何 嵐，謝 艷，曾 莉

西南大學(xué)國(guó)家治理學(xué)院，重慶，400715

2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥局制定的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位，負(fù)責(zé)協(xié)助開展醫(yī)患溝通，提供診療、生活、法務(wù)、援助等患者支持服務(wù)。由此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作得以在全國(guó)各地迅速鋪開。目前各地醫(yī)務(wù)社會(huì)工作采取了“需求導(dǎo)向，多元整合”的發(fā)展路徑[1]，“內(nèi)生型”(醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)社工部)、“嵌入型”(社工以第三方身份進(jìn)駐醫(yī)療機(jī)構(gòu))、“共生型”(內(nèi)設(shè)部門+崗位購(gòu)買+項(xiàng)目購(gòu)買)等發(fā)展模式并存[2]。陳哲等人曾對(duì)全國(guó)26個(gè)省/自治區(qū)/直轄市二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行了問卷調(diào)查[3]，其研究結(jié)果表明崗位職責(zé)不明、服務(wù)內(nèi)容局限等因素制約了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展。制定醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)清單，明確醫(yī)院社工部的角色定位和服務(wù)內(nèi)容，對(duì)于充分發(fā)揮該部門的作用具有重要意義。然而，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)研究專門探討“如何合理確定醫(yī)院社工部的職責(zé)及具體服務(wù)內(nèi)容”這一問題。本文基于供求匹配的視角構(gòu)建出醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)清單的理論模型，并應(yīng)用該模型為某醫(yī)院擬定服務(wù)清單，以具體實(shí)例演示模型應(yīng)用的具體流程和方法。

1 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)清單制定模型的構(gòu)建

不同類型的醫(yī)院服務(wù)的患者不盡相同，患者的心理社會(huì)需求可能也有差異，不同醫(yī)院的內(nèi)在稟賦及可以引入的外部資源亦有較大差別，因此在制定服務(wù)清單時(shí)不宜簡(jiǎn)單復(fù)制先行醫(yī)院的做法，而應(yīng)考量社工服務(wù)的在地需求及供給能力2方面的具體特征，集中有限資源于需求最迫切的環(huán)節(jié)或領(lǐng)域。如此，社工服務(wù)才能產(chǎn)生最大的投入產(chǎn)出效率和社會(huì)效益，并實(shí)現(xiàn)服務(wù)的可持續(xù)供給。

1.1 厘清真實(shí)需求

我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)務(wù)社工服務(wù)普遍面臨資金和人力不足、醫(yī)護(hù)隊(duì)伍對(duì)社工服務(wù)的感受性評(píng)價(jià)較低等問題[4]，在這種情形下，把最迫切、最普遍的需求辨識(shí)出來(lái)，對(duì)有限的可用服務(wù)資源進(jìn)行優(yōu)化配置，就成了制定服務(wù)清單的關(guān)鍵。

服務(wù)清單應(yīng)以對(duì)公共需求信息的及時(shí)獲得、識(shí)別和回應(yīng)為基礎(chǔ)，清單的內(nèi)容是服務(wù)信息分類管理與分級(jí)公示的全方位展示[5]。厘清醫(yī)務(wù)社工服務(wù)需求可分為3個(gè)步驟：①需求信息調(diào)查。調(diào)查可采取觀察、訪談、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行。②需求信息評(píng)估。用問卷調(diào)查法獲取的大樣本信息可直接用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)不同需求進(jìn)行排序，評(píng)估各類服務(wù)的需求量，分析需求類型與調(diào)查對(duì)象特征之間的關(guān)系。用其他方法獲取的信息可用專家主觀賦權(quán)法等方法進(jìn)行排序和評(píng)估。③需求信息分級(jí)?？砂逊?wù)需求按對(duì)患者健康權(quán)益的影響程度從低到高分為1-3級(jí)，按受益人數(shù)從多到少分為甲、乙、丙3類。

在調(diào)查患者需求的過(guò)程中注意識(shí)別虛假無(wú)需求和虛假有需求。虛假無(wú)需求主要源于傳統(tǒng)診療服務(wù)模式中，醫(yī)患雙方都專注于生理層面疾病的治療，并未意識(shí)到醫(yī)院還可以提供社會(huì)心理層面的服務(wù)，因而導(dǎo)致實(shí)際調(diào)查到的需求總量偏小。虛假有需求主要源于我國(guó)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)是一種免費(fèi)的公共品，公眾的“搭便車”心態(tài)可能導(dǎo)致調(diào)查到的服務(wù)需求總量大于實(shí)際需求。為規(guī)避這兩個(gè)問題，調(diào)查可以詢問患者就醫(yī)過(guò)程中遭遇的主要問題替代詢問患者需要何種服務(wù)。

