黃 凡 潘國(guó)勁

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510120；2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣東廣州 510120

0 引言

為切實(shí)緩解群眾看病難、看病貴，治理高值耗材價(jià)格虛高等問(wèn)題，國(guó)家開(kāi)始積極探索高值耗材帶量采購(gòu)的實(shí)施路徑，將藥品集中帶量采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)推廣至高值耗材領(lǐng)域［1］，通過(guò)“集中采購(gòu)，以量換價(jià)”，引導(dǎo)價(jià)格合理回歸。2020年，國(guó)家組織開(kāi)展了冠脈支架集中帶量采購(gòu)，中選價(jià)格從均價(jià)1.3萬(wàn)元左右下降至700元左右［2］，意味著高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革破冰。為進(jìn)一步完善高值醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，擴(kuò)大政策覆蓋范圍，2021年4月國(guó)家八部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確規(guī)定了高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用的規(guī)則，并細(xì)化了配套措施［3］。截至2021年4月，全國(guó)共有76個(gè)醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)項(xiàng)目，涉及人工晶體、冠脈支架等67種耗材，8個(gè)省份牽頭成立了12個(gè)省際聯(lián)盟，形成了省級(jí)項(xiàng)目開(kāi)展高值醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)、地市項(xiàng)目探索低值醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)的總體格局［4］。

2021年，廣東省協(xié)同江西、河南等省份開(kāi)展區(qū)域聯(lián)盟高值耗材人工晶狀體帶量采購(gòu)，中選人工晶狀體產(chǎn)品價(jià)格大幅下降，其中用量最大的軟性單焦晶狀體，平均價(jià)格由每個(gè)2 878元降為1 255元，最低中選價(jià)格229元；硬性單焦中選品種平均價(jià)格由每個(gè)952元降為184元，最高降幅90%［5］。為配套政策的落實(shí)，廣東省醫(yī)療保障局按照5類人工晶狀體，制定了全省統(tǒng)一的人工晶狀體醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年5月1日開(kāi)始執(zhí)行。本文以廣州市某三甲醫(yī)院廣州醫(yī)保人工晶體植入術(shù)指定手術(shù)單病種數(shù)據(jù)為例，分析耗材集中帶量采購(gòu)政策對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的影響，提出政策建議，為推進(jìn)醫(yī)改提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于廣東省兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算管理系統(tǒng)2021年1月至8月某三級(jí)甲等醫(yī)院廣州醫(yī)保人工晶體植入術(shù)指定手術(shù)單病種的結(jié)算數(shù)據(jù)，以及醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出的相關(guān)費(fèi)用明細(xì)。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

廣東省人工晶體集采政策以及相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)于2021年5月1日開(kāi)始執(zhí)行，故將數(shù)據(jù)劃分為2021年1月—4月（政策實(shí)施前）和2021年5月—8月（政策實(shí)施后）兩組數(shù)據(jù)。通過(guò)Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行描述性分析，采用SPSS 22.0軟件對(duì)政策實(shí)施前后醫(yī)保數(shù)據(jù)差異進(jìn)行分析，使用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)法比較兩組數(shù)據(jù)中住院總費(fèi)用、晶體材料費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等費(fèi)用明細(xì)以及基金支付情況的組間差異，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2021年1月—8月該醫(yī)院廣州醫(yī)保人工晶體植入術(shù)指定手術(shù)單病種共結(jié)算申報(bào)190例次，其中2021年1月—4月（政策實(shí)施前）103例次，2021年5月—8月（政策實(shí)施后）87例次。政策實(shí)施后該醫(yī)院人工晶體植入術(shù)單病種患者所使用的晶體材料均為集采中選耗材。

2.2 政策實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)比較

采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)法比較政策實(shí)施前后兩組數(shù)據(jù)中住院總費(fèi)用、晶體材料費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用以及其他費(fèi)用的均值差異。結(jié)果示政策實(shí)施后住院總費(fèi)用以及材料費(fèi)用有所降低，且具有顯著性差異，其余費(fèi)用類別不具備顯著性差異，見(jiàn)表1。

2.3 政策實(shí)施前后基金支付情況比較

通過(guò)獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)比較政策實(shí)施前后醫(yī)?；鹬Ц肚闆r，結(jié)果顯示政策實(shí)施后醫(yī)保記賬費(fèi)用及個(gè)人支付費(fèi)用均有所減少，醫(yī)保基金支付率有所提升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 政策實(shí)施前后醫(yī)?；鹬Ц肚闆r比較

