賈慶文，曲 藝，尤殿平

(1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050000；2.河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》指出，健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康長(zhǎng)壽是國(guó)家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志，也是全國(guó)各族人民的共同愿望[1]。衛(wèi)生人力資源的合理配置是保障國(guó)民健康的前提條件，通過(guò)合理配置衛(wèi)生人力資源能夠?qū)⒂邢薜馁Y源發(fā)揮更大的價(jià)值，從而促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，滿足更多人的健康需求。本研究使用平均增長(zhǎng)速度描述北京市2015-2019年衛(wèi)生人力資源變化情況，通過(guò)洛倫茲曲線和基尼系數(shù)研究北京市衛(wèi)生人力資源按照常住人口和地理面積配置的總體公平性，利用集聚度評(píng)價(jià)北京市各區(qū)域衛(wèi)生人力資源集聚程度，綜合評(píng)價(jià)北京市衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及其公平性，為完善衛(wèi)生人力資源配置提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)《北京區(qū)域統(tǒng)計(jì)年鑒》，將北京市劃分為東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、石景山區(qū)、海淀區(qū)、門頭溝區(qū)、房山區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)16個(gè)區(qū)域。數(shù)據(jù)指標(biāo)包括常住人口、地理面積、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士。衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士數(shù)據(jù)資料主要來(lái)自2016-2020年《北京統(tǒng)計(jì)年鑒》《北京區(qū)域統(tǒng)計(jì)年鑒》，地理面積資料來(lái)源于北京市各區(qū)域人民政府網(wǎng)站。

1.2 研究方法

1.2.1 平均增長(zhǎng)速度

利用平均增長(zhǎng)速度描述北京市2015-2019年常住人口的變動(dòng)情況，以及衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的總數(shù)量、每千常住人口數(shù)量的變化情況。計(jì)算公式如下：

a0為2015年相應(yīng)數(shù)據(jù)，an為2019年相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.2.2 洛倫茨曲線

洛倫茲曲線是經(jīng)濟(jì)學(xué)里用來(lái)反映社會(huì)收入分配或者財(cái)產(chǎn)分配公平程度的曲線，現(xiàn)在也廣泛用于衛(wèi)生領(lǐng)域資源配置公平性的研究中[2]。洛倫茲曲線是一條向下彎曲的曲線，該曲線彎曲程度越大，表示資源分配不公平的程度越嚴(yán)重[3]。本研究通過(guò)繪制北京市衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士擁有量與人口分布和地理面積分布的洛倫茲曲線，對(duì)北京市2015-2019年衛(wèi)生人力資源配置公平性進(jìn)行研究。

1.2.3 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)是統(tǒng)計(jì)學(xué)家Gini根據(jù)洛倫茲曲線提出的判斷收入分配公平程度的指標(biāo)[4]。一般認(rèn)為基尼系數(shù)在0.2以下為絕對(duì)平均狀態(tài)，0.2～0.3為比較平均狀態(tài)，0.3～0.4為相對(duì)合理狀態(tài)，超過(guò)0.4為警戒狀態(tài)，達(dá)到0.6以上則為高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)[5]。其計(jì)算公式如下：

wi為各地區(qū)的衛(wèi)生人力資源數(shù)占衛(wèi)生人力資源總數(shù)的比重，pi為各地區(qū)的人口數(shù)占人口總數(shù)的比重或各地區(qū)的土地面積占土地總面積的比重，Qi為第1組到第i組的累積衛(wèi)生人力資源比重。

1.2.4 集聚度

衛(wèi)生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree，HRAD)是反映某地區(qū)占全部測(cè)評(píng)區(qū)域1%的地理面積上集聚的衛(wèi)生資源總量比重的指標(biāo)[6]。當(dāng)HRADi=1時(shí)，表示區(qū)域i衛(wèi)生人力資源按地理面積配置處于絕對(duì)公平；HRADi>1時(shí)，說(shuō)明區(qū)域i衛(wèi)生人力資源相對(duì)于地理面積配置處于相對(duì)過(guò)剩；HRADi<1時(shí)，說(shuō)明區(qū)域i衛(wèi)生人力資源相對(duì)于地理面積配置處于相對(duì)不足。其計(jì)算公式如下：

HRADi為區(qū)域i的衛(wèi)生人力資源集聚度，HRi為區(qū)域i擁有的衛(wèi)生人力資源數(shù)量，Ai為區(qū)域i的土地面積，HRn為各個(gè)區(qū)域的的衛(wèi)生人力資源總量，An為各個(gè)區(qū)域的土地總面積。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)是反映某地區(qū)占全部測(cè)評(píng)區(qū)域1%的地理面積上集聚的全部人口比重的指標(biāo)[7]。其計(jì)算公式如下：

