王艷平，趙信科，盧玉俊，蔣虎剛，李應(yīng)東

心力衰竭(HF)是臨床常見的死亡原因，以活動(dòng)受限、呼吸困難等癥狀為特征，病人常伴有睡眠障礙，全球約650萬(wàn)例病人有此特征[1]。近70%的穩(wěn)定性心力衰竭病人存在睡眠障礙，主要包括失眠和睡眠呼吸暫停。其中失眠病人主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間短、睡眠連續(xù)性差、睡眠潛伏期長(zhǎng)[2]。睡眠呼吸紊亂(SBD)包括中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)和阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)。研究證明，失眠與心血管疾病惡化有關(guān)[3]，睡眠不良(難以入睡，難以維持睡眠，無(wú)記憶性睡眠)與左心室血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激相關(guān)[4]，后者是心力衰竭發(fā)生的關(guān)鍵因素[5]。研究報(bào)道，健康人群24 h尿兒茶酚胺水平較高與較長(zhǎng)的睡眠潛伏期和較低的睡眠效率有關(guān)[6]。睡眠碎片化會(huì)使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、腎上腺皮質(zhì)激素分泌和血壓升高、體重增加[7-8]，這些都會(huì)增加左心室的血流動(dòng)力學(xué)障礙。因此，優(yōu)化睡眠管理對(duì)心力衰竭病人具有重要意義。基于這類病人特殊的疾病特性，睡眠管理及助眠藥物選擇也具有一定的特殊性。近年來(lái)，隨著對(duì)心力衰竭病人睡眠管理及預(yù)后相關(guān)研究的深入，睡眠管理已成為新的干預(yù)方向，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善病人的預(yù)后。缺血性心臟病，包括心力衰竭，是臨床常見的死亡原因。全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD2016)報(bào)告顯示，全球心力衰竭病人約4 000萬(wàn)例[9]。心力衰竭的發(fā)病率在過去幾十年中急劇增加，預(yù)計(jì)在未來(lái)還會(huì)繼續(xù)上升[9]。近年來(lái)的研究提出，心力衰竭、睡眠呼吸紊亂與神經(jīng)認(rèn)知障礙(NI)之間存在一定的關(guān)系[10]。睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制與睡眠-覺醒周期密切相關(guān)，比較公認(rèn)的機(jī)制認(rèn)為腦干的中縫核、孤束核能誘導(dǎo)睡眠的發(fā)生，組成了上行抑制系統(tǒng)，而腦橋背內(nèi)側(cè)被蓋的藍(lán)斑頭部神經(jīng)元的軸突對(duì)維持覺醒起作用，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的頭端有維持清醒必需的神經(jīng)元[11]。視交叉上核是體內(nèi)基本的生物鐘，包含了自我維持晝夜節(jié)律的振蕩器，可以使內(nèi)源性的晝夜節(jié)律系統(tǒng)和外界的光-暗周期相耦合[12]。丘腦也是參與睡眠與覺醒節(jié)律的重要結(jié)構(gòu)之一，包含了誘導(dǎo)睡眠和引導(dǎo)覺醒兩種調(diào)節(jié)機(jī)制[13]。心力衰竭病人的特征性病理改變，如栓塞、心排血量減少、低心排血量，或利尿劑的不當(dāng)使用可能導(dǎo)致腦損傷，引起神經(jīng)認(rèn)知障礙、睡眠障礙[10]。此外，神經(jīng)系統(tǒng)損傷通常與睡眠呼吸障礙有關(guān)[14]。多項(xiàng)研究和綜述已經(jīng)報(bào)道了睡眠呼吸紊亂、神經(jīng)認(rèn)知障礙和心力衰竭死亡率增加之間的聯(lián)系[15-20]。

