林 琴 蔣晶晶 黃桂榕 蘇瑩瑩 鄒愉龍

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院推拿一科，福建福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室，福建福州 350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦病康復(fù)科，福建福州 350003

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中病后常見的精神障礙并發(fā)癥， 發(fā)病率高達30%～40%，且5年內(nèi)PSD 發(fā)病率高達52%[1-2]。 患者易產(chǎn)生悲觀等負面情緒，臨床以焦慮、情緒低落、興趣喪失等精神癥狀和認知、 語言及軀體功能障礙等為主要表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)自殘及自殺傾向，影響腦卒中病的治療和康復(fù)效果，給患者及其家庭帶來極大的痛苦[2]。本研究提示，抑郁癥與中風(fēng)之間呈雙向關(guān)聯(lián)，腦卒中后因軀體功能障礙等增加了PSD 的風(fēng)險， 而抑郁又是再次中風(fēng)及中風(fēng)死亡的獨立危險因素[2-3]。故對腦卒中及PSD 患者應(yīng)盡早介入治療，提高生存質(zhì)量，促進疾病的轉(zhuǎn)歸。PSD 目前的治療方案以藥物干預(yù)為主[4]。研究表明， 常用的一線抗抑郁藥僅對三分之二的PSD患者有效[5]，且存在胃腸道刺激、循環(huán)系統(tǒng)障礙及記憶力減退等不良反應(yīng)[6-7]。因而非藥物治療越來越受到關(guān)注，其中中醫(yī)針灸治療以整體觀、辨證論治為治療原則，以經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽為治療基礎(chǔ)，用于抑郁癥的臨床療效及安全性已被廣泛認可[8-10]，且不良反應(yīng)小。 本研究通過優(yōu)化穴位的選擇， 以調(diào)神疏肝針刺法治療PSD，觀察其治療PSD 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的80 例PSD 患者作為研究對象，采用信封隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，各40 例。 治療組中，男28 例，女12 例；年齡35～65 歲；平 均（55.34±6.12）歲；病 程15 ～100 d，平 均（50.50±6.60）d。 對照組中，男22 例，女18 例；年齡35～65 歲，平均（57.13±5.14）歲；病程16～95 d，平均（54.30±5.80）d。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[11]中的中風(fēng)病和郁證相關(guān)標準進行診斷。 西醫(yī)診斷標準：根據(jù)美國精神病學(xué)會發(fā)布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第五版及中國精神障礙分類診斷標準第三版中相關(guān)診斷標準制定[7，12]。 納入標準：①均符合上述中、西醫(yī)診斷標準，且經(jīng)顱腦CT 或MRI 影像檢查證實為腦卒中后恢復(fù)期；②年齡30～65 歲；③漢密爾頓抑郁評分量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）17 項版本評分＞7分者。排除標準：①具有自殺傾向者；②曾有癲癇或其他腦器質(zhì)性疾病者；③近期有進行其他抗抑郁治療；④有出血傾向或其他嚴重血液系統(tǒng)疾病，不適合進行針灸者； ⑤HAMD 評分≤7 分或HAMD 評分≥24 分者。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過，且患者及家屬均自愿入組且簽署研究知情同意書。

1.2 方法

對癥治療：根據(jù)患者病情對癥治療，如控制血壓、控制血糖、控制心律、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。對照組：對癥治療的基礎(chǔ)上，予鹽酸氟西汀膠囊（山西仟源醫(yī)藥集團股份有限公司，生產(chǎn)批號：210201）口服，20 mg/次，1 次/d，共治療8 周。 治療組：對癥治療的基礎(chǔ)上，采用調(diào)神疏肝針刺法，即以“調(diào)神理氣，疏肝解郁”為治療原則。 選穴：主穴取百會、水溝、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）；肝氣郁結(jié)型加期門（雙側(cè)）、膻中，氣郁化火加行間（雙側(cè)）、俠溪（雙側(cè)），心脾兩虛型加心俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)），肝腎虧虛型加腎俞（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）。操作方法：對針刺的穴位進行常規(guī)消毒，選取華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司， 生產(chǎn)批號：200321， 規(guī)格：0.30 mm×40 mm），上述穴位進針得氣后，均行平補平瀉法，留針30 min。 1 次/d，10 次為1 療程，共治療8 周。

1.3 觀察指標及評價標準

治療前后對所有患者評定HAMD、日常生活活動量表（activities of daily living，ADL），并收集分析結(jié)果。其中HAMD[13]總分越高說明抑郁程度越重。 總分＜8分：正常；總分8～17 分：可能有輕度抑郁癥；總分18～24分：可能有中度抑郁癥；總分≥25 分：可能有重度抑郁癥。ADL 評分評價患者的日常生活能力，得分與日常生活能力成正比[14]。臨床療效按上述評分的減分率計算[15]，方法如下：減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。 痊愈：減分率≥75%；顯效：75%＞減分率≥50%；有效：50%＞減分率≥25%；無效：減分率＜25%。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD 評分的比較

治療前，兩組患者的HAMD 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的HAMD 評分低于治療前，且治療組的HAMD 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后HAMD 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后HAMD 評分的比較（分，±s）

注 HAMD：漢密爾頓抑郁評分量表

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值治療組對照組t 值P 值40 40 17.85±4.51 17.75±4.06 0.208 0.835 10.88±2.23 13.59±3.05 5.344＜0.001 8.913 4.168＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者治療前后ADL 評分的比較