1.2 確定有效供給

美國(guó)學(xué)者穆爾提出的公共價(jià)值管理“戰(zhàn)略三角”對(duì)確定社工服務(wù)的供給有重要借鑒意義[6]。該模型強(qiáng)調(diào)公共價(jià)值、支持環(huán)境與運(yùn)作能力三要素的作用，即依據(jù)公共價(jià)值理念確定組織的任務(wù)或目標(biāo)；在公共價(jià)值創(chuàng)建過(guò)程中通過(guò)與多元參與主體的良性互動(dòng)爭(zhēng)取支持環(huán)境；提供生產(chǎn)公共價(jià)值所必需的資源、運(yùn)行機(jī)制和執(zhí)行力等[7]。

服務(wù)清單作為一項(xiàng)制度供給，其制定必然是價(jià)值關(guān)聯(lián)的。因此首先需要明確提供醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的價(jià)值目標(biāo)?，F(xiàn)代社會(huì)把健康視作公民的自然權(quán)利，守護(hù)人類健康、促進(jìn)社會(huì)和諧是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神圣使命。依據(jù)《世界衛(wèi)生組織憲章》，健康權(quán)不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)條件而有區(qū)別。我國(guó)《社會(huì)工作者道德指引》也把“平等對(duì)待和接納服務(wù)對(duì)象”作為基本倫理?？梢?，公正是醫(yī)療服務(wù)和社工服務(wù)共同的基本價(jià)值取向。2019年黨的十九屆四中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度 推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》提出要讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，明確了健康服務(wù)相關(guān)制度的設(shè)計(jì)應(yīng)以廣泛覆蓋、公平公正為價(jià)值取向。從相關(guān)政府文件中可以看出，衛(wèi)生主管部門推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的主要目的是增進(jìn)醫(yī)患溝通，調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。以此推論，醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的定位應(yīng)是以患者為主要服務(wù)對(duì)象，注重?cái)U(kuò)大服務(wù)覆蓋范圍；以弱勢(shì)群體和特殊患者為服務(wù)重點(diǎn)，保障其基本健康權(quán)益。

其次應(yīng)梳理開展服務(wù)所需的各種資源。當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)院社工部普遍編制有限，開展服務(wù)在很大程度上依賴于社工部鏈接外部資源的能力。故可把資源分為現(xiàn)有資源、待開發(fā)資源兩個(gè)層面。前者如醫(yī)院專職社工、院內(nèi)醫(yī)護(hù)志愿者、社工專業(yè)實(shí)習(xí)生等人力資源和社工服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)等基金資源。后者如機(jī)構(gòu)社工、社區(qū)志愿者、公共衛(wèi)生工作者等人力資源，相關(guān)基金會(huì)項(xiàng)目、政府項(xiàng)目、企業(yè)公益支出等資金資源，社區(qū)可提供的空間資源，可以和高校等共同開發(fā)的信息資源等。

1.3 清單的擬定與管理

在價(jià)值取向的統(tǒng)攝下，根據(jù)供求匹配原則，將可用的服務(wù)資源與調(diào)查中析出的服務(wù)需求進(jìn)行匹配，匹配成功的即列入服務(wù)清單。清單制定的理論模型如圖1所示。根據(jù)該模型的特征，將其命名為供求匹配理論模型。

圖1 醫(yī)務(wù)社工服務(wù)清單制定的供求匹配模型

有了清單不等于實(shí)行了清單制度[8]。除了把服務(wù)項(xiàng)目擬定出來(lái)外，如果對(duì)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)采取清單制管理，還需列明每項(xiàng)服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)所需條件、服務(wù)流程及方式等，藉此提高服務(wù)的針對(duì)性、有效性以及社工部的執(zhí)行力。清單制是一個(gè)囊括制定清單、落實(shí)清單、評(píng)估清單、調(diào)整清單的動(dòng)態(tài)過(guò)程[9]。清單擬定后，還需根據(jù)執(zhí)行情況及需求和資源的變化，適時(shí)審視服務(wù)項(xiàng)目的合理性、回應(yīng)性，對(duì)服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)清單內(nèi)容做出動(dòng)態(tài)調(diào)整，提升清單的制度效用。