1 心力衰竭病人睡眠管理的意義

心力衰竭被定義為一種臨床綜合征，其病機(jī)是心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致一系列的癥狀和體征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約2%的成年人和10%以上的老年人均可發(fā)生心力衰竭[21-22]。30%～40%的心力衰竭病人出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，包括OSA和CSA[23-25]。30%～40%的個(gè)體在心力衰竭發(fā)作后能存活1年，再次入院和病情惡化的發(fā)生率較高[9]。OSA和CSA與心力衰竭預(yù)后差相關(guān)[22]。OSA主要是由上呼吸道阻塞引起，與體型、休息姿勢(shì)相關(guān)。CSA是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)病人中最常見的睡眠呼吸紊亂形式，據(jù)報(bào)道，25%～40%的HFrEF病人出現(xiàn)CSA[26-27]。CSA的發(fā)生是由心排血量下降、交感神經(jīng)激活和肺淤血引起的[28]。睡眠呼吸紊亂所致的交感神經(jīng)激活、血管內(nèi)皮功能障礙、增加血管活性肽的合成，導(dǎo)致高血壓[29-30]。這些情況增加了心力衰竭病人的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低了生活質(zhì)量。此外，心力衰竭病人合并睡眠呼吸紊亂的死亡率是心力衰竭病人不合并睡眠呼吸紊亂的1.48倍[31]。心力衰竭病人大多為老年人，大多數(shù)病人因各種因素，存在失眠現(xiàn)象，這一現(xiàn)象對(duì)病人身心皆有損害。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南建議改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量，意味著緩解癥狀和提高幸福感[22]。

2 主要管理方法

2.1 干預(yù)性氣道正壓治療 干預(yù)性氣道正壓治療是一種物理治療，病人在睡眠期間佩戴鼻氧管或面罩，通過面罩吹入的氣流使氣道保持暢通，從而降低氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)(阻塞的氣道可通過交感神經(jīng)激活引起高血壓，并增加內(nèi)皮功能障礙和血管活性肽的升壓作用)，此方法主要針對(duì)睡眠呼吸暫停的睡眠障礙。氣道正壓(PAP)療法包括持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、雙水平正壓通氣(BiPAP)和適應(yīng)性支持通氣(ASV)。PAP可改善心力衰竭病人的呼吸功能低下、睡眠呼吸紊亂、心功能、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和生活質(zhì)量[32-34]。此外，PAP治療可顯著提高患有CSA的心力衰竭病人的生存率，從而有助于改善這些病人的預(yù)后[31，34]。ESC指南也建議PAP療法用于心力衰竭病人合并OSA的治療[22]。PAP通過重新打開萎縮的肺泡，增加肺容積，防止外周氣道阻塞，改善氧合和肺順應(yīng)性；通過減少靜脈回流，進(jìn)而減少心臟前負(fù)荷來(lái)改善肺充血[28，35-36]。因此，根據(jù)ESC指南[22]，對(duì)于呼吸窘迫病人，應(yīng)考慮PAP治療(建議等級(jí)-Ⅱa；證據(jù)等級(jí)-B)。然而，也有報(bào)道不建議對(duì)HFrEF合并CSA的病人進(jìn)行ASV(PAP治療中的一類)。近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在患有CSA的心力衰竭病人中，PAP治療對(duì)心力衰竭死亡率的影響尚不確定，不能降低心臟相關(guān)死亡率和再住院的風(fēng)險(xiǎn)，但PAP療法對(duì)CSA的心力衰竭病人有益，因其可以改善睡眠質(zhì)量、主觀癥狀和生活質(zhì)量[37]。