PADi為區(qū)域i的人口聚集度，Pi為區(qū)域i的人口數(shù)量，Ai為區(qū)域i的土地面積，Pn為各區(qū)域的人口總數(shù)，An為各區(qū)域的土地總面積 。

2 結(jié)果

2.1 北京市衛(wèi)生人力資源變化

2015-2019年，北京市常住人口數(shù)量呈負(fù)增長(zhǎng)，平均增長(zhǎng)速度為-0.16%；衛(wèi)生人力資源數(shù)量逐年增加，其中以執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增長(zhǎng)速度最快，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)由96,445人增長(zhǎng)至115,771人，每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量由4.44人增長(zhǎng)至5.38人。醫(yī)護(hù)比呈逐年下降趨勢(shì)，由2015年的1∶1.185下降至1∶1.134，見表1。

表1 2015-2019年北京市衛(wèi)生人力資源變化情況

2.2 2019年北京市衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

2019年北京市衛(wèi)生人力資源主要集中在東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、豐臺(tái)區(qū)和海淀區(qū)等區(qū)域，門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)衛(wèi)生人力資源較少。衛(wèi)生人力資源按常住人口分布來(lái)看，2019年北京市各區(qū)域除通州區(qū)、大興區(qū)外每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員均高于全國(guó)7.26人的平均水平，通州區(qū)和大興區(qū)每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)低于全國(guó)2.77人的平均水平，通州區(qū)、順義區(qū)、大興區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)每千常住人口注冊(cè)護(hù)士低于全國(guó)水平3.18人。衛(wèi)生人力資源按地理面積分布來(lái)看，東城區(qū)和西城區(qū)每平方千米擁有的衛(wèi)生人力資源最多。其中，西城區(qū)每平方千米擁有衛(wèi)生技術(shù)人員774.30人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師 275.46人，注冊(cè)護(hù)士344.91人。門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)每平方千米擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)不足3人，每平方千米擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)不足1人，其中懷柔區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)每平方千米注冊(cè)護(hù)士數(shù)不足1人，見表2。

2.3 北京市衛(wèi)生人力資源配置公平性

2.3.1 基于洛倫茲曲線

將2019年北京市衛(wèi)生人力資源分別按照常住人口和地理面積繪制洛倫茲曲線，按照常住人口繪制的各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源分布曲線更加接近絕對(duì)公平線。在按常住人口分布和地理面積分布的各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源曲線中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師曲線均最為接近各自絕對(duì)公平線，注冊(cè)護(hù)士曲線均離各自絕對(duì)公平線最遠(yuǎn)，見圖1、圖2。

表2 2019年北京市衛(wèi)生人力資源分布現(xiàn)狀

圖1 2019年北京市衛(wèi)生人力資源按常住人口分布的洛倫茲曲線

圖2 2019年北京市衛(wèi)生人力資源按地理面積分布的洛倫茲曲線

2.3.2 基于基尼系數(shù)

2015-2019年，北京市各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源按常住人口分配的基尼系數(shù)均處于0.2～0.3，為比較平均狀態(tài)。但相對(duì)于2015年，北京市各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源按常住人口分配的基尼系數(shù)增大，由原來(lái)的0.242、0.239、0.253增長(zhǎng)至0.273、0.265、0.296。北京市各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源按照地理面積分配的基尼系數(shù)均處于0.7～0.8，相對(duì)于按照常住人口配置的衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)更大，處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)，見表3。

表3 2015-2019年北京市衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)

2.3.3 基于集聚度

在按照地理面積配置的北京市衛(wèi)生人力資源各區(qū)域HRADi值中，東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、石景山區(qū)和海淀區(qū)的各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源HRADi值均大于1，提示各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源高度集聚，處于相對(duì)過(guò)剩狀態(tài)。門頭溝區(qū)、房山區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源HRADi值均小于1，提示其各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源按照地理面積配置相對(duì)不足，見表4。

表4 2019年北京市各區(qū)域衛(wèi)生人力資源集聚度HRADi

3 討論

3.1 北京市衛(wèi)生人力資源總量相對(duì)充足，醫(yī)護(hù)比例有待調(diào)整

從北京市衛(wèi)生人力資源總量上來(lái)看，2015-2019年北京市衛(wèi)生技術(shù)人員總量呈逐年上升趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)速度為2.99%。2019年北京市每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)(13.80人、5.38人、6.10人)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平(7.26人、2.77人、3.18人)[9]，衛(wèi)生人力資源總量達(dá)到《全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)

