馬 珂，肖 南，黎曉霜，廖明德

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 a.整形美容外科；b.外科學總論教研室，廣西 南寧 530021)

外科學總論是一門與臨床聯(lián)系緊密的基礎學科[1]，掌握外科學總論知識，是醫(yī)學生走向臨床，成為合格醫(yī)生的重要基石。傳統(tǒng)的LBL(lecture based learning，LBL)教學法以講授為主，教師將知識點整理歸納，然后傳授給學生。學生由于接觸患者較少，尚不能把理論知識應用于臨床，學習積極性低，對知識點的掌握也比較薄淺。因此，傳統(tǒng)的LBL教學法已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代臨床教學的要求[2]。目前，臨床教學中常用的教學方法正在不斷改進，出現(xiàn)了以舉例子為基礎的CBL(case based learning)教學方法和以提出問題并解決問題為基礎的PBL(problem based learning)教學方法，這兩種方法在調(diào)動學生學習積極性、課堂活躍度和記憶知識點方面有優(yōu)勢?；诖?，本研究探討LBL-PBL-CBL教學法在外科學總論教學中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇79例廣西醫(yī)科大學2018級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生，按照隨機數(shù)字表法分為A組39例和B組40例。A組男29例，女10例；年齡19～23歲，平均(21.52±2.34)歲。B組男32例，女8例；年齡19～23歲，平均(21.32±2.24)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

A組采用LBL-PBL-CBL教學法。整個教學過程分成兩段，首先進行預授課，3～7 d后進行第2次授課。預授課，教師采用LBL教學方法把章節(jié)內(nèi)容大致地串講1次，然后穿插兩個圍手術期處理的案例。教學案例1：一位合并基礎疾病的老年人摔倒致前臂腫脹、疼痛；教學案例2：年輕人摔倒致頭部流血，檢查發(fā)現(xiàn)肝占位。兩個案例都要介紹病例的基本情況，包括患者的性別、年齡、致傷原因及受傷經(jīng)過。隨后根據(jù)案例提出問題：①本案例患者的診斷是什么，患者的治療選擇什么方法，如果手術治療，疾病輕重緩急如何；②術前一般準備；③術前特殊準備；④術后處理；⑤本案例患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及如何處理。采用PBL-CBL的教學方法布置課后任務：讓學生分成兩個小組，扮演救治醫(yī)生團隊競標案例，查閱相關資料，獲得相關信息。第2次授課，課堂開始時先復習預授課時提出的案例，然后兩個小組學生來回答問題，教師將故事延續(xù)，穿插術后并發(fā)癥相關問題，學生回答，組間互相點評，最后教師點評。接著采用LBL-PBL-CBL教學方法，系統(tǒng)教學圍手術期相關知識，教學中通過對學生的回答進行補充，達到加深理解和記憶的效果。

B組采用傳統(tǒng)的LBL的教學法，授課教師根據(jù)外科學教學大綱的要求，提前準備好教學課件，進行理論授課，介紹相關基礎理論及知識。

1.3 觀察指標

①反饋表問卷評分。課程結束后給學生發(fā)放外科學總論教研室自制反饋表問卷，內(nèi)容包括對授課內(nèi)容感興趣程度、臨床思維分析能力、自我學習能力，每個內(nèi)容賦值5分。②考核成績。期末考試采用閉卷方式，題型包括基礎理論(選擇題30分、名詞解釋題10分、填空題10分、問答題20分，總共70分)和病例分析題(30分)。由未參加教學的教師當中指定1位教師進行閱卷評分。③學生對教學方式的滿意度。滿意度調(diào)查也使用外科學總論教研室自制表格，題型分為非常滿意、比較滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 反饋表問卷評分

A組感興趣程度評分、臨床思維分析能力評分、自我學習能力評分均高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 1。

表1 兩組反饋表問卷評分比較(分

2.2 考核成績

A組基礎理論成績高于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組案例分析成績、總成績高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組考核成績比較(分

2.3 學生對教學方式的滿意度

A組學生對教學方式的總滿意度高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學生對教學方式的滿意度比較(n，%)