3 討論

由上述結(jié)果可見(jiàn)，廣東省人工晶體集采政策以及相應(yīng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施以后，廣州醫(yī)保人工晶體植入術(shù)指定手術(shù)單病種患者的次均住院總費(fèi)用及次均晶體材料費(fèi)用均顯著降低，分別下降了1 932.33元（降幅21.46%）和1 871.20元（降幅60.08%），達(dá)到了降價(jià)控費(fèi)的效果。在醫(yī)?；鹬Ц端椒矫?，政策實(shí)施后參保人個(gè)人支付費(fèi)用平均下降了1 225.52元（降幅52.00%），醫(yī)?；鹬Ц堵侍岣吡?3.57%，從73.96%提高至84.00%，顯著減輕了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 建議

4.1 持續(xù)推進(jìn)國(guó)家集中帶量采購(gòu)政策，并保障政策落地實(shí)施

國(guó)家集中帶量采購(gòu)政策有效引導(dǎo)價(jià)格回歸合理區(qū)間，在控制醫(yī)療費(fèi)用、降低藥品耗材價(jià)格方面效果顯著，切實(shí)減輕了群眾的負(fù)擔(dān)，對(duì)于推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革意義重大。2021年9月29日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，《規(guī)劃》明確提出要持續(xù)擴(kuò)大國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)范圍，到2025年各省份國(guó)家和省級(jí)集中帶量采購(gòu)藥品品種要達(dá)到500個(gè)以上，高值耗材品種達(dá)5類以上，帶量采購(gòu)將成為公立醫(yī)院采購(gòu)的主導(dǎo)模式［6-7］。在進(jìn)一步擴(kuò)大帶量采購(gòu)范圍的同時(shí)，要保障政策的落地實(shí)施，①在引導(dǎo)價(jià)格回歸合理區(qū)間的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)中選產(chǎn)品的監(jiān)管［8］；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合政策的推進(jìn)，

密切監(jiān)測(cè)中選產(chǎn)品的使用情況，發(fā)揮醫(yī)院合理管控作用［9］，確保國(guó)家集采政策順利推行。

4.2 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)

國(guó)家在大力降低藥品及耗材價(jià)格的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)強(qiáng)度［10］。2021年9月，國(guó)家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，提出“要以服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向，聚焦技術(shù)勞務(wù)，逐步形成更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)，更能適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目體系”［11］。建立規(guī)范化科學(xué)化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，理順比價(jià)關(guān)系，促使公立醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療技術(shù)，才能真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”。

4.3 充分發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)作用

醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方，對(duì)醫(yī)療資源合理配置具有引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用。通過(guò)完善醫(yī)保支付制度與支付標(biāo)準(zhǔn)，制定合理的醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)（標(biāo)準(zhǔn)），能夠引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理采購(gòu)，引導(dǎo)患者理性選擇藥品耗材，倒逼企業(yè)提高競(jìng)爭(zhēng)力，從而進(jìn)一步擠壓藥品耗材價(jià)格虛高空間［12-13］。同時(shí)，要建立并完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，堅(jiān)持以臨床價(jià)值為導(dǎo)向、以成本為基礎(chǔ)、以科學(xué)方法為依托，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑七M(jìn)國(guó)家?guī)Я考胁少?gòu)政策的落實(shí)。

4.4 引導(dǎo)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管控機(jī)制

國(guó)家集采政策的開(kāi)展大大增加了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力［14］，公立醫(yī)院要調(diào)整發(fā)展模式，轉(zhuǎn)變管理方式，通過(guò)完善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)體系，建立優(yōu)良的管理機(jī)制，保障運(yùn)營(yíng)體系高效運(yùn)行，走高質(zhì)量發(fā)展之路［15］。醫(yī)院要提高成本管控意識(shí)，加強(qiáng)日常監(jiān)督管理力度，醫(yī)院管理部門與臨床?？茝尼t(yī)院管理及臨床診療角度充分交流、協(xié)商探討，共同制定醫(yī)療費(fèi)用控制方案，“降成本、優(yōu)質(zhì)量、惠群眾”，通過(guò)完善醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入管理、嚴(yán)控高值耗材的流程采購(gòu)，減少不合理使用高值耗材；建立非治療性耗材（如止血材料、防粘連材料等）使用的監(jiān)督管理措施，監(jiān)控并及時(shí)反饋不合理使用耗材情況，建立相應(yīng)的考核機(jī)制［16］，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診療、規(guī)范操作，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

5 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)用耗材國(guó)家集中帶量采購(gòu)制度在控制醫(yī)療費(fèi)用、減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面效果顯著。國(guó)家在進(jìn)一步推進(jìn)帶量采購(gòu)模式的同時(shí)，要積極探索政策的可持續(xù)發(fā)展道路，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系以及醫(yī)保支付制度，并充分調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管控的積極性，促使公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)，切實(shí)提升人民群眾的獲得感。