施林林，劉振強(qiáng)，陸曉君

臨床資料

患者，女，61歲，農(nóng)民。主因四肢皮下結(jié)節(jié)3個(gè)月余，于2019年5月5日就診。3個(gè)月余前，無明顯誘因患者四肢出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，無瘙癢及疼痛等，無季節(jié)變化，無咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、視力障礙、體重減輕等。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮結(jié)節(jié)性紅斑，治療（具體不詳）無效。既往無結(jié)核病等病史。家族中無類似疾病患者。入院后體格檢查：生命體征平穩(wěn)，各系統(tǒng)檢查未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況：雙上肢前臂尺側(cè)、雙膝關(guān)節(jié)伸側(cè)及內(nèi)外側(cè)、雙下肢股屈側(cè)皮下可觸及多個(gè)大小不等的圓形、類圓形結(jié)節(jié)，直徑1～5 cm，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界不清，略高出皮面，表面光滑，正常膚色，無破潰、結(jié)痂（圖1）。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性，血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞動(dòng)態(tài)沉降率、凝血功能、肝腎功能、血鈣、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平、甲肝抗體、乙肝兩對(duì)半抗體、丙肝抗體、梅毒血清學(xué)檢查、抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗體、抗核抗體譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體等均未見異常。心電圖：竇性心律，ST段輕度改變。上腹部、泌尿系統(tǒng)彩超檢查均無異常。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，兩肺支氣管束增多，兩肺下葉見斑片狀高密度影，肺門及縱膈內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)。心影大小、形態(tài)未見特殊，胸膜未見增厚。提示兩肺下葉慢性炎癥，建議隨訪。右下肢股屈側(cè)皮下結(jié)節(jié)組織病理檢查：真皮及皮下組織內(nèi)見大量由上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)未見干酪樣壞死，周圍淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤（圖2）?？顾崛旧?、PAS染色均陰性。結(jié)合臨床及組織病理診斷為皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病。請(qǐng)呼吸科會(huì)診，胸部CT平掃結(jié)果考慮陳舊性病灶，不予特殊處理。進(jìn)一步全身體檢排除眼部等臟器受累。治療：醋酸潑尼松10 mg，每日3次、甲氨蝶呤每周10 mg口服；治療2周后，皮損開始縮小，1個(gè)月后皮損大部分消退；醋酸潑尼松每月減量10 mg；2個(gè)月后，皮損完全消退；醋酸潑尼松減量至10 mg/d，1個(gè)月后改為10 mg隔日1次口服，維持1個(gè)月后停藥。甲氨蝶呤繼續(xù)每周10 mg口服維持治療1年。治療期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能，未出現(xiàn)異常；6個(gè)月及1年復(fù)查肺部CT，陳舊性病灶無變化。甲氨蝶呤停藥后繼續(xù)隨訪1年，結(jié)節(jié)無復(fù)發(fā)。

圖1 皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病患者四肢損害臨床表現(xiàn)

討論

結(jié)節(jié)病又稱為肉樣瘤病，是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性自身免疫性疾病，病因至今不明，固有免疫及適應(yīng)性免疫均參與了發(fā)病的過程[1]。Hutchinson 1869年首先報(bào)道，此病遍布全球，至今病因不明，可能與感染、遺傳、化學(xué)、免疫等因素有關(guān)，可累及淋巴結(jié)、肺、皮膚、肝臟、脾臟、眼、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，極其容易誤診。不同類型的結(jié)節(jié)病組織病理共同點(diǎn)是上皮樣細(xì)胞肉芽腫，無干酪樣壞死，周圍無或較少淋巴細(xì)胞浸潤，稱為“裸結(jié)節(jié)”。結(jié)節(jié)病的診斷依據(jù)：①胸片顯示雙肺門及縱膈對(duì)稱性淋巴結(jié)增大（偶見單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大），伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。②活檢組織病理證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病，③Kveim試驗(yàn)陽性反應(yīng)。具有①②或①③者可診斷結(jié)節(jié)病。

20%～35%的結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，在不同人種比例不同[2]。皮膚結(jié)節(jié)病是公認(rèn)的皮膚病模仿大師，因其皮膚病變可以表現(xiàn)出非常多變的形態(tài)，根據(jù)組織病理特點(diǎn)分為肉芽腫性炎癥的特異性病變和無肉芽腫性炎癥的非特異性病變。皮膚結(jié)節(jié)病以結(jié)節(jié)性紅斑型最為多見，其次有斑塊型、瘢痕型、環(huán)狀型、凍瘡樣狼瘡型、丘疹型或小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、血管狼瘡樣型、皮下結(jié)節(jié)型、紅斑型或紅皮病型等。皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病屬于結(jié)節(jié)病的罕見類型[3]，曾經(jīng)認(rèn)為其發(fā)病率不超過所有結(jié)節(jié)病的6%，但也有學(xué)者研究表明其發(fā)病率可能高達(dá)16%[4]，表明其發(fā)病率可能被低估了，這可能與樣本量不夠大、不同人種發(fā)病率不同有關(guān)。

Darrier和Roussy于1904年首先描述皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病，其主要發(fā)生于中年女性，很少侵犯老年患者[5]。最常見的系統(tǒng)受累是雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大[1,6]。皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病臨床上需要與脂膜炎、鈣質(zhì)沉著、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、皮膚淋巴瘤等相鑒別，甚至曾有報(bào)道被誤診為蜂窩織炎[7]，組織病理上需要與其他肉芽腫性疾病鑒別。此病治療目前缺乏針對(duì)病因的治療方法，系統(tǒng)受累的嚴(yán)重程度決定了治療的方案，通常首選系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其次可選其他免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、腫瘤壞死因子(TNF)-α抑制劑等，皮下結(jié)節(jié)型對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)良好[8]。

本例患者為中老年女性，皮損分布于四肢，以膝關(guān)節(jié)周圍為主，軀干無受累，組織病理表現(xiàn)典型，且未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)受累，糖皮質(zhì)激素及甲氨蝶呤口服治療效果好，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，可能與僅皮膚受累有關(guān)。

既往文獻(xiàn)報(bào)道皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病容易系統(tǒng)受累，其可能與疾病的活動(dòng)性有關(guān)，但可能與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)[9]。由于報(bào)道的病例數(shù)有限，其對(duì)結(jié)節(jié)病整體的預(yù)后影響也存在爭議。所以實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)全面，至少包括血常規(guī)、血鈣、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平，胸部X線或CT檢查。后期隨訪也很重要，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)病的皮膚病變可能出現(xiàn)在全身表現(xiàn)之前或者之后[10]。

致謝：本文特別致謝蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科施辛教授！