間的聯(lián)系。結(jié)果顯示，與低表達(dá)組比較，高表達(dá)組24 h尿蛋白量水平降低，抗PLA2R抗體水平及IgG染色強(qiáng)度分級升高。這說明APRIL水平過高的患者可能病情更為嚴(yán)重，但具體機(jī)制仍需后續(xù)研究加以探討。此外，本研究也探討了APRIL水平在疾病預(yù)后評估中的臨床意義。通過對IMN患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，高表達(dá)組共9例患者癥狀緩解，累積緩解率為23.68%，中位緩解時間為21.06個月；低表達(dá)組共15例患者癥狀緩解，累積緩解率為44.18%，中位緩解時間為29.69個月。這說明APRIL水平過高的患者可能存在預(yù)后較差的風(fēng)險。因此，在治療過程中，可將APRIL作為輔助指標(biāo)之一用于評估患者的病情進(jìn)展及預(yù)后。

本研究也存在以下不足：(1)未動態(tài)監(jiān)測患者血清APRIL水平變化，難以獲得連續(xù)性數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論；(2)IMN患者存在復(fù)發(fā)的情況，研究未進(jìn)一步探討復(fù)發(fā)患者血清APRIL水平的變化情況。因此，仍需后續(xù)研究進(jìn)一步加以探討。

綜上所述，血清APRIL水平與IMN患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，檢測APRIL水平可作為輔助診斷IMN的生物標(biāo)志物之一?；颊逜PRIL水平過高時可能影響預(yù)后。