江敦清 陳孝菁 宋熙文

上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201411

重型顱腦創(chuàng)傷為臨床常見危急重癥，多由外力沖擊腦部所致，可造成腦組織嚴重損害，引起頭暈、昏迷等癥狀，若不及時治療，還可導致感覺、認知等多方面功能障礙，甚至威脅患者生命[1-2]。目前，手術是治療重型顱腦創(chuàng)傷的重要手段。常規(guī)大骨瓣減壓術應用較為廣泛，通過打開骨瓣，可有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓力，以減輕神經(jīng)功能障礙[3-4]。 但常規(guī)術式減壓過快會增加腦膨出、血壓驟降等風險，不利于術后腦功能恢復。 顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓屬于新一代減壓方式，在手術過程中能緩慢、持續(xù)降低顱內(nèi)壓力，避免顱內(nèi)壓急劇下降，從而降低血管壓力驟降引起的腦血管擴張、腦組織膨出等風險，有助于保護腦神經(jīng)細胞，減輕腦組織損傷[5-6]。 但該術式臨床應用較少，其具體應用效果還需深入研究。 鑒于此，本研究旨在分析顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓與常規(guī)大骨瓣減壓在重型顱腦創(chuàng)傷中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月至2021年12月上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院收治的60 例重型顱腦創(chuàng)傷患者作為研究對象，按治療方法不同分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。 對照組中，男17 例，女13 例；年齡32～68 歲，平均（45.67±4.23）歲；體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.58±1.36）kg/m2；顱腦創(chuàng)傷類型：硬膜下血腫13例，腦挫裂傷8 例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷9 例；受傷至手術時間0.5～3.0 h，平均（1.89±0.24）h。 觀察組中，男19 例，女11 例；年齡31～69 歲，平均（45.72±4.28）歲；體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.62±1.41）kg/m2；顱腦創(chuàng)傷類型：硬膜下血腫14 例，腦挫裂傷7 例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷9 例； 受傷至手術時間0.5～3.0 h，平均（1.93±0.27）h。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準{[2020]奉醫(yī)倫審第（022）號}。納入標準：①符合《臨床診療指南·神經(jīng)外科學分冊》[7]中重型顱腦創(chuàng)傷診斷；②經(jīng)顱腦CT 明確診斷，且中線結(jié)構(gòu)移位1 cm 及以上；③存在明顯頭部外傷史；④格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）3～8 分；⑤受傷至手術時間6 h 內(nèi)；⑥患者家屬簽署知情同意書。 排除標準：①存在其他臟器損傷；②合并顱內(nèi)感染、腫瘤等；③存在原發(fā)性腦干損傷；④雙側(cè)瞳孔散大；⑤損傷發(fā)生后心跳呼吸驟停。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)大骨瓣減壓治療，依據(jù)患者病情及CT 表現(xiàn)，予以標準大骨瓣減壓及血腫清除術，硬膜下放顱內(nèi)壓探頭測初壓，以蝶骨嵴為中心“T”字形、弧形或放射形切開硬腦膜， 清除顱內(nèi)血腫及挫傷組織，以自體筋膜修復，硬膜下留置顱內(nèi)壓探頭，并放置硬膜下及皮下引流管，逐層嚴密縫合，關顱。

觀察組予以顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓治療，術前病情評估、切口設計等同對照組，去骨瓣前于術側(cè)側(cè)腦室額角穿刺， 將腦室型快速評估顱內(nèi)壓探頭置入，獲得初始值后釋放5～10 ml 腦脊液，降低顱內(nèi)壓，術中持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓；銑開骨瓣，以顱底骨窗緣為基底，硬膜邊緣距骨窗緣1 cm，于腦血腫最厚部位，切開約1 cm小口，緩慢多次放出部分血腫及腦脊液，待顱內(nèi)壓降至20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下后剪開硬膜。若未能降至20 mmHg 以下， 則抬高床頭， 靜滴甘露醇，暫時應用過度通氣等，多處分次切開硬膜，吸出血腫及挫傷腦組織；顱內(nèi)壓緩慢下降后，弧形或放射狀剪開硬膜，徹底清除血腫及挫傷腦組織，再次減壓，放置硬膜下引流管，以自體筋膜擴大修補硬膜，并松解顳肌筋膜，徹底止血后放置皮下引流管。

兩組術中血腫清除均需精細化操作，最大限度降低腦組織，術后24 h 復查，2～3 d 拔除引流管，并持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，接受腦保護、抗感染及營養(yǎng)支持等基礎治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術情況：比較兩組的手術時間、開始減壓時間、術中出血量及ICU 住院時間變化。②CT 蝶鞍層面顳肌厚度：術前及術后24 h 采用CT 測量兩組的蝶鞍層面顳肌厚度。 ③顱內(nèi)壓變化：術前及術后24 h 采用顱內(nèi)壓監(jiān)護儀監(jiān)測兩組的顱內(nèi)壓變化。④GCS 評分[8]：術前、 術后7 d 采用GCS 評分評價兩組的病情變化，總分15 分，得分越高越好。 ⑤甘露醇應用情況：比較兩組的甘露醇應用時間及使用劑量。 ⑥并發(fā)癥：包括皮下積液、腦膨出、腦脊液漏、顱內(nèi)感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術情況的比較

觀察組的開始減壓時間、ICU 住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術情況的比較（±s）

表1 兩組手術情況的比較（±s）

組別 手術時間（min）開始減壓時間（min）術中出血量（ml）ICU 住院時間（d）觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值121.53±12.52 116.89±12.29 1.449 0.153 12.36±2.12 30.25±4.89 18.385＜0.001 103.21±9.52 122.33±10.17 7.518＜0.001 10.23±1.59 13.65±2.12 7.069＜0.001