表5 2019年北京市各區(qū)域衛(wèi)生人力資源 比值

體系規(guī)劃綱要 (2015-2020年)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃綱要》)主要指標(biāo)要求。但從衛(wèi)生人力資源內(nèi)部結(jié)構(gòu)來(lái)看，2015-2019年北京市衛(wèi)生人力資源中醫(yī)護(hù)比例呈逐年下降趨勢(shì)；相對(duì)于《規(guī)劃綱要》中醫(yī)護(hù)比為1∶1.25的指標(biāo)要求[10]，北京市醫(yī)護(hù)比例尚未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。相比之下，同為我國(guó)直轄市之一的重慶市雖然每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)遠(yuǎn)低于北京市，但其醫(yī)護(hù)比例在2018年就已達(dá)到《規(guī)劃綱要》的要求[11]。北京市作為我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心，對(duì)全國(guó)優(yōu)秀人才具有明顯的“虹吸效應(yīng)”，從年平均增長(zhǎng)速度上可以看出北京市良好的資源環(huán)境能夠吸引醫(yī)師、護(hù)士等高學(xué)歷、高技能人才來(lái)京工作。但相對(duì)于醫(yī)師，護(hù)士作為醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍重要的組成部分，其薪資待遇遠(yuǎn)低于醫(yī)師，很多護(hù)士難以承受北京巨大的經(jīng)濟(jì)生活壓力，導(dǎo)致北京市醫(yī)護(hù)比例失調(diào)。醫(yī)護(hù)比例失調(diào)一方面會(huì)導(dǎo)致部分醫(yī)療工作由于缺乏護(hù)理人員的配合而無(wú)法正常開展，影響醫(yī)師的工作積極性，；另一方面會(huì)加大現(xiàn)有護(hù)理人員的工作量，嚴(yán)重影響其身心健康，甚至?xí)觿∽o(hù)理人員的流失。北京市需要在衛(wèi)生人力資源配置過(guò)程中合理調(diào)控各類衛(wèi)生人力資源比重，進(jìn)一步提高注冊(cè)護(hù)士比例，完善衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)體系建設(shè)。

3.2 北京市基于常住人口配置公平性優(yōu)于地理面積配置

北京市衛(wèi)生人力資源按常住人口和地理面積配置公平性存在差異。衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士按常住人口分配的基尼系數(shù)均處于0.2～0.3，衛(wèi)生人力資源按照常住人口配置較為公平。衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士按常住地理面積分配的基尼系數(shù)均大于0.6，衛(wèi)生人力資源按照地理面積配置處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。提示北京市衛(wèi)生人力資源按照常住人口配置公平性優(yōu)于地理面積配置公平性。對(duì)比于曾華堂等人的研究，他們的數(shù)據(jù)也體現(xiàn)出衛(wèi)生人力資源基于常住人口配置的公平性更優(yōu)于基于地理面積配置這一特征[12]。對(duì)比北京市和廣州市衛(wèi)生人力資源配置相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雖然廣州市衛(wèi)生人力資源總量遠(yuǎn)不及北京市，但其衛(wèi)生人力資源配置公平性更優(yōu)于北京市[12]。究其原因在于北京市地理面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于廣州市，而且北京市地理環(huán)境更為復(fù)雜，地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異也較為明顯。我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)在進(jìn)行衛(wèi)生人力資源配置過(guò)程中，以人均擁有量作為衛(wèi)生政策制定的主要依據(jù)，忽視了地理因素和空間分布對(duì)衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響，導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源大多集中在人口密集的地區(qū)，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、地廣人稀的地區(qū)則相對(duì)匱乏，形成區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源短缺與浪費(fèi)并存，效率不高的現(xiàn)象[13]。北京市在統(tǒng)籌衛(wèi)生人力資源過(guò)程中需綜合考慮常住人口因素和地理面積因素，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，解除地理面積因素對(duì)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)能力總體發(fā)展的制約，進(jìn)一步提高衛(wèi)生人力資源按照地理面積配置的公平性，實(shí)現(xiàn)不漏一人、全民健康的衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展理念。

3.3 北京市衛(wèi)生人力資源呈空間集聚性

3.4 北京市需發(fā)揮政府在衛(wèi)生人力資源配置過(guò)程中的宏觀調(diào)控作用

我國(guó)很多方面的資源配置都依賴于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，但對(duì)于衛(wèi)生人力資源配置而言并不能完全依賴于市場(chǎng)的需求與供給，還要考慮到許多其他因素。為提高北京市衛(wèi)生人力資源配置水平，調(diào)整衛(wèi)生人力資源內(nèi)部結(jié)構(gòu)，北京市需發(fā)揮政府在衛(wèi)生人力資源配置過(guò)程中的宏觀調(diào)控作用。