治療前，兩組患者的ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的ADL 評分高于本組治療前，且治療組的ADL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后ADL 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后ADL 評分的比較（分，±s）

注 ADL：日常生活活動量表

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值治療組對照組t 值P 值40 40 47.87±22.31 46.77±21.58 0.451 0.653 81.43±15.35 64.43±16.72 9.018<0.001 14.808 7.495<0.001<0.001

2.3 兩組患者治療總有效率的比較

治療組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

3 討論

PSD 是腦卒中后情感障礙綜合征，患者因腦卒中后遺留運動、言語等功能障礙，生活不能自理，造成患者身心落差難以適應(yīng)。 是一種心因性疾病，影響患者腦卒中后身體功能恢復(fù)， 是腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素[16-17]。 PSD 的病變假說眾多，其中神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常是被廣泛認可的，其機理是：腦卒中造成腦組織損傷，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（5-羥色胺、去甲腎上腺素等）分泌減少，大腦信號傳導(dǎo)功能異常，導(dǎo)致抑郁樣行為的發(fā)生[18-19]。 針灸治療可刺激大腦皮質(zhì)，提高5-羥色胺、去甲腎上腺素的含量，抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，抑制神經(jīng)細胞凋亡，從而起到促進神經(jīng)元修復(fù)、治療PSD 的作用[20-21]。

PSD 屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“郁證”的范疇。古代多位醫(yī)家認為，中風(fēng)因“七情傷于內(nèi)，因而易中風(fēng)”，治療宜疏肝解郁、順暢氣機[22]。 如：明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書·非風(fēng)》指出中風(fēng)多因七情內(nèi)傷所致，“凡此病者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本也”；清代陳士鐸在《辨證錄·中風(fēng)門》指出：“人以為風(fēng)中于腑也，誰知是郁怒未解，肝氣未舒所致……治法必須仍解其郁怒……方用舒怒益陰湯”，可見其對中風(fēng)病的治療重視疏肝解郁；近代張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治內(nèi)外中風(fēng)方》提出用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療本病：“蓋其憤激填胸， 焦思積慮者已久，是以有斯證也……又治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯”。 中風(fēng)后患者多存在氣血虛弱，氣血恢復(fù)不均衡，瘀血容易內(nèi)阻，故出現(xiàn)中風(fēng)后氣機失調(diào)，氣血運行不暢，影響五臟六腑的功能，出現(xiàn)肝失疏泄、脾失健運，致腦神紊亂、心神失養(yǎng)、氣機失暢，漸成郁證[23]。 故筆者在臨床中以“調(diào)神理氣，疏肝解郁”為治療原則，以辨證論治為基礎(chǔ)，采用百會、水溝、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、合谷等穴為主治療PSD，起到調(diào)神理氣，氣旺則血行，促進瘀血的祛除，疏肝解郁，則氣機條暢，情志調(diào)暢。 腦為元神之府，督脈入絡(luò)腦，百會、水溝可醒腦開竅以調(diào)神志[23]。 心藏神，神門為心經(jīng)輸穴和原穴，具有安神定志、瀉心火的功效，是治療精神疾病的要穴[23]。 水谷精微化生陰陽氣血，上奉于心，濡養(yǎng)心神，心神得養(yǎng)則神方能安定。內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴之一，通于陰維脈，屬厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，有疏通氣血、調(diào)心以安養(yǎng)元神之功，又可寬胸理氣[24]。 《靈樞·平人絕谷》[25]記載“血脈和利，精神乃居”，上述穴位可調(diào)神、理氣，氣血調(diào)和，則神志安寧，精神內(nèi)守， 患者不容易出現(xiàn)精神意識思維活動的異常[26]。 中風(fēng)病后患者肝血虧耗，血不能上榮于心，《靈樞·本神》[27]記載“肝藏血，血舍魂”，則心神失養(yǎng)，魂不安藏。 太沖穴為肝經(jīng)原穴、輸穴，可條達肝氣，達到疏肝解郁的目的。合谷穴為多氣多血的手陽明大腸經(jīng)的原穴，調(diào)氣行血的功效顯著，該穴與太沖穴聯(lián)合使用，具有“開四關(guān)”之稱，為疏肝解郁之要穴。 上述穴位綜合配伍應(yīng)用達到調(diào)神理氣、疏肝解郁、安神定志治療本病癥的目的。

本研究比較調(diào)神疏肝針刺法與鹽酸氟西汀膠囊內(nèi)服治療80 例PSD 患者的治療效果。 經(jīng)過8 周的治療，兩組患者的HAMD 評分低于治療前，ADL 評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示兩種治療方法對PSD 患者均有效。 但治療組HAMD 評分低于對照組，ADL 評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 鹽酸氟西汀膠囊可明顯提高患者神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的含量，具有良好的抗抑郁作用，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥之一[28]。 但研究[7]表明，該藥物存在如肝腎功能損害、胃腸道刺激、循環(huán)系統(tǒng)障礙、躁狂、抽搐等不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生自殺傾向等。相比之下，調(diào)神疏肝針刺法治療PSD 更為安全、有效，更有利于患者身心體健康的恢復(fù)， 提高患者生存質(zhì)量，臨床值得推廣使用。

綜上所述，調(diào)神疏肝針刺法治療腦卒中后抑郁臨床應(yīng)用效果佳，不良反應(yīng)少，可有效提升腦卒中康復(fù)效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。