謝 飛，周 芃

急性心肌梗死(AMI)導(dǎo)致心肌嚴(yán)重、持久的缺血缺氧而發(fā)生壞死，可導(dǎo)致左心功能失調(diào)，臨床表現(xiàn)為心力衰竭或心源性休克[1]。與非ST段抬高型心肌梗死相比，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)近期預(yù)后相對(duì)較差[2]，部分病人急診手術(shù)后仍出現(xiàn)心力衰竭。心力衰竭的常規(guī)治療方式主要是通過(guò)使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑及正性肌力等藥物治療，正性肌力藥物有利于增加心肌收縮、穩(wěn)定病人血流動(dòng)力學(xué)，但也會(huì)使病人心肌耗氧量增加，易出現(xiàn)心律失常[3]。左西孟旦是一種新型鈣增敏劑，左西孟旦較常規(guī)正性肌力藥物治療心力衰竭可能具有更高臨床應(yīng)用價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)分化因子-15(GDF-15)、血清氧化低密度脂蛋白抗體IgM(ox-LDL-AbIgM)與心肌梗死合并心力衰竭的病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[4-5]。同時(shí)，研究顯示，左西孟旦在治療STEMI合并心力衰竭病人時(shí)，可通過(guò)降低可溶性致癌抑制因子2(sST2)水平發(fā)揮心肌保護(hù)作用[6]。本研究選取STEMI合并心力衰竭病人作為研究對(duì)象，以探究持續(xù)微泵注射左西孟旦治療STEMI合并心力衰竭的療效及對(duì)疾病相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第七人民醫(yī)院2016年8月—2018年8月收治的STEMI合并心力衰竭病人74例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行簡(jiǎn)單抽樣，將病人分為觀察組和對(duì)照組，每組37例。所有病人知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]和心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]者；STEMI首次發(fā)病者；均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)者；術(shù)中成功開(kāi)通血管，術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)3級(jí)者；心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；符合正性肌力藥物使用指征者；年齡>18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器原發(fā)性功能障礙者；合并心臟瓣膜病、室壁瘤等其他心臟病者；合并惡性腫瘤、其他嚴(yán)重原發(fā)性全身疾病者；有本組藥物用藥禁忌證者；妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法 兩組均采用常規(guī)治療，包括生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、吸氧、利尿、擴(kuò)血管治療，根據(jù)STEMI治療指南盡可能選擇直接PCI治療，如無(wú)條件則在發(fā)病時(shí)間3 h內(nèi)選擇溶栓治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺[長(zhǎng)治市三寶生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2 mL(20 mg)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14022088]每分鐘2.5 μg/kg經(jīng)微泵輸注，并逐步增加至每分鐘4.0 μg/kg，持續(xù)靜脈輸注24 h，連續(xù)治療5 d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦[齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mL(12.5 mg)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043]，初始負(fù)荷劑量12 μg/kg靜脈輸注，隨后以每分鐘0.1 μg/kg經(jīng)微泵輸注，并逐步增加至每分鐘0.2 μg/kg，持續(xù)輸注24 h，連續(xù)治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 于治療前后使用LOGIQ E型便攜式多普勒彩超診斷儀(美國(guó)通用公司生產(chǎn))測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，計(jì)算每搏輸出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 經(jīng)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括體循環(huán)阻力(SVR)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MABP)。

1.4.3 心室肌穩(wěn)定性指標(biāo) 采用HD-11型超聲心動(dòng)圖儀(荷蘭皇家飛利浦電子公司生產(chǎn))測(cè)定T波峰末間期(Tpe)、校正QT離散度(QTcd)。

1.4.4 心功能相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于治療前后采集病人外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定sST2、GDF-15、ox-LDL-AbIgM水平；采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司提供，檢測(cè)過(guò)程均嚴(yán)重遵照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能比較 治療后，兩組LVEDD、LVESD均低于治療前，SV、LVEF均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組LVEDD、LVESD、SV、LVEF優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能比較(±s)

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 治療后，兩組SVR、PCWP均低于治療前，MABP均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組PCWP、MABP優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

2.3 兩組心室肌穩(wěn)定性比較 治療前兩組均未發(fā)生心律失常，治療后觀察組病人均未發(fā)生心律失常，對(duì)照組發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速2例(5.41%)，經(jīng)Fisher確切概率法分析，兩組心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.493)。治療后，觀察組Tpe、QTcd與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組Tpe、QTcd均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組Tpe、QTcd低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組心室肌穩(wěn)定性比較(±s) 單位：ms

2.4 兩組心功能相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后，兩組sST2、GDF-15、NT-proBNP均較治療前降低，ox-LDL-AbIgM均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組sST2、GDF-15、NT-proBNP、ox-LDL-AbIgM優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組心功能相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

