李新閱 熊 銳 李 婭

中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院 重慶市心血管外科學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心心血管外科，重慶 401120

實習(xí)是護理學(xué)生成為一名從業(yè)護士必經(jīng)的重要環(huán)節(jié)， 需要護生把所學(xué)的理論知識運用到臨床實際中，用以解決臨床護理中遇到的各種實際問題[1]。護理理論教學(xué)與臨床實際脫節(jié)一直以來都是護理教育中的一個難題，如何縮短理論與實踐的差距，提高學(xué)生的核心能力和實際解決問題的能力，是護理教育者一直在積極探討的問題[2]，特別是體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)等需要護理人員具備精湛的專業(yè)技能、突發(fā)情況應(yīng)急反應(yīng)能力的科室，該情形更為嚴(yán)重[3]。情景教學(xué)模式是通過模擬真實案例的情境來進行教學(xué)活動，讓學(xué)生獲得更加深刻、具體的學(xué)習(xí)體驗，以便其更好地掌握和理解相關(guān)知識[4]。 該模式的開展可較好地將護理理論與臨床實際緊密結(jié)合，已逐漸被廣泛運用于護理臨床教學(xué)活動中[5]。 3-Class 是一種將課前準(zhǔn)備、課中學(xué)習(xí)和課后復(fù)習(xí)有機結(jié)合的立體化全程教學(xué)模式，在大學(xué)英語教育中取得良好的效果[6]。 本研究將基于3-Class的情景教學(xué)模式運用于心血管外科體外循環(huán)護理帶教中， 探討基于3-Class 的情景教學(xué)模式在心血管外科體外循環(huán)護理帶教中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月至2021年9月在中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院心血管外科實習(xí)的60 名實習(xí)護生為研究對象，根據(jù)入科實習(xí)時間進行分組，將2019年10月至2020年9月入科實習(xí)的30 名實習(xí)護生設(shè)為對照組，將2020年10月至2021年9月入科實習(xí)的30 名實習(xí)護生設(shè)為干預(yù)組。對照組中，女27 名，男3 名；年齡19～25 歲，平均（22.13±1.41）歲；在讀學(xué)歷：本科12名，大專18 名。 干預(yù)組中，女26 名，男4 名；年齡19～25歲，平均（22.07±1.44）歲；在讀學(xué)歷：本科11 名，大專19名。兩組護生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①為全日制護理學(xué)專業(yè)學(xué)生；②身體健康，表達和溝通能力正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：不服從醫(yī)院實習(xí)工作安排。 本研究已獲得中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院科研倫理部門的審核批準(zhǔn)，且參與本研究的所有護生均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)護理教學(xué)方法帶教。 （1）護生入科后由病區(qū)主帶教老師負(fù)責(zé)入科實習(xí)指導(dǎo)，然后由各責(zé)任帶教老師按照實習(xí)大綱的要求進行帶教；（2）每周1 次小講課，內(nèi)容包括：①體外循環(huán)手術(shù)的圍手術(shù)期護理；②簡易呼吸器、心電圖機、除顫儀等專科儀器設(shè)備的使用與注意事項；③心外科圍手術(shù)期病情觀察，如中心靜脈壓的監(jiān)測、深靜脈的置入與維護等；④心肌梗死、 心力衰竭等急危重癥的搶救與護理配合等。（3）將體外循環(huán)圍手術(shù)期護理的相關(guān)知識制作成紙質(zhì)版和視頻版教學(xué)資料，發(fā)放給護生自行學(xué)習(xí)，有不懂的可向帶教老師請教；同時做好護生進入手術(shù)室觀摩體外循環(huán)手術(shù)護理配合的計劃，確保每名護生至少有1 次觀摩機會。 干預(yù)時間為護生在心血管外科實習(xí)的1 個月。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上運用基于3-Class 的情景模擬教學(xué)法教學(xué)，具體如下。 （1）課前準(zhǔn)備。 ①典型案例的設(shè)定：由1 名心外科主帶教老師及2 名護理組長組成情景教學(xué)管理組，設(shè)置體外循環(huán)手術(shù)圍手術(shù)期護理的典型案例， 如1 例62 歲男性患者行體外循環(huán)術(shù)后6 h 出現(xiàn)心率加快和血壓降低的應(yīng)急處理方法；經(jīng)應(yīng)急處理后患者病情未緩解，進一步出現(xiàn)室撲或者室顫時的應(yīng)急處理方法等。并制定典型案例的設(shè)計方案和培訓(xùn)重點大綱，同時將典型案例、相關(guān)知識點、教學(xué)大綱以及正確答案等制作成PPT 和短視頻教學(xué)資料。②護生準(zhǔn)備：每周組織1 次情景模擬教學(xué)，主帶教老師將典型案例情況、教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)和重點等以紙質(zhì)版告知護生，護生采取小組集體學(xué)習(xí)的模式討論工作流程和任務(wù)分工， 并自行查閱和準(zhǔn)備相關(guān)資料。 （2）課中學(xué)習(xí)。 ①集體觀摩及講解：護生先集體觀看相關(guān)PPT 和短視頻教學(xué)資料，同時由帶教老師對各環(huán)節(jié)進行講解和示范， 保證護生都能夠理解每個環(huán)節(jié)。 ②情景模擬：所有護生輪流更換角色進行典型案例情景模擬操作，在整個操作過程中，由帶教老師負(fù)責(zé)進行視頻錄制。 ③實際溝通：根據(jù)典型病例的實際演示情況， 適當(dāng)增加與患者或家屬溝通方面的情景，如家屬提出對術(shù)后引流護理的疑問等，考驗護生的臨場應(yīng)急能力。 （3）課后復(fù)習(xí)。 ①回顧與團體討論：組織護生回顧觀看上一環(huán)節(jié)所錄制的視頻資料，采取團體討論的形式，首先由各護生說明自身在情景模擬操作演示中存在的問題，然后由護生之間相互評價存在的問題，最后再由帶教老師進行總結(jié)，圍繞操作中存在的問題、改進的措施、與家屬交流的方法等問題進行團體討論。 ②知識拓展和撰寫心得體會：在護生前期所收集資料的基礎(chǔ)上補充其他拓展學(xué)習(xí)資料，要求所有護生在每次情景模擬教學(xué)結(jié)束后撰寫心得體會。干預(yù)時間為護生在心血管外科實習(xí)的1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組護生的核心能力、問題解決能力、體外循環(huán)護理技術(shù)操作考核成績。 ①核心能力。 在入科時和出科時分別運用由廖瑞雪等[7]翻譯的中文版護生核心能力量表（competency inventory for nursing students，CINS）進行評價。 CINS 包括臨床批判性思維能力（4個條目）、一般臨床技能（7 個條目）、道德/責(zé)任（15 個條目）、臨床生物醫(yī)學(xué)科學(xué)（5 個條目）、關(guān)心（6 個條目）、終身學(xué)習(xí)（6 個條目）6 個維度43 個條目，使用Likert 7 級評分法，評分范圍43～301 分，評分越高表示護生的核心能力越強。 該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.927，具有良好的信效度[8]。②問題解決能力。在入科時和出科時分別運用由王偉等[9]進行中文翻譯的問題解決調(diào)查問卷（problem-solving inventory，PSI）進行評價，PSI 包括正性問題解決（5 個條目）、沖動/疏忽風(fēng)格（4 個條目）、回避風(fēng)格（6 個條目）、負(fù)性問題定向（5個條目）、理性問題解決（5 個條目）5 個維度25 個條目，使用Likert 5 級評分法，評分范圍25～125 分，評分越高表示護生的問題解決能力越強。 該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.819， 具有良好的信效度[10]。③體外循環(huán)護理技術(shù)操作考核成績。 在出科前3～5 d由心外科主帶教老師和1 名護理組長同時作為考核老師， 進行體外循環(huán)護理技術(shù)操作考核，2 名考核老師的心外科工作年限均≥5年，且均為主管護師職稱；護生隨機抽取一個考核案例后即開始考核，從護生的臨場反應(yīng)能力、突發(fā)事件應(yīng)激能力、專科護理技能水平、護患溝通、理論聯(lián)系實踐等方面進行評分，滿分100 分，評分越高表示護生的專科實踐綜合能力越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生入科和出科時CINS 評分的比較

