李冊興，萬少枝，孫培媛，李文倩，呂建峰,2△

1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌 443002；2.三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心內(nèi)科，湖北宜昌 443000

近年來，隨著我國步入老齡化社會，心血管疾病尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)的患者越來越多，CHD由于病程長，易反復(fù)發(fā)作，其患者需長期服用多種藥物，在患病期間易產(chǎn)生悲觀情緒，因此CHD患者常合并抑郁[1]。研究表明，炎癥在CHD和抑郁的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[2]，抑郁癥患者的大腦炎性反應(yīng)明顯升高，既往普遍認(rèn)為外周循環(huán)炎癥因子難以穿過血腦屏障導(dǎo)致大腦發(fā)生變化，但在隨后的研究發(fā)現(xiàn)，血腦屏障的存在并不能阻止所有外周循環(huán)中的炎癥細(xì)胞和促炎細(xì)胞因子進(jìn)入大腦[3]。因此，外周血的炎癥指標(biāo)有助于鑒別抑郁的發(fā)生[2-3]。而中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為新型炎癥指標(biāo)，因具有簡單、廉價(jià)且容易獲得等優(yōu)點(diǎn)而備受關(guān)注。本研究通過對住院CHD患者血常規(guī)、血脂及基礎(chǔ)疾病等的分析，旨在探討NLR與CHD合并抑郁的關(guān)系及其用于預(yù)測該合并癥的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7—12月在三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心內(nèi)科住院診治的132例診斷為CHD的患者為研究對象，排除11例有急性冠脈綜合征病史或接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的患者，3例有明顯感染的患者，2例惡性腫瘤患者，1例臨床資料不全的患者，最終納入經(jīng)冠狀動脈造影確診為CHD并行漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24項(xiàng))評分的115例患者。其中男60例，年齡41～90歲，平均(63.45±12.48)歲；女55例，年齡47～94歲，平均(66.67±10.14)歲。根據(jù)出院時(shí)HAMD-24項(xiàng)評分結(jié)果將納入研究者分為CHD抑郁組(HAMD-24項(xiàng)≥20分)、CHD無抑郁組(HAMD-24項(xiàng)<20分)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄程度>50%或既往有心肌梗死病史；(2)CHD合并抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)HAMD-24項(xiàng)評分結(jié)果≥20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有全身性疾病或因接受治療而影響血常規(guī)計(jì)數(shù)者，如血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、放療、化療、結(jié)締組織病等；(2)過去6個(gè)月有急性冠脈綜合征病史或行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)者；(3)過去3個(gè)月內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素、免疫制劑治療者；(4)既往有抑郁癥、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥、正在服用抗精神病藥物及有嚴(yán)重自殺傾向者；(5)存在急、慢性炎癥或自身免疫性疾病者；(6)臨床資料不全者。

1.2方法 收集患者一般資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、戶口類型、文化水平、有無糖尿病史、有無高血壓史、有無吸煙史、有無飲酒史等。入院當(dāng)日或次日清晨采集空腹血液標(biāo)本，檢測指標(biāo)包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板平均體積(MPV)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、高密度脂蛋白，并計(jì)算NLR、單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值(MHR)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 CHD無抑郁組和CHD抑郁組在年齡、性別比例、文化水平、戶口類型、飲酒史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在婚姻狀況上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般資料比較或n(%)]

續(xù)表1 一般資料比較或n(%)]

2.2血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW、MPV、MHR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CHD抑郁組血清中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、高密度脂蛋白、NLR明顯高于CHD無抑郁組(P<0.05)，CHD抑郁組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于CHD無抑郁組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清MPV、RDW、NLR、MHR水平比較[M(P25,P75)]

組別nMPV(fL)RDW(fL)NLRMHRCHD抑郁組239.90(9.10,11.00) 12.80(12.20,13.30)4.48(2.80,5.63)0.21(0.16,0.29)CHD無抑郁組9210.4(9.70,11.58)12.90(12.40,13.50)2.41(1.78,3.08)0.25(0.19,0.33)Z-1.336-0.396-4.520-1.787P0.1810.692<0.0010.074

2.3二元Logistic回歸分析 以CHD患者有無抑郁作為因變量，以單因素分析中的婚姻狀況、有無吸煙史、MHR、NLR作為自變量(P<0．10)，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在校正年齡、有無吸煙史、婚姻狀況、MHR水平后，NLR是CHD患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.329，95%CI：1.533～3.540，P<0.001)。見表3。

表3 二元Logistic回歸分析

續(xù)表3 二元Logistic回歸分析

2.4NLR對CHD患者發(fā)生抑郁的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR預(yù)測CHD患者發(fā)生抑郁的AUC為0.806(95%CI：0.697～0.914，P<0.001)，最佳截?cái)嘀禐?.09，此時(shí)靈敏度和特異度分別為65.2%和93.5%。見圖1。