3.4.1 要加大對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)與吸引

一方面要擴(kuò)大護(hù)理本、專科教育規(guī)模，完善護(hù)理教育體系，通過(guò)擴(kuò)大護(hù)理招生規(guī)模提高護(hù)理人員基數(shù)。在護(hù)理人員培養(yǎng)、教育過(guò)程中要注重理論知識(shí)和實(shí)踐相結(jié)合，加大對(duì)護(hù)理人員的臨床技能培訓(xùn)，培養(yǎng)實(shí)用性的臨床專業(yè)護(hù)理人才。針對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員匱乏的難題，可通過(guò)擴(kuò)大衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)訂單，為邊遠(yuǎn)地區(qū)定向培養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。另一方面要加大對(duì)在職護(hù)理人員的繼續(xù)教育，開展有針對(duì)性的培訓(xùn)。針對(duì)臨床護(hù)理工作中常用的理論、技能開展護(hù)理人員繼續(xù)教育工作，保障護(hù)理人員接收到先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理念和醫(yī)學(xué)知識(shí)，推動(dòng)護(hù)理人員的不斷進(jìn)步。同時(shí)要合理提高護(hù)理人員的薪酬待遇水平，完善各項(xiàng)福利政策，充分發(fā)揮北京市作為首都對(duì)于護(hù)理人才的吸引。

3.4.2 要注重提高醫(yī)療服務(wù)的可及性

一直以來(lái)，我國(guó)對(duì)于衛(wèi)生人力資源的評(píng)價(jià)都是以人口作為依據(jù)，如每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)等，忽略了地理面積因素對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)利用可及性的影響。隨著我國(guó)醫(yī)療體系改革進(jìn)入深水區(qū)，我們要勇于面對(duì)這一問(wèn)題。北京市作為我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心，各項(xiàng)條件均處在我國(guó)前列，更應(yīng)該發(fā)揮其帶頭表率作用，創(chuàng)新衛(wèi)生人力資源配置方式。不僅要考慮密集人口對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的大量需求，還需考慮到人口欠密集地區(qū)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性。在保障衛(wèi)生人力資源按照人口配置公平性的基礎(chǔ)上，優(yōu)化地區(qū)內(nèi)部配置，加大對(duì)邊遠(yuǎn)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，對(duì)于不同地區(qū)合理設(shè)置不同級(jí)別、不同數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，保障人口欠密集地區(qū)接受常見病、多發(fā)病診療護(hù)理的可及性。

3.4.3 要完善相關(guān)政策，為邊遠(yuǎn)地區(qū)留住人才

北京市作為我國(guó)首都，其衛(wèi)生人力資源總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他城市，但大量的衛(wèi)生人力資源富集在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的區(qū)域，邊遠(yuǎn)地區(qū)還是面臨著人才匱乏的困境。一方面原因在于邊遠(yuǎn)地區(qū)工作環(huán)境、薪酬待遇有待提高，另一方面在于邊遠(yuǎn)地區(qū)不利于衛(wèi)生專業(yè)人才的職業(yè)發(fā)展。為推進(jìn)優(yōu)秀衛(wèi)生人力資源下沉，促進(jìn)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，一方面要繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)師下鄉(xiāng)服務(wù)政策，探索推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，另一方面要切實(shí)提高邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員薪酬待遇水平，暢通其發(fā)展渠道。比如對(duì)于長(zhǎng)期服務(wù)于邊遠(yuǎn)艱苦地區(qū)的衛(wèi)生專業(yè)人才每月給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，在申報(bào)高級(jí)職稱時(shí)可適當(dāng)降低學(xué)歷要求、縮短任職年限、單獨(dú)確定職稱晉升通過(guò)率等，切實(shí)提高邊遠(yuǎn)艱苦地區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人才薪酬待遇水平，保障其發(fā)展晉升渠道，讓其無(wú)后顧之憂。

綜上所述，北京市衛(wèi)生人力資源總量相對(duì)充足，醫(yī)護(hù)比例結(jié)構(gòu)有待調(diào)整，衛(wèi)生人力資源按常住人口配置的公平性優(yōu)于地理面積配置，衛(wèi)生人力資源聚集在人口集中、資源豐富的區(qū)域。為完善衛(wèi)生人力資源建設(shè)，北京市政府需宏觀調(diào)控衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源下沉至經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、資源相對(duì)匱乏的區(qū)域，以促進(jìn)衛(wèi)生人力資源配置更為公平。