兩組護生入科時的CINS 各維度評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護生出科時的CINS 各維度評分均高于入科時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組護生出科時的CINS 各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護生入科和出科時CINS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組護生入科和出科時CINS 評分的比較（分，±s）

注 CINS：護生核心能力量表

組別 臨床批判性思維能力 一般臨床技能 道德/責(zé)任 臨床生物醫(yī)學(xué)科學(xué) 關(guān)心 終身學(xué)習(xí)對照組（n=30）入科時出科時t 值P 值干預(yù)組（n=30）入科時出科時t 值P 值12.07±2.89 14.43±2.39 7.401<0.001 25.93±4.99 29.83±4.15 5.975<0.001 70.33±8.08 75.87±6.85 7.014<0.001 t 入科時組間比較值P 出科時組間比較值t 入科時組間比較值P 出科時組間比較值12.40±2.58 16.97±2.11 9.788<0.001 0.471 0.639 4.355<0.001 25.37±4.41 33.73±3.88 9.903<0.001 0.466 0.643 3.760<0.001 15.83±3.89 19.73±3.50 11.033<0.001 30.40±3.75 32.13±3.06 5.583<0.001 22.07±4.79 25.77±4.31 9.711<0.001 71.07±7.90 81.77±4.75 9.305<0.001 0.356 0.723 3.877<0.001 15.27±3.66 23.23±3.13 14.275<0.001 0.581 0.564 4.083<0.001 29.53±3.56 35.93±2.49 12.692<0.001 0.918 0.362 5.267<0.001 21.37±4.51 29.90±3.53 12.089<0.001 0.582 0.563 4.054<0.001

2.2 兩組護生入科和出科時PSI 評分的比較

兩組護生入科時的PSI 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護生出科時的PSI 各維度評分均高于入科時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組護生出科時的PSI 各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護生入科和出科時PSI 評分的比較（分，±s）

表2 兩組護生入科和出科時PSI 評分的比較（分，±s）

注 PSI：問題解決調(diào)查問卷

組別 正性問題解決 沖動/疏忽風(fēng)格 回避風(fēng)格 負(fù)性問題定向 理性問題解決對照組（n=30）入科時出科時t 值P 值干預(yù)組（n=30）入科時出科時t 值P 值15.13±2.76 17.63±2.47 7.975<0.001 12.17±2.44 14.43±1.98 11.843<0.001 t 入科時組間比較值P 出科時組間比較值t 入科時組間比較值P 出科時組間比較值15.50±2.52 19.33±1.67 11.907<0.001 0.573 0.593 3.124 0.003 11.50±2.56 16.53±1.83 13.498<0.001 1.034 0.305 4.266<0.001 16.73±3.60 19.37±2.79 9.353<0.001 14.20±3.24 16.27±2.48 5.514<0.001 14.60±2.80 17.67±2.68 5.992<0.001 17.47±3.35 23.03±2.54 10.482<0.001 0.817 0.417 5.329<0.001 13.53±3.49 19.47±2.15 13.428<0.001 0.766 0.447 5.349<0.001 14.93±2.45 21.37±1.63 20.301<0.001 0.491 0.625 6.457<0.001

2.3 兩組護生體外循環(huán)護理技術(shù)操作考核成績的比較

干預(yù)組護生體外循環(huán)護理技術(shù)操作考核平均分為（90.60±5.08）分，對照組的平均分為（84.57±5.99）分，干預(yù)組的體外循環(huán)護理技術(shù)操作考核平均分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.208，P<0.001）。