2 供求匹配模型的應(yīng)用實(shí)例

本研究所選取的醫(yī)院是西部地區(qū)一所三級(jí)甲等綜合性兒童醫(yī)院，2018年12月成立社工部。本文應(yīng)用供求匹配理論模型為該醫(yī)院制定醫(yī)務(wù)社工服務(wù)清單。

2.1 醫(yī)院住院患者的需求調(diào)查

需求調(diào)查分兩個(gè)階段。第一階段對(duì)該院部分醫(yī)護(hù)人員和住院患兒家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，知悉他們?cè)诳丛\和就診中遇到的非治療性問題和困境。共訪談醫(yī)護(hù)人員23人，住院患兒家屬16人。第二階段依據(jù)訪談結(jié)果制定調(diào)查問卷，在住院部以科室為分層單位，按照開放床位的1/5進(jìn)行抽樣，開展問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷342份，回收問卷338份。對(duì)問卷所獲信息采用Likert 5級(jí)計(jì)分法計(jì)分。均值越高表示該問題越嚴(yán)重，對(duì)應(yīng)的服務(wù)需求越強(qiáng)烈。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒及其家屬在就醫(yī)過(guò)程中遭遇的主要問題見表1、表2。表明住院患兒需要的主要是情緒安撫服務(wù)、康娛陪伴服務(wù)和醫(yī)療信息服務(wù)；患兒家屬需要的主要是健康教育等活動(dòng)類服務(wù)、出院跟進(jìn)、醫(yī)療救助、導(dǎo)醫(yī)助醫(yī)等服務(wù)。

表1 住院患兒的主要問題

表2 患兒家屬遭遇的主要問題

2.2 醫(yī)院社工服務(wù)的資源供給調(diào)查

供給調(diào)查采取查閱社工部相關(guān)文件和訪談相關(guān)工作人員的方式進(jìn)行。醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的現(xiàn)有資源主要包括4個(gè)方面。

2.2.1 人力資源。醫(yī)院有專職醫(yī)務(wù)社工2人，另在院內(nèi)選聘了17名兼職醫(yī)務(wù)社工顧問和助理。顧問及助理中有12名護(hù)士、3名行政人員、1名醫(yī)生和1名藥劑師，本職工作均十分繁忙，能投入社工服務(wù)的時(shí)間有限。志愿者目前主要來(lái)自3所高校，總?cè)藬?shù)雖多，但服務(wù)時(shí)間少，流動(dòng)性大。如2019年，共有404位大學(xué)生在該院提供志愿服務(wù)；單個(gè)志愿者服務(wù)的天數(shù)最長(zhǎng)6天，最短1天，平均服務(wù)天數(shù)為2.19天；志愿服務(wù)覆蓋的天數(shù)為42天，僅占全年天數(shù)的11.5%。志愿服務(wù)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求。

2.2.2 資金資源。除社工部的日常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)外，院內(nèi)救助資源主要是“小天使專病救助基金”和“貧困基金”。前者的救助對(duì)象主要是家庭經(jīng)濟(jì)特別困難而無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的青少年兒童，一般總救助金額不超過(guò)2萬(wàn)元。后者的救助對(duì)象是病情危重、特殊，且有治療希望的住院貧困兒童，最高給予5萬(wàn)元的救治資金。兩項(xiàng)基金的救助力度對(duì)重癥患兒均有限。

2.2.3 信息資源。多個(gè)科室都有自制的健康宣教手冊(cè)和視頻，主要以家屬和具有較高認(rèn)知水平的青少年患者為傳播對(duì)象，針對(duì)兒童的健康科普讀物和視頻作品較少。

2.2.4 場(chǎng)地資源。老院區(qū)病人多，空間小，住院部大部分科室的走廊遍置加床，較難找到開展小組活動(dòng)的場(chǎng)所。新院區(qū)室內(nèi)外場(chǎng)地開闊，可在分院區(qū)住院部重點(diǎn)科室打造類似深圳市兒童醫(yī)院Vcare關(guān)愛空間的活動(dòng)場(chǎng)所。

