董建新，盧東民，沈旭慧，吳素雄

1湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江湖州，313000； 2溫州大學(xué)法學(xué)院，浙江溫州，325035

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集團(tuán)化(以下簡稱“醫(yī)療集團(tuán)化”)是一種針對醫(yī)療衛(wèi)生資源的重組整合模式，是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展到一定歷史階段的必然產(chǎn)物[1]。其概念可以定義為：由一個或多個實力較強的醫(yī)院牽頭，以資產(chǎn)、技術(shù)或管理等為紐帶，通過資產(chǎn)重組、委托管理、連鎖經(jīng)營和技術(shù)協(xié)作等形式，將若干綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用橫向或縱向、實體或虛體等模式，進(jìn)行有機(jī)整合，形成一個規(guī)模更大，成員之間相互協(xié)作的集團(tuán)化組織[2]。既往研究顯示，國內(nèi)的主要實踐形式有“醫(yī)療聯(lián)合體”“醫(yī)療共同體”和“醫(yī)院集團(tuán)”等[3]。

我國醫(yī)療集團(tuán)化改革已經(jīng)有30多年歷史，期間雖然稱謂、形式、模式幾經(jīng)變更，但集團(tuán)化作為工商企業(yè)界的一種成熟高效的管理模式，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)ζ涞奶剿鲝奈粗共絒4]。隨著醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療集團(tuán)化改革也進(jìn)入攻堅期，并遇到諸多瓶頸，“屬地限制”“聯(lián)而不共”等特征明顯，集利益、服務(wù)、發(fā)展、責(zé)任和管理于一體的長效共同體始終難以形成[5]。究其原因，動力機(jī)制不完善是根源性和關(guān)鍵性制約因素，主要表現(xiàn)為內(nèi)生動力不足和外部動力不協(xié)同[6]。對此，國家衛(wèi)生健康委明確指出“未來推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，應(yīng)著力解決動力機(jī)制問題”[7]。本文試圖對我國醫(yī)療集團(tuán)化改革的動力因素進(jìn)行分析，構(gòu)建動力模型，探討動力機(jī)制，剖析存在的問題，提出建議，以期為醫(yī)療集團(tuán)化改革的持續(xù)深入發(fā)展提供理論參考。

1 醫(yī)療集團(tuán)化改革的演進(jìn)歷程

在國外，早在1912年，美國俄亥俄州就成立了由數(shù)個診所和教會醫(yī)院自發(fā)組成的被稱為“家庭病房”的小型醫(yī)療聯(lián)合組織[8]。美國在20世紀(jì)60年代開始由政府推動醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，通過并購、整合和重組等形式開展醫(yī)療集團(tuán)化改革，推動“整合型衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)”，到2015年，美國的“醫(yī)療責(zé)任組織”大概有600多個[9]。英國在20世紀(jì)90年代，布萊爾政府對英國國家醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行基于“合作和協(xié)調(diào)”理念的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和服務(wù)的整合。此外，加拿大在20世紀(jì)70年代開始啟動以降低醫(yī)療系統(tǒng)成本，強化醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)性等為目標(biāo)的醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，其主要形式有醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)生合作組織網(wǎng)絡(luò)等[10]。世界各國都在極力推動醫(yī)療集團(tuán)化改革，且均取得了良好成效。

在國內(nèi)，早在中華人民共和國成立之前，合作的理念就已經(jīng)在我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)，中華人民共和國成立以后，以“合作醫(yī)療”為代表的醫(yī)療集團(tuán)化啟蒙形式得到快速發(fā)展[11]。到80年代初，沈陽市第一醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體成立，并設(shè)立理事會作為最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)[12]。從這一現(xiàn)代醫(yī)療集團(tuán)化形式出現(xiàn)算起，至今亦有30余年歷程，期間探索了醫(yī)院聯(lián)盟、醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)療共同體等眾多集團(tuán)化形式，涌現(xiàn)出深圳市羅湖區(qū)的醫(yī)院集團(tuán)模式、安徽省天長市的縣域醫(yī)療共同體模式和福建省三明市的總醫(yī)院制模式等一大批經(jīng)典模式，為我國醫(yī)改提供了多元化的成功樣板。跳出醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域，集團(tuán)化模式在企業(yè)界早已成熟，其優(yōu)勢早已被世人所接受和認(rèn)同。

