喻 磊，田思維，余雯暉，楊 靜，容秋霞

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢 430030

口腔頜面部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的8.2%，其中口腔癌較為常見(jiàn)[1]。目前主要的治療方法為顯微外科手術(shù)切除，即口腔癌病灶擴(kuò)大切除+頸淋巴結(jié)清掃+皮瓣移植修復(fù)術(shù)[2]。深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引發(fā)一系列的癥狀和體征[3]。DVT在腫瘤患者中的發(fā)病率為4%～20%，高于非腫瘤患者[4-5]。為了降低口腔癌皮瓣移植患者圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院口腔頜面外科自2020年5月開(kāi)始，通過(guò)構(gòu)建口腔癌皮瓣移植患者圍術(shù)期全程一體化血栓防控干預(yù)體系，針對(duì)患者在不同時(shí)期的高風(fēng)險(xiǎn)因素，采取基礎(chǔ)、物理及藥物預(yù)防相結(jié)合的護(hù)理措施，降低了患者圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)活體組織檢查確診為口腔癌的患者；年齡18～70歲；無(wú)語(yǔ)言、肢體功能障礙，無(wú)神經(jīng)及精神疾病；入院前無(wú)靜脈血栓疾病史；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾患有其他部位惡性腫瘤，入院前患有其他急、慢性疾病者；術(shù)前有肢體功能障礙、失語(yǔ)病史者；精神狀態(tài)差且不配合者；手術(shù)失敗者。選取口腔頜面外科口腔癌皮瓣移植患者共213例作為研究對(duì)象。對(duì)照組選取2019年1月至12月口腔癌皮瓣移植的119例患者，其中男68例、女51例；年齡25～68歲；文盲3例，小學(xué)5例，初中38例，高中40例，大專(zhuān)及以上33例。觀察組選取2020年5月至12月口腔癌皮瓣移植的94例患者，其中男50例、女44例；年齡32～69歲；文盲2例，小學(xué)3例，初中31例，高中35例，大專(zhuān)及以上23例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均在口腔頜面外科行口腔癌病灶擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+肌皮瓣移植術(shù)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)：TJ-IRB20210311。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

責(zé)任護(hù)士運(yùn)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[6]對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)分≤2分為低?；颊?，每周復(fù)評(píng)1次，進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌功能訓(xùn)練；評(píng)分3～4分為中?；颊撸? d復(fù)評(píng)一次，進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，臥床期間多飲水，減少下肢靜脈穿刺等；評(píng)分≥5分為高?；颊?，每天進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防及物理預(yù)防，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，臥床期間多飲水，并報(bào)告醫(yī)生患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，遵醫(yī)囑給予藥物預(yù)防。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 建立多學(xué)科合作模式并成立血栓防控管理小組

組建口腔科、血管外科、超聲科、康復(fù)科及血栓專(zhuān)業(yè)小組多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)。小組共有16名成員，其中護(hù)士長(zhǎng)1人，負(fù)責(zé)監(jiān)管協(xié)調(diào)工作；血栓專(zhuān)業(yè)小組成員1人，負(fù)責(zé)擬定血栓防治計(jì)劃和咨詢工作；口腔科、血管外科、超聲科及康復(fù)科醫(yī)生各1人，負(fù)責(zé)患者在院期間各專(zhuān)科的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士10人，負(fù)責(zé)患者的評(píng)估、宣教、措施的實(shí)施及數(shù)據(jù)的搜集。所有成員均需參與培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：Caprini評(píng)估表的正確使用、評(píng)估時(shí)機(jī)、DVT的分度及對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施、健康宣教的方法及內(nèi)容、各種檢測(cè)值的臨床意義等?？己送ㄟ^(guò)者方能進(jìn)組。所有入組的皮瓣移植患者在圍手術(shù)期實(shí)行個(gè)案管理模式，有固定的專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行護(hù)理和宣教，動(dòng)態(tài)全面地掌握患者的基本情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通。每月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，每季度進(jìn)行分析，每半年進(jìn)行總結(jié)。

1.2.2.2 全程一體化血栓防控干預(yù)

