王 歡，胡元會(huì)，石晶晶，禇瑜光

慢性心力衰竭發(fā)病與炎癥反應(yīng)有關(guān)，其可能介導(dǎo)損傷心肌血管內(nèi)皮，心肌細(xì)胞凋亡、纖維化，破壞心肌膠原結(jié)構(gòu)[1]。研究認(rèn)為，中性粒細(xì)胞數(shù)目(NEU)與淋巴細(xì)胞數(shù)目(LYM)比值(NLR)水平在一定條件下反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度，且與心力衰竭病人的心功能和預(yù)后密切相關(guān)[2-3]，對(duì)急性失代償期心力衰竭和急性心肌梗死病人發(fā)生心力衰竭的預(yù)后有一定預(yù)測價(jià)值[4-5]。Ⅱ型心腎綜合征(CRS)作為慢性心力衰竭病人發(fā)展的終末過程之一，關(guān)于其機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討Ⅱ型心腎綜合征的炎癥反應(yīng)水平及其影響因素，為早期識(shí)別Ⅱ型心腎綜合征炎癥狀態(tài)、緩解病人病情、改善預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2017年3月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科住院的Ⅱ型心腎綜合征病人283例，男167例，女116例，年齡50～90(77.82±9.47)歲。其中慢性腎臟病(CKD)3期182例，男98例，女84例，年齡(73.28±10.16)歲；CKD 4期64例，男44例，女20例，年齡(79.52±7.61)歲；CKD 5期37例，男25例，女12例，年齡(80.82±6.71)歲。選取2013年1月—2014年12月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科住院的單純慢性心力衰竭病人129例為CHF組，男72例，女57例，年齡40～80(62.24±6.82)歲。選取2013年7月—2015年7月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)體檢科健康者206名為健康組，男119名，女87名，年齡40～70(56.71±8.48)歲，經(jīng)詢問既往史、進(jìn)行體格檢查、血液檢驗(yàn)等一系列檢查均正常的體檢者。

1.2 Ⅱ型心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Framingham心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，結(jié)合2009年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)及美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)關(guān)于《成人慢性心力衰竭治療指南》[7]，同時(shí)伴有腎小球?yàn)V過率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)，診斷為心腎綜合征[8]，同時(shí)符合慢性心功能不全引起的進(jìn)行性慢性腎功能不全，則診斷為Ⅱ型心腎綜合征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～90歲；腎功能不全發(fā)生在心力衰竭病史之后，且與心力衰竭具有相關(guān)性；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；GFR<60 mL/(min·1.73 m2)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性腎臟?。淮嬖谄渌黠@影響心腎功能的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征等內(nèi)分泌疾??；先天性心臟病；自身免疫性疾?。?型或2型糖尿??；嚴(yán)重心律失常(頻發(fā)室性期前收縮、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)；合并重度高血壓[收縮壓≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥100 mmHg]；惡性腫瘤；急性、慢性感染或發(fā)熱。

1.5 CKD分期標(biāo)準(zhǔn) 采用2012年《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》CKD的診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)GFR將CKD分為1～5期。GFR采用校正后的MDRD(Modifica-tion of Diet in Renal Disease)公式：GFR=186×Scr-1.154×(年齡)-0.203×(女性0.742，男性0.730)，GFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)為CKD 3期，GFR 15～29 mL/(min·1.73 m2)為CKD 4期，GFR<15 mL/(min·1.73 m2)為CKD 5期。

1.6 白細(xì)胞參數(shù)指標(biāo)檢測方法 病人禁食12 h，清晨安靜狀態(tài)下采集靜脈血2 mL，采用日本希森美康公司生產(chǎn)的SYSMEX XE-2100全血自動(dòng)血液分析儀檢測白細(xì)胞(WBC)、LYM、淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)、NEU、中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)、NLR。

2 結(jié) 果

2.1 Ⅱ型心腎綜合征病人一般資料比較 CHF組和CKD各期組年齡、收縮壓、舒張壓均高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；CKD各期組年齡均高于CHF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；CKD 4期組、CKD 5期組身高均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；CKD 5期組體重低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。CKD 4期組體重低于CHF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CKD各期組舒張壓均低于CHF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 不同GFR水平的Ⅱ型心腎綜合征病人一般資料(±s)