2 我國醫(yī)療集團(tuán)化改革的動力因素

2.1 屬性動因

整合性為改革提供原生動力。從疾病發(fā)生的角度看，人體是一個有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各個器官組織在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互關(guān)聯(lián)。疾病有前中后、輕重緩之分，涵蓋了各個年齡段，且對于傳染病等特殊疾病需要在區(qū)域內(nèi)進(jìn)行整體干預(yù)治療。與之相對應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)該是基于人體的整體性、疾病的復(fù)雜性和治療的連續(xù)性，提供集預(yù)防、保健、治療、康復(fù)和教研等功能于一體，覆蓋生命全周期的整合性服務(wù)。這種“整合性”是醫(yī)療服務(wù)基于疾病特點所應(yīng)具備的自然屬性，在這種屬性要求下，對分散性的醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行整合是發(fā)展必然。

公益性為改革提供“掌舵力”。從患者角度看，接受醫(yī)療服務(wù)是為了保障自身生命健康的無奈之舉，除少數(shù)特需高端醫(yī)療外，絕大部分醫(yī)療服務(wù)均不屬于享受性消費；醫(yī)療服務(wù)不是用于商業(yè)交換和賺錢營利。因此，公益性是醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)屬性，正是基于這種本質(zhì)屬性的原始目標(biāo)追求，萌生了優(yōu)化改革的天然內(nèi)生動力，推動著醫(yī)改朝著“保障民生健康福祉”的目標(biāo)方向發(fā)展。

2.2 需方動因

民眾的實際需求為醫(yī)療集團(tuán)化整合提供了根本牽引力[13]。醫(yī)改的總目標(biāo)是:建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。然而當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求不適應(yīng)的矛盾較為突出，主要表現(xiàn)為：城鄉(xiāng)和區(qū)域發(fā)展不平衡，資源配置和供給結(jié)構(gòu)不合理，公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療薄弱，保障制度不健全，醫(yī)藥市場秩序不規(guī)范，政府投入相對不足，費用上漲過快，民眾對此反映強烈。如何解決問題和矛盾，滿足民眾的健康需求，這是國家、社會、醫(yī)院和醫(yī)生等相關(guān)方面的共同職責(zé)，也是醫(yī)療改革的總目標(biāo)和根本動力。