2.2 西藥治療

2.2.1 心力衰竭藥物 心力衰竭病人由于細(xì)胞外負(fù)荷過重，可能增加了發(fā)生呼吸暫停事件的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，夜間仰臥位時(shí)，上肢、頭面、胸腹的液體分布增加，可能使咽部和上呼吸道收縮，導(dǎo)致OSA[38]。CSA病人的特點(diǎn)是化學(xué)感受器反應(yīng)性增強(qiáng)，由肺內(nèi)液體超負(fù)荷，刺激迷走神經(jīng)在肺部的感受器，從而促進(jìn)過度通氣，導(dǎo)致低碳酸血癥[38]。過度換氣使動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)急劇降低到呼吸暫停閾值以下，導(dǎo)致中樞呼吸減弱[38]。對(duì)于心力衰竭的最佳藥物治療可能有助于中和OSA和CSA的某些病理生理機(jī)制[10]。利尿劑可減少肺內(nèi)和外周血管的液體總含量，β-受體阻滯劑減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活作用，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑減少心室后負(fù)荷，提高排血量[10]。藥物治療的益處在HFpEF中更為明顯[10]。心肺功能的改善，有利于認(rèn)知功能的提高，心排血量增加，從而優(yōu)化了腦部供血，減少腦內(nèi)皮炎癥和慢性血管性腦病。此外，夜間呼吸通氣的改善，使腦組織中的氧氣濃度升高，從而進(jìn)一步降低炎癥狀態(tài)[26-27，39-40]。心力衰竭和睡眠呼吸紊亂的聯(lián)合導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能的惡化，心力衰竭參與了睡眠呼吸紊亂和神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)病，并決定了原有癥狀的惡化，打破這一惡性循環(huán)，有利于臨床治療。其中，對(duì)充血性心力衰竭的治療可以降低這些并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，是可行的突破口。研究表明，患有睡眠呼吸紊亂合并HFpEF病人在出院后3個(gè)月內(nèi)，若心功能改善，睡眠呼吸暫停和認(rèn)知狀態(tài)的改善也達(dá)到了最佳效果[10]。

2.2.2.2 蘇沃雷生(suvorexant、belsomra) 蘇沃雷生是一種新型的催眠藥，目前已用于治療失眠。食欲素是一種神經(jīng)肽，維持覺醒狀態(tài)。蘇沃雷生可拮抗食欲素，使其在睡眠-覺醒轉(zhuǎn)換中受到限制，因此，蘇沃雷生在正常生理狀態(tài)下，誘導(dǎo)睡眠，并維持睡眠及其質(zhì)量[46]。與GABA受體激動(dòng)劑相比，蘇沃雷生對(duì)神經(jīng)精神的不良影響較小[47]。此外，在無(wú)心力衰竭的病人中，通常劑量的蘇沃雷生并不影響睡眠呼吸紊亂的嚴(yán)重程度[48]。而且蘇沃雷生不影響上呼吸道和中樞呼吸驅(qū)動(dòng)，心力衰竭病人可以安全使用[49]。

2.3 其他非藥物療法 失眠病人在可以耐受的情況下，大多不接受助眠藥物治療，因?yàn)檫@類藥物有藥物依賴性、晨起精神狀態(tài)差、頭痛不適、心慌心悸、便秘等副作用。心力衰竭病人由于心理、身體的原因，對(duì)藥物的接受度較低。因此，臨床治療還可以考慮行為療法、失眠的認(rèn)知行為療法等，后者行為干預(yù)與認(rèn)知療法相結(jié)合，以調(diào)整與睡眠有關(guān)的不良認(rèn)知[50]，這種方法已在治療睡眠障礙和慢性疼痛中體現(xiàn)出較好的應(yīng)用前景[51-52]。除此以外，對(duì)于失眠，中醫(yī)學(xué)也有其獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)。

3 小 結(jié)

綜上所述，心力衰竭病人多伴隨睡眠問題，睡眠不良會(huì)加速心力衰竭的進(jìn)展，影響病人生活質(zhì)量。臨床助眠藥物的選擇存在風(fēng)險(xiǎn)，在臨床治療過程中可能對(duì)心力衰竭預(yù)后有不同程度的影響，因此，對(duì)于心力衰竭病人的睡眠管理尤為重要。本研究通過闡述心力衰竭病人睡眠特點(diǎn)及其對(duì)預(yù)后的影響，明確了心力衰竭病人睡眠管理的重要性及特殊性，并對(duì)心力衰竭病人睡眠管理方法、助眠藥物的選擇進(jìn)行了深入探討?？傮w而言，心力衰竭病人的睡眠管理需受到重視，盡管新的醫(yī)療器械、新藥為伴有睡眠障礙心力衰竭病人的治療提供了新的思路，但是仍有相關(guān)問題需要解決。