入院時(shí)：責(zé)任護(hù)士運(yùn)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施。低?；颊吖膭?lì)其多下床活動(dòng)；中危患者指導(dǎo)其進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防及物理預(yù)防，鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌功能訓(xùn)練、肌肉按摩等[7]，避免久站久臥，每日飲水量≥2 500 mL，避免熬夜，進(jìn)食清淡飲食，每日溫水泡腳，保持心情愉悅，根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑選擇性使用間歇?dú)饽覊浩群?或)梯度彈力襪；高?；颊叽差^掛“預(yù)防深靜脈血栓”標(biāo)識(shí)牌，簽署住院患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)告知單，并納入交班(護(hù)士交班本、晨會(huì)、床邊及護(hù)士站白板)內(nèi)容，做好患者及家屬的風(fēng)險(xiǎn)告知和健康教育，遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療并配合物理預(yù)防。藥物治療以低分子肝素鈉(希弗全)4.25 kU皮下注射，2次/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌功能訓(xùn)練；排除禁忌證后，指導(dǎo)患者正確穿脫梯度彈力襪。手術(shù)后：再次運(yùn)用Caprini評(píng)估量表進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)低?；颊呙恐苓M(jìn)行評(píng)估，中?；颊呙? d進(jìn)行評(píng)估，高?；颊呙刻爝M(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)(特殊治療、搶救、首次下床活動(dòng)、感染、腹瀉、血液相關(guān)檢查結(jié)果變化等)隨時(shí)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者繼續(xù)行下肢抬高運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑留置鼻胃管，制定飲食計(jì)劃，保證每日經(jīng)鼻胃管入量≥2 500 mL，根據(jù)患者實(shí)際情況酌情增減；術(shù)后第2～10天遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉(希弗全)4.25 kU皮下注射2次/d；術(shù)后第3天指導(dǎo)患者手捏握彈力球，2次/d，每次5～10 min，后逐漸延長(zhǎng)至10～20 min，下肢進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第5天指導(dǎo)患者行患側(cè)上肢被動(dòng)屈肘舉高練習(xí)，2次/d，每次20～30 min，雙下肢在床上練習(xí)勾繃足背、伸屈腿；術(shù)后第6天患者下床活動(dòng)前，進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及雙下肢靜脈彩超檢查，排除靜脈血栓后指導(dǎo)患者下床借助助行器行走。出院時(shí)：指導(dǎo)患者加入微信群，便于患者與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通。責(zé)任護(hù)士在患者出院后第3天、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月定期進(jìn)行電話隨訪、患者座談會(huì)或門(mén)診隨訪，繼續(xù)宣傳血栓防治知識(shí)，提高患者血栓預(yù)防和防治的認(rèn)知及依從性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1DVT發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)兩組患者DVT發(fā)生率。單位時(shí)間內(nèi)口腔癌皮瓣移植患者發(fā)生DVT的例數(shù)(排除入院時(shí)已診斷或出現(xiàn)深靜脈血栓情況的患者)/單位時(shí)間內(nèi)口腔癌皮瓣移植患者總數(shù)×100%。入院時(shí)，血管外科醫(yī)師根據(jù)患者的D-二聚體的檢驗(yàn)值和/或下肢靜脈彩超結(jié)果，判斷患者入院前是否有靜脈血栓病史。

1.3.2患者滿意度

采用曾定芬等[7]制定的滿意度調(diào)查表來(lái)收集數(shù)據(jù)。主要包括責(zé)任護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通能力、操作能力以及對(duì)此次住院護(hù)理的總體感覺(jué)5項(xiàng)，每項(xiàng)有4個(gè)級(jí)別，其中優(yōu)為4分，良為3分，中為2分，差為1分。滿意度總分為4個(gè)等級(jí)，17～20分為優(yōu)，14～16分為良，11～13分為一般，≤10分為差。該調(diào)查表內(nèi)容效度為0.80，信度為0.78。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料中符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。DVT發(fā)生率比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，患者滿意度比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較

本研究皮瓣移植患者對(duì)照組119例，觀察組94例。實(shí)行血栓防控體系后，DVT的發(fā)生率從2019年的8.40%下降至2020年的1.06%，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者DVT發(fā)生率比較

2.2 兩組患者滿意度比較

實(shí)行血栓防控體系后，觀察組的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 全程血栓防控體系可降低口腔癌皮瓣移植患者DVT的發(fā)生率

口腔癌皮瓣移植患者由于術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)損傷血管內(nèi)皮及惡性腫瘤細(xì)胞的影響，為DVT的高危人群。本研究通過(guò)運(yùn)用Caprini評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)不同級(jí)別的患者進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)。低?；颊咧饕峭ㄟ^(guò)健康宣教提高患者及家屬的認(rèn)知，同時(shí)鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，避免血栓的形成。中?；颊咴诖嘶A(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌功能訓(xùn)練，并根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑選擇性使用間歇?dú)饽覊浩群?或)梯度彈力襪，通過(guò)基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防措施降低靜脈血栓的發(fā)生。高?；颊?，在以上措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物預(yù)防，并根據(jù)口腔癌患者術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)行飲食指導(dǎo)及分階段的功能訓(xùn)練指導(dǎo)。通過(guò)組建多學(xué)科的血栓防控小組，可以為患者提供更專(zhuān)業(yè)的治療方案及護(hù)理措施，降低患者圍手術(shù)期靜脈血栓的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)血栓防控體系的實(shí)施，DVT的發(fā)生率由8.40%下降至1.06%，觀察組DVT的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，保證了患者的住院安全。

3.2 全程血栓防控體系可提高患者滿意度

口腔癌皮瓣移植患者由于手術(shù)損傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢、康復(fù)效果不理想以及經(jīng)濟(jì)壓力等，使患者在圍手術(shù)期心理壓力較大，可影響患者情緒，致使患者及家屬容易與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生沖突，影響患者的住院滿意度。本研究通過(guò)實(shí)施血栓防控體系，從患者入院時(shí)即有專(zhuān)職護(hù)士全程負(fù)責(zé)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，通過(guò)提升自我專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)來(lái)提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，增加患者及家屬的配合度?；颊叱鲈汉?，通過(guò)定期的電話隨訪和居家護(hù)理，指導(dǎo)患者定期復(fù)查，如有不適及時(shí)隨診。建立微信群，及時(shí)為患者答疑解惑。根據(jù)患者需要開(kāi)展座談會(huì)，通過(guò)病友間的相互鼓勵(lì)，醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)講解，滿足患者需求。本研究顯示，患者的住院滿意度評(píng)定等級(jí)為優(yōu)的占比由82.35%提升到95.74%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。