2.3 供方動因

醫(yī)院需同時對國家、社會、醫(yī)生和患者負(fù)責(zé)，是落實改革的核心環(huán)節(jié)，其改革動因最為復(fù)雜。①利益驅(qū)動。首先是獲取有利資源，集團(tuán)化之后，上級醫(yī)院通過延伸觸角，可以進(jìn)一步鞏固病人資源；基層醫(yī)院可以獲得上級醫(yī)院的專家、技術(shù)、管理和品牌等資源。其次是追求規(guī)模效益，通過規(guī)模擴(kuò)張和資源整合，可以降低運營成本，提升規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)；通過工作聯(lián)動機(jī)制，可以優(yōu)化分工，重構(gòu)診療秩序，提升協(xié)同效應(yīng)[14]。最后是強化市場利益，有利于提高其市場滿意度和市場份額[15]，Kim等收集了美國1971家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，對其分析發(fā)現(xiàn)無論橫向還是縱向整合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤均得到提升[16]。②危機(jī)倒逼。首先是競爭危機(jī)，隨著民營資本和國外資本的加入，國內(nèi)醫(yī)療市場競爭日趨激烈，公立醫(yī)院“抱團(tuán)聯(lián)合”無疑會提升競爭力。其次是信任危機(jī)，大醫(yī)院條件好，但掛號難；小醫(yī)院掛號容易，但條件差；大小醫(yī)院都處于信任危機(jī)之中，迫切需要取長補短，共同挽救社會信任危機(jī)。最后是發(fā)展危機(jī)，大醫(yī)院雖然實力強，但國家在控制其單體規(guī)模，導(dǎo)致發(fā)展受限；小醫(yī)院實力單薄，一度瀕臨倒閉，亟需優(yōu)質(zhì)資源給予扶持，“大手拉小手”恰好可以各取所需，緩解各自所面臨的發(fā)展危機(jī)。③公益追求。在政策的推動下，部分大醫(yī)院積極推動醫(yī)生和設(shè)備資源下沉，大力扶持基層醫(yī)院建設(shè)?；鶎俞t(yī)院出于全局考慮，主動承擔(dān)公共衛(wèi)生和康復(fù)等低利潤工作職責(zé)，分擔(dān)上級醫(yī)院壓力。此外，在總額預(yù)付制度下，各級醫(yī)院主動控制成本，避免醫(yī)療費用不合理增長。

醫(yī)生作為執(zhí)行改革的個人主體，其動因主要有4個方面。①醫(yī)院動力傳遞。醫(yī)院是醫(yī)生的職業(yè)載體，醫(yī)生是醫(yī)院的管理對象，醫(yī)院為完成改革目標(biāo)任務(wù)，勢必會通過手中的管理權(quán)限，將改革動力傳遞給醫(yī)生，由醫(yī)生將改革目標(biāo)最終落實到醫(yī)療服務(wù)中。②有利于緩和醫(yī)患關(guān)系。集團(tuán)化改革可以推進(jìn)分級診療，減輕上級醫(yī)院醫(yī)生的工作壓力，提高服務(wù)質(zhì)量，有助于緩和醫(yī)患關(guān)系[17]。③有利于自身職業(yè)發(fā)展。長期以來基層醫(yī)生“下不去、留不住、用不上”問題嚴(yán)重，主要原因是基層醫(yī)院的條件和環(huán)境不利于醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展，集團(tuán)化改革將基層和上級醫(yī)院合為一個整體，打通基層醫(yī)生的上升通道，對技術(shù)提升和職業(yè)發(fā)展都有很大幫助。④有利于優(yōu)化醫(yī)生的待遇分配。長期以來醫(yī)生的待遇與其教育程度、工作強度、職業(yè)風(fēng)險等因素不匹配[18]。大醫(yī)院承受了巨大工作壓力，但工資績效并沒有得到充分體現(xiàn)；基層醫(yī)院缺少病人，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)效益低下，兩者形成巨大反差；通過集團(tuán)化改革，可以促進(jìn)病人上下合理流動，通過工作量調(diào)整來優(yōu)化醫(yī)生待遇分配。

2.4 宏觀動因

社會矛盾是推動改革的動力源。在相當(dāng)長的一段時間里，我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的社會矛盾非常突出，如醫(yī)療服務(wù)供需之間的矛盾、醫(yī)患之間的矛盾、一體化發(fā)展與資源分散之間的矛盾、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡與均等化需求之間的矛盾、行政干預(yù)與市場調(diào)節(jié)之間的矛盾、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置“倒三角”與服務(wù)需求“正三角”之間的矛盾等[19]。唯物辯證法認(rèn)為，矛盾是事物發(fā)展的源泉和動力[20]。國家開展改革的目的也正是解決社會矛盾和問題，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域所存在的這些社會矛盾無疑是推動我國醫(yī)改工作的動力源頭。