3 討論

核心能力和問題解決能力是護理人員所必須具備的基本職業(yè)素養(yǎng)，同時也是一種抽象技能[11]。 護理作為一門臨床實踐為主的學(xué)科，實習(xí)階段是護生將系統(tǒng)理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合運用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式從制定教學(xué)計劃、 確定教學(xué)方式、實施教學(xué)方案到實習(xí)效果的評價，帶教老師在教學(xué)全程中占絕對主導(dǎo)地位，與護生缺少互動，護生學(xué)習(xí)知識較為被動，這無疑影響護生參與學(xué)習(xí)的主動性，不利于培養(yǎng)護生的核心能力、臨床護理思維以及實踐操作能力，無法達到滿意的教學(xué)效果[13]。 因此，需要采用一種讓學(xué)生主動參與、親身實踐體會的教學(xué)方法，來提高護生的核心能力、問題解決能力以及實踐能力。

本研究結(jié)果顯示， 兩組護生入科時的CINS 和PSI 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組護生出科時的CINS 和PSI 各維度評分高于對照組， 且體外循環(huán)護理技術(shù)操作考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示基于3-Class 的情景教學(xué)模式能提高心外科護生的核心能力、問題解決能力以及體外循環(huán)護理技術(shù)實踐能力，與賈霞等[14]的研究結(jié)果一致。 基于3-Class 的情景教學(xué)法在將課前準(zhǔn)備、課中學(xué)習(xí)和課后復(fù)習(xí)融為一體的基礎(chǔ)上，將實物模擬、角色演示、多媒體教學(xué)、體驗式操作等多形式結(jié)合進行護理教學(xué)，能夠巧妙結(jié)合教與學(xué)、感知與認(rèn)識、具體形象與抽象思維，充分調(diào)動護生學(xué)習(xí)的積極性、創(chuàng)新性和主動性，從而將被動接受的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)模式[15]。 將其運用在心外科護生體外循環(huán)護理帶教中具有以下幾個優(yōu)勢：①在情景教學(xué)活動開展中，帶教老師與護生、護生與護生之間全程互動，通過團隊的協(xié)作實現(xiàn)教學(xué)目的，將有利于提升護生的團隊協(xié)作能力[16]；②情景教學(xué)活動的主題來自臨床實際，避免理論知識與臨床實際脫節(jié)[17]，且能促使護生圍繞需解決的問題進行一系列知識獲取行為，如主動查閱指南、文獻資料等，有利于學(xué)生從臨床實際發(fā)生的事情中學(xué)習(xí)解決問題的方法，有利于提升護生的理論知識水平， 也增加了解決問題的信心。 ③基于3-Class 的情景教學(xué)模式對護生進行全程立體化的管理， 在課程的設(shè)置上將實習(xí)大綱與臨床實際相結(jié)合，設(shè)計典型案例并錄制視頻，為情景模擬教學(xué)的開展奠定基礎(chǔ)；且護生能夠在課前進行圍繞情景模擬教學(xué)的重點和難點進行充分準(zhǔn)備；在課后及時組織護生對演示中各種問題進行充分的討論， 促使護生對各種情況可能發(fā)生的后果有比較充分的認(rèn)識和理解， 當(dāng)臨床實際工作中再遇到相似的事情的時候， 護生會首先考慮到各種后果， 從而提升問題解決能力和臨床實踐能力[18-19]；且護生在撰寫個人心得體會的時候能對所學(xué)知識進行系統(tǒng)性歸納， 強化?？评碚撝R。④由于臨床護理工作是以解決患者存在的護理問題而開展的臨床護理實踐活動， 基于3-Class 的情景教學(xué)模式能夠更為真實地將臨床問題引入到教學(xué)實踐活動中，促進護生更快地融入臨床工作氛圍，增強對臨床護理工作的適應(yīng)能力[20]。 ⑤自主學(xué)習(xí)和思考貫穿在基于3-Class 的情景教學(xué)模式開展的全程， 并伴隨著問題的發(fā)現(xiàn)、分析和解決過程，可調(diào)動護生的主觀能動性，將有助于開闊護生的思路與知識面，提升自主學(xué)習(xí)能力和核心能力[21]。

綜上所述， 基于3-Class 的情景教學(xué)模式作為系統(tǒng)化的教學(xué)模式，可實現(xiàn)對護生的全程化管理，提高心血管外科體外循環(huán)護理帶教質(zhì)量，提升護生的核心能力、臨床實際問題解決能力以及體外循環(huán)護理技術(shù)操作考核成績，值得臨床推廣運用。