楊 巧，陳登菊，張 偉，符美玲

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶，400016

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRG)是綜合考慮患者的疾病診斷、治療方式、個(gè)體特征等因素，按照臨床過程相近、資源消耗相似的原則，將病例進(jìn)行分類的一種患者分組方案[1]。DRG醫(yī)保付費(fèi)既有助于避免按項(xiàng)目付費(fèi)存在的誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)，還被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)院精細(xì)化管理等方面[2-3]。2019年，國(guó)家醫(yī)保局確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，并相繼出臺(tái)了國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(China healthcare security diagnosis related groups, CHS-DRG) 細(xì)分組方案、分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范?？梢哉f，DRG付費(fèi)是目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重要發(fā)展方向[4]。在DRG支付制度改革過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類人員的參與和支持程度是DRG支付制度改革的重要影響因素，臨床醫(yī)護(hù)人員更在DRG正確分組中扮演著關(guān)鍵角色[5]。但目前對(duì)DRG付費(fèi)的相關(guān)研究主要集中在執(zhí)行前分組器、執(zhí)行后運(yùn)用效果及非期望結(jié)果等方面?？v向切入醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)管理部門、病案管理部門、醫(yī)保管理部門及其他行政部門工作人員在DRG改革進(jìn)程中對(duì)DRG付費(fèi)認(rèn)知情況的研究相對(duì)較少。事實(shí)上，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)推行DRG付費(fèi)心存顧慮，擔(dān)心影響日常醫(yī)療行為[1]，臨床醫(yī)生對(duì)DRG付費(fèi)方式改革認(rèn)知程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[6]等問題客觀存在。因此，本研究旨在全面推行DRG實(shí)際付費(fèi)前，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類型工作人員對(duì)DRG的認(rèn)知情況，挖掘醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類人員的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀和學(xué)習(xí)需求特點(diǎn)，為更好實(shí)施DRG付費(fèi)提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取DRG付費(fèi)30個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市中的重慶、烏魯木齊、西安參與DRG付費(fèi)試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行調(diào)查。于2020年1月-4月，在調(diào)查城市醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)保管理專委會(huì)的協(xié)助下，通過在線網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查方式完成，調(diào)查對(duì)象包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)管理部門、病案管理部門、醫(yī)保管理部門及其他行政管理部門工作人員。共回收問卷2137份，有效問卷2137份。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具。在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的和研究?jī)?nèi)容，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，聽取3名醫(yī)院醫(yī)保管理專家建議和意見，堅(jiān)持準(zhǔn)確性、代表性、科學(xué)性原則，確定調(diào)查問卷“醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)DRG支付制度的認(rèn)知及需求”。問卷包括3個(gè)部分：①調(diào)查對(duì)象基本信息，包括科室、性別、人員類別、職稱、工作年限等；②DRG基礎(chǔ)知識(shí)及支付制度的認(rèn)知情況；③對(duì)DRG支付制度學(xué)習(xí)現(xiàn)狀及需求情況。

1.2.2 分析方法。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員類型和DRG付費(fèi)實(shí)際籌備工作內(nèi)容特征，本研究將醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員分為4種類型：①醫(yī)生；②護(hù)士；③一類行政人員(醫(yī)務(wù)管理部門、病案管理部門、醫(yī)保管理部門工作人員)；④二類行政人員(除一類行政部門以外的其他行政部門人員)。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。研究對(duì)象的一般資料采用頻數(shù)、百分比等描述；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Bonferroni檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共收到2137份有效問卷。其中，男性336人(15.7%)，女性1801人(84.3%)；醫(yī)生621人(29.1%)，護(hù)士1156人(54.1%)，一類行政人員182人(8.5%)，二類行政人員共178人(8.3%)；中級(jí)及以上職稱838人(39.3%)；6年及以上工作經(jīng)歷1536人(71.9%)。見表1。

表1 調(diào)查人員一般情況 n(%)

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員DRG基礎(chǔ)知識(shí)認(rèn)知情況

通過DRG分組和DRG付費(fèi)兩個(gè)內(nèi)容反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員DRG基礎(chǔ)知識(shí)認(rèn)知情況。從表2可知，41.9%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員了解DRG分組的含義，12.4%的人認(rèn)為自己比較或完全了解。對(duì)DRG分組具體概念進(jìn)行判斷回答，56.0%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員回答正確，且醫(yī)生與護(hù)士間、一類行政人員與二類行政人員間的正確回答率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Bonferroni兩兩比較P<0.001)，醫(yī)生(70.7%)高于護(hù)士(46.6%)，一類行政人員(78.6%)高于二類行政人員(42.7%)。51.0%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員知曉DRG付費(fèi)的概念。對(duì)DRG分組影響因素的認(rèn)知方面，66.5%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員認(rèn)為主要診斷、手術(shù)操作、合并癥、并發(fā)癥、患者個(gè)體因素均影響DRG分組。兩兩進(jìn)行比較分析，醫(yī)生、護(hù)士對(duì)主要診斷、手術(shù)操作、合并癥、并發(fā)癥作為DRG分組影響因素的知曉率均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Bonferroni矯正P>0.001)，但一類行政的手術(shù)操作作為影響因素知曉率高于二類行政(Bonferroni矯正P<0.001)。