2.3 醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)清單的制定

按照供求匹配理論模型，醫(yī)務(wù)社工服務(wù)清單要以價(jià)值分析為基礎(chǔ)，依據(jù)服務(wù)需求與可用資源匹配的結(jié)果來(lái)制定。

醫(yī)院成立社工部的初衷是“完善醫(yī)療全人服務(wù)體系，增加醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧”。結(jié)合前文的分析，醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的價(jià)值取向應(yīng)公平與效率并重。宜優(yōu)先開展服務(wù)受益面廣的項(xiàng)目和對(duì)患者健康權(quán)益影響大的項(xiàng)目。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，對(duì)醫(yī)院社工服務(wù)項(xiàng)目的分類采取如下標(biāo)準(zhǔn)：將住院患者及家屬遭遇的問題中“非常嚴(yán)重”和“比較嚴(yán)重”兩項(xiàng)合計(jì)占比大于或等于20%的對(duì)應(yīng)服務(wù)項(xiàng)目劃歸甲類，計(jì)3分；兩項(xiàng)合計(jì)占比小于20%但大于或等于10%的對(duì)應(yīng)服務(wù)項(xiàng)目劃歸乙類，計(jì)2分；兩項(xiàng)合計(jì)占比小于10%的劃歸丙類，計(jì)1分。對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：影響患者獲得醫(yī)療服務(wù)的為3級(jí)項(xiàng)目，計(jì)3分；影響患者治療效果的為2級(jí)項(xiàng)目，計(jì)2分；影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的為1級(jí)項(xiàng)目，計(jì)1分。據(jù)此，醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的項(xiàng)目?jī)?yōu)先順序(部分)見表3。

表3 各類醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的分級(jí)分類得分

各項(xiàng)服務(wù)的資源需求與醫(yī)院現(xiàn)有可用資源的匹配結(jié)果見表4(√數(shù)量表示對(duì)該資源的需求量或供給量大小)。

表4 各項(xiàng)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)所需資源的供求匹配狀況

根據(jù)各項(xiàng)服務(wù)所需資源的供求匹配結(jié)果，為醫(yī)院擬出如下醫(yī)務(wù)社工服務(wù)清單。

2.3.1 傳遞疾病診療知識(shí)、參與健康教育等醫(yī)療信息類服務(wù)。醫(yī)務(wù)社工助理、院內(nèi)醫(yī)護(hù)志愿者、醫(yī)學(xué)院學(xué)生志愿者可提供這類服務(wù)，但需提高傳播方式的可接受性，關(guān)注傳播效果。

2.3.2 醫(yī)療救助類服務(wù)。社工開展此類服務(wù)的重點(diǎn)是通過(guò)對(duì)接更多的政府政策項(xiàng)目和基金會(huì)支持項(xiàng)目，增加救助資金的來(lái)源；指導(dǎo)、協(xié)助符合條件的患者申請(qǐng)救助，保障人人享有必需的醫(yī)療保健服務(wù)，維護(hù)患者健康權(quán)益。

2.3.3 對(duì)患者及其家屬的心理疏導(dǎo)類服務(wù)。因?qū)Ｂ毶绻と耸钟邢蓿梢雽I(yè)社工機(jī)構(gòu)入駐此類服務(wù)需求較強(qiáng)烈的若干科室，打造重癥兒童醫(yī)務(wù)社工服務(wù)示范項(xiàng)目，之后逐步擴(kuò)展到其他科室。

2.3.4 社工參與出院計(jì)劃制定和院外延續(xù)性服務(wù)。針對(duì)該類服務(wù)人力和資金缺口較大的問題，可先在已有豐富延續(xù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的科室試點(diǎn)，探索“社工+延續(xù)護(hù)理”整合型健康服務(wù)的開展模式，待取得明顯健康效益后再向其他科室推廣。

2.3.5 助醫(yī)導(dǎo)醫(yī)類服務(wù)。這類服務(wù)主要由志愿者完成。需在大力開發(fā)社區(qū)志愿者、家屬志愿者和企業(yè)志愿者等，豐富志愿者隊(duì)伍后，增加病房志愿者服務(wù)項(xiàng)目，逐步打造一支分布于各科室，精干、固定、長(zhǎng)期的志愿者隊(duì)伍。

