馬 智，曹 男，李 昶

遼寧省人民醫(yī)院消化內(nèi)二科，遼寧沈陽 110016

經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是中晚期原發(fā)性肝癌患者的首選治療方式，可有效延長患者的生存期。但有研究指出，部分原發(fā)性肝癌患者TACE治療后難以獲得滿意的效果，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高[1]，特別是老年原發(fā)性肝癌患者因多合并內(nèi)科疾病，易出現(xiàn)術(shù)后不耐受情況，提高了預(yù)后不良情況的發(fā)生率和病死率[2]。因此，尋找可預(yù)測老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)，對調(diào)整治療方案，改善患者的預(yù)后尤為必要。微小核糖核酸(miRNA)是一種內(nèi)源性基因編碼的小分子RNA，具有調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄作用，已被研究證實(shí)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)[3]。作為一種肝癌抑制因子，miR-122在肝癌血液及組織中呈低表達(dá)，且有研究指出，miR-122水平低表達(dá)可能與肝癌細(xì)胞增殖有關(guān)[4]。miR-33a也是一種腫瘤抑制因子，其水平高表達(dá)可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖及侵襲，且被研究證實(shí)與非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后密切相關(guān)[5]。結(jié)合上述miR-122、miR-33a表達(dá)參與腫瘤細(xì)胞發(fā)生及發(fā)展機(jī)制，推測二者水平異常表達(dá)可能會影響原發(fā)性肝癌TACE治療預(yù)后?；诖耍狙芯繉⒅攸c(diǎn)觀察血清miR-122、miR-33a水平在老年原發(fā)性肝癌患者中的表達(dá)，并重點(diǎn)分析二者對TACE治療預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核本研究方案，并批準(zhǔn)實(shí)施。前瞻性選取2017年1月至2020年6月在本院接受TACE治療的80例老年原發(fā)性肝癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌；(2)首次接受TACE治療；(3)肝功能Child分級[6]為A、B級；(4)巴塞羅那分期為B期[7]；(5)多發(fā)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)接受其他抗腫瘤治療；(3)合并其他惡性腫瘤；(4)大量腹水；(5)嚴(yán)重高血壓；(6)心臟病及糖尿病未能得到控制；(7)適合手術(shù)治療；(8)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3×109/L?；颊呒凹覍倬獣员狙芯糠桨?，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1TACE治療方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，成功后，經(jīng)導(dǎo)絲將5F導(dǎo)管置入，在數(shù)字減影技術(shù)監(jiān)視下，選擇腹主動脈、腹腔干、肝動脈和腸系膜上動脈等造影探查腫瘤供血動脈，根據(jù)腫瘤最大徑、數(shù)目及患者全身情況，進(jìn)行化療栓塞，藥物包括5-氟尿嘧啶(中國悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號20180607)750～1 000 mg，順鉑(澳大利亞科鼎有限公司，批準(zhǔn)文號H20140372)50～60 mg，阿霉素(日本明治制藥株式會社，批準(zhǔn)文號H20160165)20～60 mg，奧沙利鉑(法國賽諾菲-安萬特公司，批準(zhǔn)文號H20171064)100～150 mg，吉西他濱(印度熙德隆制藥公司，批準(zhǔn)文號H20170304)15～20 mg，栓塞劑采用超液化碘油5～20 mL。50 d為1個(gè)周期，共治療2個(gè)周期。

1.2.2預(yù)后評估及分組方法 全部患者均于治療2個(gè)周期后并至少隨訪1個(gè)月，參照《介紹新的實(shí)體瘤治療反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)》[8]，其中完全緩解：所有可測病灶完全消失，且維持4周以上；部分緩解：各病灶最大徑之和橫徑乘積減少≥50%,且維持4周以上；病情穩(wěn)定：各病灶最大徑乘積總和增大<25%，或減少<50%，且維持4周以上；病情進(jìn)展：各病灶最大徑乘積總和增大>25%或出現(xiàn)新病灶；疾病緩解率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%，將完全緩解、部分緩解的患者納入預(yù)后良好組，病情穩(wěn)定、病情進(jìn)展的患者納入預(yù)后不良組。