圖1 NLR預(yù)測CHD患者發(fā)生抑郁的ROC曲線

3 討 論

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心血管的“心身關(guān)系”越來越受到人們的重視?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2019概要》指出，目前我國心血管疾病居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，中國心血管疾病患病率及死亡率仍處于持續(xù)上升階段，據(jù)推算我國目前CHD患病人數(shù)約1 100萬[4]。在CHD患者中，抑郁患病率為15%～30%，女性患病率約為男性的兩倍[5]。在本研究中，CHD患者抑郁的發(fā)病率為20.0%，其中女性抑郁發(fā)病率(23.6%)高于男性(16.7%)，但二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與其他研究相比本研究CHD患者抑郁的發(fā)生率偏低，這可能與筆者使用的精神量表及分組標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。有研究表明，抑郁是CHD發(fā)病率及病死率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，同時(shí)患有抑郁和CHD的患者主要心血管不良事件(包括復(fù)發(fā)性缺血事件和死亡)顯著增加[7]，抑郁可使CHD死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍，在確診為CHD后的任何時(shí)間里，出現(xiàn)抑郁都是最強(qiáng)的死亡預(yù)測因子[8]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球有3億多人患有抑郁癥，到2020年底，抑郁癥將成為繼CHD后全球第二大疾病[9]，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到在CHD患者中抑郁的發(fā)生率很高，如果可以，應(yīng)及早對CHD患者進(jìn)行抑郁識別和篩查。

相對于特異性炎癥因子或者是其他標(biāo)志物，NLR作為新型炎癥指標(biāo)，具有簡單、廉價(jià)且容易獲得等優(yōu)點(diǎn)。NLR現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于心血管疾病、感染、雙向情感障礙，以及多種癌癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后價(jià)值判斷[10-13]。FORGET等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在健康狀況良好的成人中，正常的NLR值在0.78～3.53，在我國西部的一項(xiàng)大型多中心研究表明，健康成人的NLR參考區(qū)間為0.88～4.00，并且NLR不會隨著年齡的增加而發(fā)生變化[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，CHD抑郁組血清NLR明顯高于CHD無抑郁組(P<0.05)。LIANG等[16]研究發(fā)現(xiàn)，NLR的升高與老年女性發(fā)生抑郁癥顯著相關(guān)(P=0.020)，但與男性發(fā)生抑郁癥無關(guān)；MAZZA等[17]一項(xiàng)關(guān)于心境障礙患者NLR和血小板/淋巴細(xì)胞比值的Meta分析顯示，年齡、性別及NLR與雙相情感障礙有關(guān)，與健康對照組相比，重度抑郁障礙患者NLR更高(SMD=0.670，P=0.028，I2=89.931%)。在一項(xiàng)納入了中國9個(gè)長壽地區(qū)共2 018例老年人的研究中發(fā)現(xiàn)，65歲及以上老年人的NLR升高與抑郁癥狀顯著相關(guān)，與NLR第一分位組比較，第二、三、四分位組發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.47(0.99，2.19)、1.67(1.13，2.47)和1.95(1.32，2.89)倍[18]。本研究也發(fā)現(xiàn)，NLR是CHD患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.329，95%CI：1.533～3.540，P<0.001)。ADHIKARI等[19]在評估重度抑郁癥患者在抗抑郁藥物治療前后的血清NLR和CRP水平中發(fā)現(xiàn)，在女性患者中，抗抑郁治療后NLR升高，CRP水平保持不變，但郭銀淼[20]研究結(jié)果與之恰恰相反，在對抑郁組患者使用SSRIs 治療前、治療4 周及治療8 周后分別計(jì)算NLR，各時(shí)間段分別進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果表明，治療4 周及治療8 周后的 NLR低于治療前(P<0.05)。然而目前并沒有確切證據(jù)表明抗抑郁治療能夠降低CHD患者發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，且目前的研究大多相互矛盾，因此有必要進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)來研究抗抑郁治療對CHD患者的有效性，并尋找可靠的療效預(yù)測指標(biāo)[21]，根據(jù)本研究結(jié)果，當(dāng)NLR為4.09時(shí)，此時(shí)預(yù)測CHD患者發(fā)生抑郁的靈敏度和特異度分別為 65.2%和93.5%。血常規(guī)為臨床常用檢測指標(biāo)，早期獲得NLR對于預(yù)測CHD患者抑郁發(fā)生具有重要的指導(dǎo)意義。對NLR水平較高的CHD患者早期進(jìn)行干預(yù)，積極治療，對改善CHD患者的抑郁癥狀、減少不良心血管事件的發(fā)生具有重要意義。

此外，盡管既往已有NLR等炎癥指標(biāo)與抑郁癥的研究，但是研究對象多僅限于抑郁癥患者，研究結(jié)果也不完全一致，本研究探討了NLR等炎癥指標(biāo)與CHD患者抑郁發(fā)生的關(guān)系及預(yù)測價(jià)值，可進(jìn)一步加深對炎癥在抑郁發(fā)生中的作用的認(rèn)識，并為臨床過程中CHD患者抑郁發(fā)生的防治提供參考，也可為下一步更深入的研究提供理論基礎(chǔ)。

本研究也存在一些局限性。本研究總樣本量偏小，存在選擇偏倚，需要大樣本多中心的研究加以驗(yàn)證。同時(shí)本研究也缺少HAMD-24項(xiàng)評分>35分的患者，因此筆者沒有評估這些患者中NLR與抑郁嚴(yán)重程度的關(guān)系，進(jìn)一步的研究可能會對年齡進(jìn)行分層，并探討NLR四分位數(shù)與抑郁評分之間的關(guān)系，另外可進(jìn)一步探討CHD合并抑郁患者在接受抗抑郁治療后NLR的變化情況。

綜上所述，NLR與CHD患者抑郁發(fā)生具有一定關(guān)系，臨床檢測NLR水平對于預(yù)測CHD患者抑郁發(fā)生具有重要的指導(dǎo)意義。特別是對于那些具有較高NLR水平的喪偶患者，有必要進(jìn)行更密切的隨訪。