3 討 論

心力衰竭的發(fā)生與心肌收縮力下降顯著相關(guān)，一般AMI導(dǎo)致的心肌細(xì)胞損傷將直接影響心肌收縮力，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生[9]。心力衰竭致使病人LVEF降低，肺淤血和(或)體循環(huán)淤血，器官灌注減少，危及病人生命[10]。因此，在AMI合并心力衰竭病人中不僅需要保護(hù)病人心肌功能，對(duì)出現(xiàn)器官低灌注的病人也需及時(shí)予以正性肌力藥物進(jìn)行干預(yù)。左西孟旦是一種新型正性肌力藥物，已有部分研究關(guān)注其在心力衰竭中的應(yīng)用效果，但結(jié)論存在差異。段金旗等[11]研究顯示，左西孟旦治療急性心力衰竭的療效與多巴胺類似，但其有助于增強(qiáng)左心泵血功能，且安全性較高。楊飛等[12]研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦治療急性心力衰竭的正性肌力作用優(yōu)于多巴酚丁胺，且對(duì)肝功能影響小。

LVEF是舒張期與收縮期的時(shí)間比，是反映心功能水平的重要指標(biāo)，LVEDD是評(píng)估左室舒張功能的重要指標(biāo)[13]，各指標(biāo)既可反映心功能，又能反映心肌梗死后的心肌重構(gòu)情況。本研究結(jié)果顯示，兩組病人經(jīng)治療后均出現(xiàn)LVEDD、LVESD降低和SV、LVEF升高，這說(shuō)明左西孟旦和多巴酚丁胺均有利于改善心力衰竭病人的泵血功能，提高心輸出量。同時(shí)，組間橫向比較可發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組各心臟超聲指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示左西孟旦能更好地改善病人心功能。多巴酚丁胺是多巴胺同系物，可直接激動(dòng)心臟β1受體，促使心肌收縮力增加，增加心排血量；并通過(guò)增加心肌細(xì)胞鈣濃度而發(fā)揮強(qiáng)心作用[14]。左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，是非洋地黃類正性肌力藥物，以鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白結(jié)合發(fā)揮正性肌力作用，且不影響心室舒張[15]。同時(shí)，左西孟旦還可通過(guò)介導(dǎo)細(xì)胞膜三磷酸腺苷酶K通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)[16]。因此，左西孟旦能在不影響心室舒張的情況下增加心臟收縮力，有利于更好地改善AMI合并心力衰竭病人心功能。PCWP能反映左室舒張末期壓力，MABP可反映外周循環(huán)情況，PCWP和MABP可反映心臟供血情況[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PCWP、MABP水平優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明應(yīng)用左西孟旦能更好地改善心力衰竭病人肺血流和外周灌注。

心室肌電不穩(wěn)定性是惡性心律失常發(fā)生的重要機(jī)制[18]。QTcd反映心室復(fù)極時(shí)間的差異，是心肌電不穩(wěn)定的標(biāo)志。Tpe反映三層心室肌不一致造成的跨壁離散的大小，也與心肌電不穩(wěn)定有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組Tpe、QTcd與治療前比較變化不明顯，而對(duì)照組Tpe、QTcd增高，說(shuō)明應(yīng)用左西孟旦的心力衰竭病人心室肌電穩(wěn)定性良好。目前普遍認(rèn)為，左西孟旦治療心力衰竭安全性高于傳統(tǒng)正性肌力藥物，其原因是左西孟旦主要是增加心肌收縮蛋白鈣敏感性，不增加心肌細(xì)胞鈣離子濃度，因此能避免鈣負(fù)荷超載造成的心肌細(xì)胞凋亡和心律失常；左西孟旦不增加心肌氧消耗，能避免加重AMI合并心力衰竭病人心肌損傷。sST2是白介素受體的一種，能欺騙性地與白介素-33結(jié)合，抑制其心肌保護(hù)作用[19]。GDF-15在正常生理狀態(tài)下幾乎無(wú)表達(dá)，但在壓力負(fù)荷、應(yīng)激、缺血缺氧等條件下病變部位水平明顯增高，參與多種心臟信號(hào)傳導(dǎo)途徑的調(diào)節(jié)，因此可作為AMI等心臟疾病的標(biāo)志物[20]。氧化型低密度脂蛋白是氧化應(yīng)激過(guò)程中的產(chǎn)物，而ox-LDL-AbIgM是以氧化型低密度脂蛋白為抗原產(chǎn)生的自身抗體，可反應(yīng)機(jī)體抗氧化能力[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組sST2、GDF-15水平明顯低于對(duì)照組，ox-LDL-AbIgM水平高于對(duì)照組，說(shuō)明左西孟旦在抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)中也存在積極作用，與其正性肌力作用協(xié)同改善病人心功能。

綜上所述，持續(xù)微泵注射左西孟旦治療STEMI合并心力衰竭病人效果良好，其正性肌力作用和心室肌電穩(wěn)定性均優(yōu)于多巴酚丁胺，且有利于改善病人血流動(dòng)力學(xué)，并通過(guò)抗炎、抗氧化等機(jī)制保護(hù)心功能。