傳統(tǒng)醫(yī)療體系中醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)，利益相互分割，供需錯位，導(dǎo)致各項醫(yī)改措施難以有效實施，分級診療制度難以建立，基層作用難以發(fā)揮，醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人難以下沉，“看病難、看病貴”的問題難以有效解決。將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行集團(tuán)化整合，打破利益紛爭的局面，建立聯(lián)動機(jī)制，推動資源共享，無疑將有助于解決上述難題。因此，集團(tuán)化改革是基于當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問題現(xiàn)狀，政府為保障民生福祉、提高治理水平、節(jié)約資源而主動開展的一項重要舉措，被視為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“利器”，其意義不言而喻，國家和政府作為這項改革的主導(dǎo)者，必將給予全力支持。

3 我國醫(yī)療集團(tuán)化改革的動力機(jī)制

3.1 動力模型

醫(yī)療集團(tuán)化改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，其動力絕非單一力量所能維持，而是由前述7種因素共同作用的結(jié)果。將七者的關(guān)系脈絡(luò)和作用機(jī)理進(jìn)行梳理，可以構(gòu)建出一套基于“推動力—慣性力—牽引力”的動力模型。該模型直觀地體現(xiàn)了7種因素之間的力量性質(zhì)、方向和作用關(guān)系。從整體上看，醫(yī)療集團(tuán)化改革的作用力分為牽引力、慣性力和推動力。7個層面的因素中，民眾層面動因為改革提供了牽引力，歷史層面和屬性層面的動因提供了慣性力，國家、社會、醫(yī)院和醫(yī)生4個層面的動因則提供了聯(lián)合推動力。7種因素、3種力量協(xié)同推進(jìn)，共同維持醫(yī)療集團(tuán)化改革的動力和方向。見圖1。

圖1 我國醫(yī)療集團(tuán)化改革的動力模型

從整體看，滿足民眾的健康需求既是改革的出發(fā)點也是最終目標(biāo)，是引領(lǐng)所有改革工作的指揮棒，綜合其作用方向和性質(zhì)，可以將其視為一種前置的牽引拉力，這是整個醫(yī)改工作的最根本動力。

改革都是由問題倒逼而產(chǎn)生的，鑒于當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)供給與民眾日益增長的健康需求之間矛盾突出，國家層面為了保障民生、維護(hù)社會穩(wěn)定，必須要通過改革來解決矛盾，并采用調(diào)研規(guī)劃、試點先行和政策推動等形式，將國家推動醫(yī)療集團(tuán)化改革的決心和動力層層傳導(dǎo)，為改革的高效快速推進(jìn)提供強有力的行政支撐和保障。社會層面長期以來積存了大量的醫(yī)療領(lǐng)域的矛盾和問題，新聞媒體、行業(yè)協(xié)會等社群組織一直在呼吁改革，集結(jié)社會力量推動醫(yī)療整合，是行政推動力量的重要保障和補充。醫(yī)院層面受利益驅(qū)動、危機(jī)倒逼和公益追求3種力量的共同作用，醫(yī)生層面受醫(yī)院的動力傳遞、醫(yī)療環(huán)境、職業(yè)發(fā)展和待遇分配等因素的綜合影響，兩者均具有較強的參與集團(tuán)化改革的動力，是國家、社會推動改革的具體執(zhí)行力量。國家、社會、醫(yī)院和醫(yī)生4個層面是基于民眾層面產(chǎn)生的聯(lián)動性反應(yīng)，是集團(tuán)化改革的后置動力因素，四者共同為改革提供推動力。

從歷史層面，無論是國內(nèi)外，還是行業(yè)內(nèi)外，集團(tuán)化改革都經(jīng)歷了較長時間的實踐檢驗，并展現(xiàn)出了旺盛的生命力，提示集團(tuán)化改革要繼續(xù)深化、持續(xù)推進(jìn)。從屬性層面，整合性是自然屬性，集團(tuán)化整合符合醫(yī)療服務(wù)的天然需求；公益性是本質(zhì)屬性，為集團(tuán)化改革把握發(fā)展方向。與前面五大因素不同，從方向上看，歷史和屬性兩大因素是集團(tuán)化改革的垂直動力因素，在橫向上與集團(tuán)化改革長期并行，屬于中性動力因素，兩者共同為集團(tuán)化改革提供“慣性力”。