2.3.6 康娛陪伴類服務(wù)。普通陪伴服務(wù)可由經(jīng)專門培訓(xùn)后的志愿者提供，促進(jìn)患兒身心康復(fù)的活動(dòng)類服務(wù)則需具備專業(yè)技能的工作人員帶領(lǐng)和組織。

3 討論

3.1 制定醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)清單具有多重功能

我國(guó)清單制的實(shí)踐始于行政權(quán)力改革，之后逐漸擴(kuò)散到市場(chǎng)治理和社會(huì)治理領(lǐng)域。作為一種頗具潛力的技術(shù)治理機(jī)制[10]，清單制也可以應(yīng)用到醫(yī)務(wù)社工服務(wù)等廣泛的領(lǐng)域。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)清單是以清單的形式將醫(yī)院社工部提供的服務(wù)內(nèi)容予以明確并公示，兼具公共服務(wù)清單的“對(duì)外公開信息”責(zé)任清單的“對(duì)內(nèi)規(guī)范自制”、社區(qū)自治清單的“劃定職能邊界”等多重屬性，還可以作為機(jī)構(gòu)編制評(píng)估審批及部門績(jī)效考核的依據(jù)之一[11-12]。制定醫(yī)務(wù)社工服務(wù)清單可發(fā)揮四重功能：方便服務(wù)對(duì)象有針對(duì)性地主動(dòng)獲取服務(wù)；提高其他部門對(duì)社工部職責(zé)權(quán)限的認(rèn)知；為醫(yī)院管理部門制定對(duì)社工部的考核指標(biāo)提供依據(jù)；為社工部與慈善組織、社會(huì)機(jī)構(gòu)、志愿者團(tuán)體等資源的精準(zhǔn)對(duì)接提供匹配框架。

3.2 使用一致的清單編制模型可減少醫(yī)院間服務(wù)清單的不合理差異

國(guó)內(nèi)已經(jīng)開展了醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的醫(yī)院主要是東部發(fā)達(dá)地區(qū)的技術(shù)實(shí)力較強(qiáng)、規(guī)模較大的三級(jí)醫(yī)院。各醫(yī)院最常開展的醫(yī)務(wù)社工服務(wù)分別是：患者及家屬的精神撫慰和心理疏導(dǎo)、提供和解釋疾病及其診治信息、貧困患者醫(yī)療救助、住院患者陪伴及康娛活動(dòng)、導(dǎo)醫(yī)助醫(yī)服務(wù)。為了減少因樣本差異造成的結(jié)果誤差，本文在使用供求匹配模型制定醫(yī)務(wù)社工服務(wù)清單時(shí)也選取了1家三級(jí)甲等醫(yī)院為實(shí)例，發(fā)現(xiàn)前述5類服務(wù)在醫(yī)院的住院患者中也有較強(qiáng)需求。這可能意味著開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的先行醫(yī)院在確定服務(wù)內(nèi)容時(shí)也遵循了需求導(dǎo)向的行動(dòng)邏輯。雖然不同醫(yī)院社工服務(wù)清單的具體內(nèi)容可以存在合理差異，但明確清單制定程序，形成一致的清單編制模型[13]，可以減少清單間的不合理差異，保證醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的規(guī)范性。供求匹配模型以需求為導(dǎo)向，以資源為基礎(chǔ)，以價(jià)值選擇為統(tǒng)攝，是一種普適性很強(qiáng)的服務(wù)清單編制工具。

3.3 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)的供求之間存在較大缺口

從醫(yī)院的具體情況看，一半有著較強(qiáng)烈需求的服務(wù)項(xiàng)目短期內(nèi)無(wú)力開展，另一半可于近期開展的服務(wù)項(xiàng)目在量上也無(wú)法實(shí)現(xiàn)廣泛覆蓋。考慮到全國(guó)大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作都是從2018年才開始起步，醫(yī)院的狀況應(yīng)具有一定的代表性。也就是說(shuō)，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的供給遠(yuǎn)不能滿足患者的潛在需求。全球健康維護(hù)過(guò)程和健康服務(wù)系統(tǒng)正在被重新定義，構(gòu)建包括社工服務(wù)在內(nèi)的整合型健康服務(wù)體系是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)未來(lái)的重要發(fā)展方向。填補(bǔ)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的供求缺口急需提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的認(rèn)知，加大政府對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的政策支持力度，促進(jìn)社會(huì)多渠道增加對(duì)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的資源供給。