2.2 Ⅱ型心腎綜合征病人白細(xì)胞參數(shù)比較 CHF組和CKD各期組的NEU%、NEU、NLR均明顯高于健康組，LYM%、LYM均明顯低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，CHF組WBC水平高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LYM%、LYM明顯高于CKD各期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。CKD 3期組、CKD 5期組WBC明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意度(P<0.01)。CHF組NEU%、NLR明顯低于CKD3～5期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。CKD 4期組NLR水平低于CKD 3期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同GFR水平的Ⅱ型心腎綜合征病人白細(xì)胞參數(shù)比較(±s)

2.3 Ⅱ型心腎綜合征與白細(xì)胞參數(shù)的相關(guān)性分析 將Ⅱ型心腎綜合征發(fā)生與否列為因變量，WBC、NEU%、LYM%、LYM、NEU、NLR列為自變量，采用Spearman相關(guān)分析法，結(jié)果顯示，WBC、NEU%、NEU、NLR與Ⅱ型心腎綜合征發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)；LYM%、LYM與Ⅱ型心腎綜合征發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 Ⅱ型心腎綜合征與白細(xì)胞參數(shù)的相關(guān)性檢驗(yàn)

3 討 論

一項(xiàng)納入1萬余例心力衰竭病人的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，年齡增加、腎功能不全、高鉀血癥、貧血是心力衰竭病人預(yù)后的重要影響因素[10]。此外，高血壓作為慢性心力衰竭的常見病因，其產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)參與了高血壓對(duì)腎功能的損害，與心腎綜合征的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)[11-12]。其中頑固性高血壓所導(dǎo)致的腎間質(zhì)炎癥可能是導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損傷的主要推動(dòng)力之一[13-14]，且具有更高的心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。有研究顯示，尿白細(xì)胞介素(IL)-18和尿IL-1β作為腎間質(zhì)炎癥的重要介質(zhì)，可激活蛋白激酶C通路等炎癥反應(yīng)通路，加重腎功能損傷[16-17]。尿IL-18、IL-1β的高表達(dá)與腎功能損傷程度呈正相關(guān)[18]。

慢性腎臟病病人體內(nèi)普遍存在著免疫炎癥狀態(tài)，但這種炎癥狀態(tài)并無任何感染發(fā)生，而是一種非感染相關(guān)的、持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)，與心血管疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，臨床可以表現(xiàn)有體內(nèi)炎性因子水平的升高[19]。淋巴細(xì)胞凋亡是炎癥反應(yīng)中普遍存在的現(xiàn)象，淋巴細(xì)胞水平的降低則是免疫調(diào)節(jié)失衡的表現(xiàn)[20]。中性粒細(xì)胞作為一種吞噬細(xì)胞，參與機(jī)體炎癥和免疫反應(yīng)的調(diào)控機(jī)制[21]，其表達(dá)水平的升高代表機(jī)體非特異性破壞性的炎癥反應(yīng)，與慢性腎功能不全的發(fā)生密切相關(guān)[22-24]。在一定條件下NLR反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度[25]。目前研究認(rèn)為，NLR可作為評(píng)估CKD病人機(jī)體微炎癥狀態(tài)和發(fā)生心血管疾病危險(xiǎn)性的指標(biāo)之一。NLR最佳界值為2.56，如果NLR大于2.56，則認(rèn)為CKD病人發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)性高[26]。本研究顯示，慢性心力衰竭組和CKD3～5期組WBC、NEU、NEU%和NLR水平均明顯高于健康組，可以初步認(rèn)為對(duì)于CHF和CRS病人其體內(nèi)存在一定的炎癥激活狀態(tài)。

Okyay等[27]通過CKD與健康者比較發(fā)現(xiàn)，合并蛋白尿的CKD病人NLR水平最高，NLR水平與尿白蛋白量呈正相關(guān)[28]，且隨著腎功能的惡化(CKD3～5期)，NLR水平呈上升趨勢[29]。且易發(fā)生不良預(yù)后[30]。本研究發(fā)現(xiàn)，CRS病人與CHF病人的炎癥水平存在一定差異，相關(guān)性分析提示NLR與Ⅱ型心腎綜合征的發(fā)生呈明顯正相關(guān)，提示Ⅱ型心腎綜合征病人隨著腎功能不全的加重，其體內(nèi)炎癥水平逐漸增加，炎癥狀態(tài)增強(qiáng)，其預(yù)后可能更差。