3.2 動力機(jī)制

國家行使的是行政力量，是改革的最高決策層；社會行使的是社群力量，是改革的監(jiān)督層；醫(yī)院行使的是微觀組織力量，是改革的執(zhí)行機(jī)構(gòu)；醫(yī)生行使的是個人力量，是改革的執(zhí)行個體。民眾則是基于人的基本生命健康權(quán)，對醫(yī)療服務(wù)提出最基本的合理訴求，是醫(yī)療服務(wù)的需求側(cè)。醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)系密切，彼此不可分割，醫(yī)生雖然是最直接的服務(wù)提供者，但需要由醫(yī)院提供開展醫(yī)療服務(wù)所必需的基本條件；醫(yī)院雖然有充足的設(shè)備和藥品，但只有醫(yī)生才有職業(yè)資格，只有兩者相互捆綁，才能提供完整的診療服務(wù)，兩者共同構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)。國家是公立醫(yī)院的舉辦者，對醫(yī)院和醫(yī)生擁有直接的管理和監(jiān)督權(quán)限；社會組織不具有直接管理權(quán)限，但可以對醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行民主監(jiān)督，國家和社會兩者結(jié)合，共同組成了位于供給側(cè)和需求側(cè)之外的監(jiān)督管理層。

需求側(cè)、供給側(cè)和監(jiān)督管理層三者相互制衡，形成了穩(wěn)定的三角形關(guān)系結(jié)構(gòu)。長期以來，醫(yī)患雙方供需矛盾尖銳，加之現(xiàn)在民眾對健康服務(wù)的需求不斷提升，使得民眾對傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)供給嚴(yán)重不滿，這種不滿一方面通過醫(yī)生或醫(yī)院向上逐級反饋；另一方面通過基層政府職能部門和媒體等社會組織向上層層傳遞，最終引起了國家的有效響應(yīng)。國家既要考慮民眾需求，又要兼顧醫(yī)院和醫(yī)生的供給能力，為了扭轉(zhuǎn)局面，通過醫(yī)療行業(yè)調(diào)研和社會民意調(diào)查，進(jìn)一步明確了醫(yī)療服務(wù)的工作方針和功能定位，并參考借鑒國內(nèi)外和行業(yè)內(nèi)外的集團(tuán)化改革經(jīng)驗，最終做出了醫(yī)療集團(tuán)化改革的戰(zhàn)略決策。這種戰(zhàn)略決策的落實，不僅需要衛(wèi)健、醫(yī)保、財政和人社等政府職能部門在改革的外圍保障上進(jìn)行通力協(xié)作，更需要醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的醫(yī)院之間和醫(yī)生之間的良好合作，國家(政府)、醫(yī)院和醫(yī)生三者聯(lián)動，共同推動了醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的全面整合，這種整合其實質(zhì)就是醫(yī)療集團(tuán)化供給。見圖2。

圖2 我國醫(yī)療集團(tuán)化的動力機(jī)制

4 我國醫(yī)療集團(tuán)化改革動力機(jī)制存在的問題與對策

強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的公益性，并不意味著醫(yī)療服務(wù)完全屬于公共產(chǎn)品，尤其是在當(dāng)前醫(yī)療資源供給整體相對不足的前提下，除重大傳染病防治等少數(shù)產(chǎn)品外，其余產(chǎn)品均具有不同程度的排他性和競爭性。這里面也包括了基本醫(yī)療，雖然一直在強調(diào)其普惠性，但事實上基本醫(yī)療的外部性非常有限，將其定性為公益性私人產(chǎn)品會更加合理[21]。因此醫(yī)療服務(wù)具備商業(yè)產(chǎn)品的基本特征，市場調(diào)節(jié)理應(yīng)發(fā)揮重要作用。然而實踐中，我國醫(yī)療集團(tuán)化改革主要面向公立醫(yī)院，且基本處于壟斷地位，使其市場失靈特征更加顯著，市場推動力量非常薄弱。