3 討論

LBL教學法的特點是以集中理論授課的形式來進行教學，該方法出現(xiàn)最早，長期占據(jù)了主導地位[3-4]。在傳統(tǒng)的外科學教學模式中，由授課教師在課堂上通過語言、板書或者多媒體的形式分享給學生，是一種灌輸式的知識傳授。國內(nèi)的相關研究表明，LBL教學法在臨床醫(yī)學教學中將學生置于一種被動的學習狀態(tài)，缺失了培養(yǎng)學生自主學習能力和實踐運用能力的機會，從而導致了教學效率較低[5]。在外科學總論教學中，疾病種類多樣化，知識點瑣碎而復雜，對臨床分析、思考問題的能力要求較高，單純LBL教學法顯然不能夠提高教學效率。

CBL教學法是以案例為基礎的教學方法，教師將教學內(nèi)容融入案例，一些經(jīng)典的案例不但能引起學生興趣，還能進一步促進其理解記憶和思考。CBL教學法讓學習變得不在枯燥乏味，增加了學生的參與感，活躍了課堂氣氛，培養(yǎng)了學生的學習興趣，增加了學習自主性，幫助其臨床思維快速地由醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉換[6-7]。

PBL教學法是1969年由加拿大麥克馬斯特大學(McMaster University)巴羅斯(Barrows)教授首先提出來的[8]，目前已為國際上諸多醫(yī)學院校采用。該教學方法根據(jù)授課內(nèi)容，提前向?qū)W生提出核心問題，鼓勵學生自己查閱相關文獻尋找答案，然后由教師和學生共同討論以解決學生心中的疑惑，完成整個授課過程[9-10]。在整個過程中學生是自主尋找問題的答案，既能掌握相關知識，也能不斷總結學習經(jīng)驗，提升學生綜合思維和創(chuàng)新能力，有著傳統(tǒng)教學法無可比擬的優(yōu)越性[11]。

不管何種教學方法，在實踐中仍存在不足，比如，LBL教學法課堂容易枯燥乏味，學生缺乏積極主動性，對知識的吸收消化和獨立應用能力較差[12]。CBL教學法中有限的案例不具備所有的臨床特征，總有無法涉及的知識點[13]。PBL教學法對理論知識的闡述略顯不足[14]，且需要學生課前花費大量時間查閱相關知識，有時如果缺乏對學生的引導，會形成鉆牛角尖的結果。

隨著科技與經(jīng)濟不斷發(fā)展，醫(yī)學領域的理論與技術不斷更新與提高，外科學總論作為臨床醫(yī)學領域重要的基礎學科[15]，具有復雜的理論體系，其知識點瑣碎又難以理解。如何尋找更加行之有效的教學方法，使學生更好地理解掌握知識，且能更好地了解國內(nèi)外最新的理論與技術，一直是外科學教師的探索方向[16]。筆者通過將3種方法結合起來組合成新的LBL-PBL-CBL教學方法，既保留了各自的優(yōu)點，又克服了各自的缺點。本研究結果顯示，LBL-PBL-CBL教學方法在臨床思維教學過程中對學生自我學習能力、臨床思維分析能力、感興趣程度均優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學方法。但是LBL-PBL-CBL教學方法真正實施起來需大量準備工作和先進的教學設備，學生則需具備查閱資料的能力，同時需要知識全面的教師在課堂中對學生進行引導，才能高質(zhì)量地完成教學任務。在理論考核部分中，兩組學生基礎理論成績得分有差別，但是沒有統(tǒng)計學意義，A組案例分析成績明顯高于B組，說明兩種方法對理論知識傳授的作用差別不大，但LBL-PBL-CBL教學方法對學生臨床思維的鍛煉和培養(yǎng)更具優(yōu)勢，這與之前的一些研究結果相類似。

綜上所述，在外科學總論教學中LBL-PBL-CBL教學法比傳統(tǒng)LBL教學法具有較為明顯的優(yōu)勢，可作為臨床學科教學的參考方案。但其受限的因素較多，需考慮教學醫(yī)院的規(guī)模、師資力量、學生基本情況等因素，在師資及教學條件有限的情況下，傳統(tǒng)的LBL教學方法仍然具有很強的適用性。