1.2.3基線資料處理方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組一般資料，包括性別、年齡、Child分級(分為A級、B級，將患者的一般狀況、腹水、血清清蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間分為3個(gè)層次，分別計(jì)1、2、3分，其中A級為5～6分，B級為>6～9分)、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑、合并肝硬化情況(通過查閱患者的病歷資料判斷)、門靜脈癌栓情況(通過B超、CT、血管造影術(shù)檢查判斷)、病因(包括乙型肝炎、丙型肝炎、脂肪肝、其他，通過查閱患者的病歷資料判斷)。

1.2.4血清指標(biāo)檢查方法 治療前，取患者空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，分離上層血清，采用上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清甲胎蛋白(AFP)水平；采用日立全自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素水平；采用美國ABI公司生產(chǎn)的ABI 7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀、TaqMan miRNA cDNA合成試劑盒檢測miR-122、miR-33a相對表達(dá)水平。引物序列如下，miR-122上游引物序列：5′-CAAGCGTTGGAGTGTGACA-3′，下游引物序列：5′-CGTCCTACCATTCTCCAGC-3′；內(nèi)參基因選擇U6，U6上游引物序列：5′-ATTGGAACGAT-ACAGAAGAAGATT-3′，下游引物5′-GGAACGCTTCA-CGAATTTG-3′；miR-33a上游引物序列：5′-GGTTAGATCTTGCTCCAGC-CGTTTG-3′,下游引物序列：5′-GTAAAGCTTGCCCTCCTGTTTOCTG-3′，內(nèi)參基因選擇U6，U6上游引物序列：5′-CTTCAATCAGATAGCCAGCAT-3′，下游引物序列：5′-AGCCAGTTCGTTGTGAGATAAC-3′；采用2-△△Ct計(jì)算miR-122、miR-33a相對表達(dá)水平，共做3次平行試驗(yàn)，取平均值。

2 結(jié) 果

2.1老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后情況 80例老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療后完全緩解例15例，部分緩解30例，病情穩(wěn)定27例，病情進(jìn)展8例，預(yù)后良好45例，預(yù)后良好率為56.25%(45/80)，預(yù)后不良35例，預(yù)后不良率為43.75%(35/80)。

2.2預(yù)后不良組與預(yù)后良好組基線資料比較 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組血清AFP、miR-122、miR-33a水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間性別、年齡、Child分級、腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、門靜脈癌栓、合并肝硬化、病因，以及總膽紅素、ALT、AST水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組基線資料比較

2.3老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后影響的Logistic回歸分析 將老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后作為因變量(1=不良，0=良好)，將2.1基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，逐個(gè)納入作單因素Logistics回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量(年齡、AFP、miR-122、miR-33a)作為自變量(均為連續(xù)變量)，建立多元回歸模型。結(jié)果顯示，治療前血清miR-122、miR-33a水平過表達(dá)可能是老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良的保護(hù)因子(OR<1，P<0.05)，治療前血清AFP過表達(dá)可能是老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后影響的Logistic回歸分析

2.4血清miR-122、miR-33a水平預(yù)測老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析 將老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后情況作為狀態(tài)變量(1=不良，0=良好)，將治療前血清miR-122、miR-33a水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，治療前血清miR-122、miR-33a水平預(yù)測老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC均>0.80，預(yù)測價(jià)值均較為理想，且以聯(lián)合預(yù)測價(jià)值最高。見圖1、表3。

圖1 血清miR-122、miR-33a水平預(yù)測老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

表3 血清miR-122、miR-33a水平預(yù)測老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析