進(jìn)一步分析，由于目前我國的醫(yī)療集團(tuán)化改革，公立醫(yī)院占據(jù)了壟斷地位，導(dǎo)致市場供給也相對單一。公立醫(yī)院是供給機(jī)構(gòu)，醫(yī)生是供給個體，兩者共同組成了醫(yī)療服務(wù)的市場供給主體——公立醫(yī)療集團(tuán)。與民營醫(yī)療相比，公立醫(yī)療長期以來一直占據(jù)著絕對優(yōu)勢，集團(tuán)化之后，新成立的醫(yī)療集團(tuán)規(guī)模更大，進(jìn)一步加重了民營醫(yī)療的弱勢地位，雖然國家在積極鼓勵社會辦醫(yī)，但實質(zhì)上民營醫(yī)療仍然無法與公立醫(yī)療抗衡，公立醫(yī)療集團(tuán)的外部市場競爭十分微弱。

不僅如此，公立醫(yī)療集團(tuán)之間的競爭和集團(tuán)內(nèi)部的競爭也非常弱。公立醫(yī)療集團(tuán)之間競爭弱，一方面體現(xiàn)在區(qū)域集團(tuán)數(shù)量上，以縣域醫(yī)療共同體為例，集團(tuán)化整合之后，不乏一家獨大的案例，為完全壟斷格局，橫向上毫無市場競爭。另一方面體現(xiàn)在強烈的行政干預(yù)上，即使區(qū)域內(nèi)的集團(tuán)數(shù)量為2-3家，上級主管部門仍然在強調(diào)行政協(xié)調(diào)，而非推動集團(tuán)間相互競爭。浙江省湖州市德清縣就是一個非常有代表性的案例，雖然成立了兩大醫(yī)療共同體，但為了強化統(tǒng)籌，該縣的醫(yī)療共同體監(jiān)事會和理事會為縣級機(jī)構(gòu)，同時治理兩大醫(yī)療共同體，醫(yī)療共同體的內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)并不完善。

公立醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的競爭主要是指集團(tuán)內(nèi)部成員單位之間的競爭，而這種內(nèi)部競爭實際上仍然非常弱。縱向上，集團(tuán)內(nèi)的牽頭醫(yī)院往往實力較強，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則非常弱。牽頭醫(yī)院的復(fù)雜病癥，基層無力治療，即使接到初診，也必然會向上轉(zhuǎn)診；基層的基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生，牽頭醫(yī)院雖然具備實力，但因利潤較低，參與的主動性很低。上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自身實力和業(yè)務(wù)利潤的雙重影響下，各自都有自己的接診疾病譜范疇，相互之間業(yè)務(wù)交叉不多，競爭性較弱。橫向上，醫(yī)療集團(tuán)的牽頭醫(yī)院一般只有1個，橫向競爭主要針對同級的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些基層機(jī)構(gòu)多以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道等行政區(qū)劃為單位呈網(wǎng)格化分布，空間距離較遠(yuǎn)，對于常規(guī)疾病，居民通常會選擇就近在同一個轄區(qū)內(nèi)就診，此外各基層機(jī)構(gòu)一般實力相差不大，且受制于家庭醫(yī)生簽約等屬地限制，居民基層就醫(yī)的可選擇性非常低。正是這種基層就醫(yī)的約束，限制了醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的橫向競爭。與此同時，所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均享有不同程度的政府財政支持，很多以公共衛(wèi)生為主要任務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至為全額撥款單位。縣級以上公立醫(yī)院雖然為差額撥款事業(yè)單位，理論上講“自負(fù)盈虧”會將壓力傳導(dǎo)至醫(yī)院，推動醫(yī)院主動提升自身的市場競爭力，但事實上這只是一種“軟財政約束”，醫(yī)院即使虧損嚴(yán)重，政府為了保民生，仍然會給予兜底幫扶。無論是“全額撥款”還是“軟財政約束”，均會制約醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部成員單位參與市場競爭的動力。