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員DRG基礎(chǔ)知識(shí)認(rèn)知情況

67.5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員認(rèn)為病案首頁填寫影響DRG分組準(zhǔn)確性，且醫(yī)生(78.9%)高于護(hù)士(59.8%)，一類行政(92.9%)高于二類行政(52.2%)。68.1%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員認(rèn)為DRG付費(fèi)模式下應(yīng)加強(qiáng)成本控制，醫(yī)生(74.2%)高于護(hù)士(62.5%)，一類行政人員(90.7%)高于二類行政人員(60.1%)。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員學(xué)習(xí)現(xiàn)狀及學(xué)習(xí)需求

從表3和表4可知，僅25.7%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員接受過DRG知識(shí)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，接受過DRG知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)的人員與未接受學(xué)習(xí)培訓(xùn)的人員，對(duì)DRG分組概念的了解情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。進(jìn)一步細(xì)化各類人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況，一類行政人員(65.9%)最高，護(hù)士(16.2%)和二類行政人員(16.9%)培訓(xùn)均較少。從培訓(xùn)方式來講，目前主要通過醫(yī)院培訓(xùn)(79.4%)和政策宣傳(57.4%)途徑了解到DRG相關(guān)知識(shí)。73%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員表示比較或非常愿意參加DRG相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，最期望的學(xué)習(xí)途徑是醫(yī)院組織學(xué)習(xí)(89.0%)和政策宣傳(66.4%)，其次是參加學(xué)術(shù)活動(dòng)(54.7%)和到DRG分組付費(fèi)先行先試地區(qū)進(jìn)行實(shí)地參觀交流(53.8%)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織培訓(xùn)的形式上來講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員更傾向于以科室為單位的培訓(xùn)和DRG專員培訓(xùn)。

表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員學(xué)習(xí)現(xiàn)狀及需求

表4 接受培訓(xùn)與了解DRG分組概念的關(guān)系

通過整理開放式問題發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員主要期望了解3個(gè)方面內(nèi)容：①DRG分組知識(shí)與報(bào)銷規(guī)則；②病案首頁填寫及編碼應(yīng)對(duì)；③醫(yī)院管理優(yōu)化，如醫(yī)療成本控制、醫(yī)療質(zhì)量管理、腫瘤疾病管理等。

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)DRG相關(guān)概念知曉度不高，且學(xué)習(xí)培訓(xùn)不足

總體來講，本研究結(jié)果顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)DRG分組和DRG付費(fèi)的概念知曉情況較低，僅41.9%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員了解DRG分組概念，且各類人員知曉情況存在差異，一類行政人員了解更清楚。遼寧張宇霞調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員對(duì)DRG概念的知曉率為45.3%[5]。這主要由于本研究樣本調(diào)查區(qū)域均處于實(shí)際付費(fèi)前的籌備階段，醫(yī)務(wù)管理部門、病案管理部門、醫(yī)保管理部門等一類行政人員需首先知曉了解DRG相關(guān)知識(shí)方能開展籌備工作，但也從側(cè)面反映出在DRG實(shí)際付費(fèi)前的籌備階段，全員參與的系統(tǒng)性工作尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。25.7%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員接受過DRG知識(shí)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，其中，接受過DRG學(xué)習(xí)或培訓(xùn)的護(hù)士和二類行政人員比例較低。這提示調(diào)研區(qū)域加強(qiáng)DRG知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作的必要性。

DRG付費(fèi)改革是醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，也是推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、深化醫(yī)改亟需攻堅(jiān)的重要目標(biāo)。為更好推動(dòng)DRG付費(fèi)，應(yīng)建立國(guó)家-省市-醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)培訓(xùn)機(jī)制。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)從全員參與角度[7-8]，包括醫(yī)生、護(hù)士和全體行政人員，做到全員重視、全員知曉、全員參與的系統(tǒng)性改革應(yīng)對(duì)，并結(jié)合DRG付費(fèi)推進(jìn)節(jié)點(diǎn)差異，根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、行政等不同類型人員學(xué)習(xí)現(xiàn)狀和知識(shí)需求特點(diǎn)，開展側(cè)重點(diǎn)不同的針對(duì)性培訓(xùn)，如組織一類行政人員參觀學(xué)習(xí)，對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)以科室培訓(xùn)為單位。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過早期的精細(xì)化、專業(yè)化培訓(xùn)，建立內(nèi)部專家隊(duì)伍，從而積極主動(dòng)參與DRG細(xì)分組權(quán)重調(diào)整過程，促進(jìn)DRG細(xì)分組及各病組權(quán)重準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)和技術(shù)難度。