2.2 兩組手術前后CT 蝶鞍層面顳肌厚度及顱內(nèi)壓變化的比較

兩組術前的CT 蝶鞍層面顳肌厚度、顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后的CT 蝶鞍層面顳肌厚度高于術前，顱內(nèi)壓低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的CT 蝶鞍層面顳肌厚度、顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術前后CT 蝶鞍層面顳肌厚度及顱內(nèi)壓變化的比較（±s）

表2 兩組手術前后CT 蝶鞍層面顳肌厚度及顱內(nèi)壓變化的比較（±s）

注 與本組術前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組手術前后GCS 評分的比較

兩組術前的GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后的GCS 評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的GCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術前后GCS 評分的比較（±s）

表3 兩組手術前后GCS 評分的比較（±s）

注 GCS 評分：格拉斯哥昏迷評分

組別 術前 術后 t 值 P 值觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值5.23±1.02 5.27±1.05 0.150 0.882 9.56±1.18 8.03±1.14 5.108＜0.001 15.205 9.754＜0.001＜0.001

2.4 兩組甘露醇應用情況的比較

觀察組的甘露醇應用時間短于對照組， 甘露醇應用劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組甘露醇應用情況的比較（±s）

表4 兩組甘露醇應用情況的比較（±s）

組別 甘露醇應用時間（d） 應用劑量（ml/d）觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值4.89±1.04 6.52±1.13 5.813＜0.001 785.63±82.54 1052.74±124.36 9.802＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組出現(xiàn)2 例皮下積液，2 例腦膨出，3 例腦脊液漏，1 例顱內(nèi)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30）；觀察組出現(xiàn)1 例皮下積液，1 例腦脊液漏， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30）。 觀察組得并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷多由外傷所致，銳器擊打、交通事故等外力作用于頭部時，均可促使腦組織發(fā)生器質(zhì)性損傷，造成腦部循環(huán)障礙，引起神經(jīng)細胞大量凋亡，從而誘發(fā)不同程度神經(jīng)功能缺損[9]。 顱腦創(chuàng)傷早期會引起顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓升高，在該類病理狀態(tài)下，可持續(xù)壓迫腦組織，加劇神經(jīng)功能障礙，且重型患者病情更為復雜，顱內(nèi)壓自動調(diào)節(jié)功能減退更為嚴重，預后欠佳[10-11]。 因此，顱腦損傷后及時清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓力對改善患者預后尤為重要。

常規(guī)大骨瓣減壓術為當前治療顱腦損傷的重要術式，骨瓣打開后能迅速清除血腫組織，降低顱內(nèi)壓力，恢復正常腦灌注壓，以減輕顱內(nèi)血管及功能區(qū)壓迫損害，改善神經(jīng)功能。 但重型顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)病后由于顱內(nèi)壓升高會出現(xiàn)壓力填塞效應，有助于阻止顱內(nèi)血腫形成，一旦過快降低壓力，則可促使壓力填塞效應迅速消失，增加血管破裂出血及腦膨出風險[12-13]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組的開始減壓時間、ICU 住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術前的CT 蝶鞍層面顳肌厚度、顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后的CT 蝶鞍層面顳肌厚度高于術前，顱內(nèi)壓低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的CT 蝶鞍層面顳肌厚度、顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術前的GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后的GCS 評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的GCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的甘露醇應用時間短于對照組，甘露醇應用劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓治療重型顱腦創(chuàng)傷的效果優(yōu)于常規(guī)大骨瓣減壓，可加快顱內(nèi)壓力下降，減少術中出血量， 縮短甘露醇應用時間及ICU 住院時間，提高GCS 評分，且并發(fā)癥少。趙衛(wèi)平等[14]的研究顯示，顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓技術在重型顱腦損傷中的應用效果顯著，能緩解顱內(nèi)高壓，減少腦膨出等發(fā)生，改善患者預后，與本研究結(jié)果相一致。 其原因為顱內(nèi)監(jiān)測下階梯降壓是常規(guī)大骨瓣減壓術的改良，于腦室穿刺置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭進行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于手術醫(yī)生隨時掌握腦部壓力狀況， 從而逐步多處、多次切開硬腦膜，以緩慢釋放腦脊液及血液，達到持續(xù)、穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓目的，以避免顱內(nèi)壓劇烈波動所致的血管損傷、腦疝形成、腦膨出等[15-16]。同時，采用階梯減壓方式后顱內(nèi)壓逐漸降低， 處于腦部代償承受范圍內(nèi)，可降低顱內(nèi)缺血再灌注損傷，保護腦組織血管，減輕腦水腫程度，且逐步切開硬腦膜有助于腦血管舒縮功能恢復，降低遲發(fā)性血腫風險[17-18]。相較于傳統(tǒng)減壓術，顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓手術開始后則進行降壓處理能縮短顱內(nèi)壓復常時間，進一步預防持續(xù)高壓狀態(tài)對腦組織造成的損傷，進而獲得良好預后。 但本研究結(jié)果受樣本量小等因素影響， 可能存在一定偏倚，后續(xù)需擴大樣本量，延長觀察時間，并增加相應觀察指標，以進一步論證顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓在重型顱腦損傷中的應用價值。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓能提高重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果， 可有效降低顱內(nèi)壓， 促進GCS 評分提高，縮短ICU 住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全可行。