彌補市場動力機(jī)制薄弱的思路有3種。第一種思路是進(jìn)一步加大社會辦醫(yī)的支持力度，消除公辦醫(yī)院與民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的不平等待遇，形成高端醫(yī)療與低端醫(yī)療，綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院，公立機(jī)構(gòu)與民營機(jī)構(gòu)百花齊放的多元化醫(yī)療服務(wù)市場供給格局。第二種思路是優(yōu)化醫(yī)療集團(tuán)化改革的區(qū)域性規(guī)劃布局，在大力推進(jìn)網(wǎng)格化建設(shè)，追求基本醫(yī)療服務(wù)公平可及的同時，引入競爭機(jī)制，不僅在數(shù)量上堅決避免區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場一家獨大的絕對壟斷局面，更要在理念上弱化行政對醫(yī)療集團(tuán)化的過分干預(yù)，為市場調(diào)節(jié)預(yù)留更大空間。第三種思路是從集團(tuán)內(nèi)部著手，一方面要促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯位競爭和差異發(fā)展，在保障基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，適度布局中、高端醫(yī)療，提升醫(yī)療集團(tuán)自身服務(wù)的多樣化和個性化；另一方面要健全醫(yī)療集團(tuán)的內(nèi)外治理結(jié)構(gòu)，改革財政支付方式，巧用醫(yī)保杠桿和考核評價倒逼集團(tuán)內(nèi)部自我施壓，形成內(nèi)部的適度競爭格局。

5 結(jié)論

我國的醫(yī)療集團(tuán)化改革經(jīng)歷了20世紀(jì)80年代的萌芽發(fā)展期、90年代的初期發(fā)展期和本世紀(jì)初的快速發(fā)展期，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入全面推行和深入發(fā)展時期。雖然集團(tuán)化改革體系復(fù)雜、實踐類型眾多，但動力因素?zé)o外乎歷史、屬性、國家、社會、醫(yī)院、醫(yī)生和民眾7個層面，其中歷史和屬性兩個層面屬于非動態(tài)性因素，國家、社會、醫(yī)院、醫(yī)生和民眾5個層面屬于動態(tài)性因素。在改革實踐中，要明確七個層面因素之間的相互作用機(jī)理。宏觀上，要深刻理解兩大非動態(tài)性因素的深刻內(nèi)涵，順應(yīng)歷史客觀發(fā)展規(guī)律，遵循健康服務(wù)的整合性需求，堅持醫(yī)療服務(wù)的公益性發(fā)展方向。微觀上，要注意五大動態(tài)性因素之間的互動關(guān)系。民眾的反饋、社會的評價、政府的決策、醫(yī)院的執(zhí)行以及醫(yī)生的配合五者相互作用，互為動態(tài)調(diào)整。雖然醫(yī)療集團(tuán)化的核心是針對供給側(cè)進(jìn)行改革，但需求側(cè)是評價改革效果的晴雨表，要密切關(guān)注民眾的實際健康需求，以需求側(cè)為導(dǎo)向，動態(tài)調(diào)整供給側(cè)結(jié)構(gòu)，優(yōu)化管理監(jiān)督機(jī)制，在健全政府行政決策和社群民主監(jiān)督機(jī)制的同時，適度引入市場競爭機(jī)制，探索基于行政、社群和市場三者相互嵌入的協(xié)同式醫(yī)療集團(tuán)化改革模式[22]。