3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員病案首頁填寫及編碼管理應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)

病案首頁填寫及編碼在DRG付費(fèi)過程中至關(guān)重要，其填寫質(zhì)量直接決定DRG分組結(jié)果準(zhǔn)確性，而DRG分組結(jié)果直接影響醫(yī)保支付額度[9]。本研究顯示，在病案首頁填寫及編碼影響DRG分組準(zhǔn)確性的認(rèn)知方面，一類行政人員和醫(yī)生認(rèn)知較好，護(hù)士和二類行政人員對(duì)病案首頁及編碼影響DRG分組的認(rèn)識(shí)有待提高。這在一定程度上與一類行政人員、醫(yī)生已接受過DRG知識(shí)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)有關(guān)。

針對(duì)病案首頁填寫及編碼，本研究發(fā)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》中主要診斷選擇原則一般是消耗醫(yī)療資源最多、對(duì)患者健康危害最大、影響住院時(shí)間最長(zhǎng)。國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》(2016版)中明確主要診斷原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。在實(shí)踐操作中，前者突出醫(yī)療資源消耗，后者突出健康危害程度。二者差異化要求給DRG付費(fèi)過程中病案首頁主要診斷選擇及編碼工作帶來較大挑戰(zhàn)。因此，建議相關(guān)行政部門對(duì)主要診斷選擇原則問題進(jìn)行一致性規(guī)范，進(jìn)一步提高操作可行性。

病案首頁填寫和編碼是DRG付費(fèi)改革籌備過程中醫(yī)生和管理部門期望知曉的重點(diǎn)內(nèi)容，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量更是先行先試地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)[8]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極建立既符合醫(yī)療管理需求，又符合醫(yī)保管理要求的病案首頁填寫和疾病編碼雙優(yōu)管理模式。同時(shí)，探索病案首頁多元化質(zhì)控，如醫(yī)-護(hù)一體化質(zhì)控模式，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，建立病案首頁填寫績(jī)效考評(píng)方案，引進(jìn)智能化自動(dòng)審核系統(tǒng)等，提高DRG分組結(jié)果準(zhǔn)確性。此外，DRG付費(fèi)改革不僅對(duì)病案首頁填寫與編碼質(zhì)量提出新要求，而且對(duì)全病歷的書寫提出新挑戰(zhàn)。這主要由于DRG付費(fèi)改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)全病歷資料上傳醫(yī)保端，這無疑對(duì)日益嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管提供了有利依據(jù)。這也進(jìn)一步提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)整合互通疾病全信息，如電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像資料、病檢資料等，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵式高質(zhì)量書寫。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)DRG付費(fèi)模式下成本控制知曉度有待進(jìn)一步提高

本研究顯示68.1%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為同一DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)相同模式下應(yīng)加強(qiáng)成本控制。這與以往研究不同[4]，有一定程度改善。DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更大收益，必須降低醫(yī)療成本，加快病床周轉(zhuǎn)，達(dá)到診療效果與醫(yī)療成本之間的平衡[10-12]。病種成本核算可以有效測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用對(duì)病種成本的補(bǔ)償情況，更為針對(duì)性制定臨床科室成本管控和業(yè)務(wù)發(fā)展措施提供支撐，如優(yōu)化內(nèi)部醫(yī)療資源配置醫(yī)院規(guī)模、學(xué)科設(shè)置、技術(shù)發(fā)展、院區(qū)設(shè)置等[13]。在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立DRG組的病種成本核算，強(qiáng)化全院、全員、全過程的成本管理。綜合藥品和醫(yī)用耗材零加成的改革背景，醫(yī)生在診療過程中應(yīng)盡量避免不必要支出，優(yōu)選國(guó)家組織集中采購藥品和耗材。而從護(hù)理角度出發(fā)，提高護(hù)理質(zhì)量，避免護(hù)理不良事件，促進(jìn)縮短住院時(shí)間，降低病種費(fèi)用成本等是護(hù)理環(huán)節(jié)的成本控制要求。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與DRG付費(fèi)改革不是單純的付費(fèi)方式改革，是協(xié)同流程優(yōu)化、臨床路徑、績(jī)效分配、病案管理、成本控制、智能信息等全方位的醫(yī)院管理綜合改革，如縮短擇期手術(shù)術(shù)前等候和術(shù)后康復(fù)時(shí)間、開展日間手術(shù)[14]等全流程優(yōu)化，選擇合理的臨床路徑，從而減少資源消耗，追求治療效果和成本之間的平衡[15]，創(chuàng)造醫(yī)院發(fā)展空間。