3 討 論

有研究指出，肝癌在接受TACE治療后1、2、3年生存率分別為61.3%、44.2%、40.5%[9]。說明仍有肝癌患者在接受TACE治療后遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，特別老年患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。因此，尋找可預(yù)測老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良的指標(biāo)十分必要。AFP屬于糖蛋白，由肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，其不僅是診斷原發(fā)性肝癌的特異性標(biāo)志物，且被研究證實(shí)與肝癌患者的病情進(jìn)展及預(yù)后呈正相關(guān)[11]。但因血清AFP在其他惡性腫瘤或疾病中也呈高表達(dá)，其對原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后的預(yù)測價(jià)值較低[12]。

miRNA是一種通過與靶信使RNA的3′UTR結(jié)合并調(diào)控基因表達(dá)的短鏈非編碼RNA，可參與促癌基因和抑癌基因表達(dá)，進(jìn)而參與原發(fā)性肝癌的進(jìn)展[13]。miR-122作為抑癌基因在肝臟中呈特異性高表達(dá)，占肝臟miRNA總量的70%以上，可通過Wnt1與Wnt/β蛋白信號通路抑制肝癌細(xì)胞的生長[14]。有研究指出，miR-122可抑制肝癌的發(fā)生與發(fā)展，在肝癌細(xì)胞的增殖、遷移、分化、凋亡及血管生成中發(fā)揮重要作用，進(jìn)而參與到肝癌的轉(zhuǎn)移、侵襲等機(jī)制中[15]。miR-33a是另一種抑癌基因，可通過抑制肝癌細(xì)胞中上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)相關(guān)蛋白緊密連接蛋白和E-鈣黏蛋白的表達(dá)，達(dá)到抑制肝癌細(xì)胞侵襲和遷移的作用[16]。有研究指出，miR-33a還與肝癌患者化療耐藥性密切相關(guān)，進(jìn)而影響患者預(yù)后[17]。由此，猜測血清miR-122、miR-33a水平異常表達(dá)可能影響原發(fā)性肝癌患者TACE的治療預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清miR-122、miR-33a水平低于預(yù)后良好組，初步說明血清miR-122、miR-33a水平低表達(dá)可能與原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良有關(guān)。分析原因：miR-122參與肝癌細(xì)胞的增殖、分化及遷移，具有抑制癌癥形成和發(fā)展的抑癌功能，若在TACE治療前，原發(fā)性肝癌患者的血清miR-122水平低表達(dá)，難以發(fā)揮抑癌作用，可能會促進(jìn)原發(fā)性肝癌的發(fā)生及發(fā)展，影響TACE治療效果，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。miR-33a可抑制EMT相關(guān)蛋白表達(dá)，進(jìn)而抑制腫瘤EMT過程，使腫瘤細(xì)胞遷移功能受到抑制，若治療前原發(fā)性肝癌患者的血清miR-33a水平低表達(dá)，則難以通過EMT相關(guān)蛋白抑制肝癌細(xì)胞的侵襲和遷移，增加TACE治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[20]。

為進(jìn)一步明確血清miR-122、miR-33a水平對老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后的影響，本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療前血清miR-122、miR-33a水平過表達(dá)可能是老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良的保護(hù)因子血清AFP水平過表達(dá)可能是老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子，進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。最后經(jīng)ROC曲線驗(yàn)證血清miR-122、miR-33a水平對老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示，治療前血清miR-122、miR-33a水平預(yù)測老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC均>0.80，預(yù)測價(jià)值均較為理想，且以聯(lián)合預(yù)測價(jià)值最高。上述研究結(jié)果證實(shí)，血清中miR-122、miR-33a水平低表達(dá)不僅可影響老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后，也可能是老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。這也提示臨床應(yīng)在原發(fā)性肝癌患者接受TACE治療之前檢測血清miR-122、miR-33a水平，針對上述指標(biāo)水平呈低表達(dá)的患者，應(yīng)對miR-122、miR-33a相關(guān)信號通路針對性采取靶向治療措施，以改善患者的預(yù)后。

綜上所述，老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后不良可能與血清miR-122、miR-33a水平低表達(dá)有關(guān)，臨床可考慮在治療前測定患者血清miR-122、miR-33a水平，預(yù)測TACE預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)未來該類疾病治療方案的合理調(diào)整，改善疾病治療現(xiàn)狀。