雷 桃，楊金俠

(安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)建設(shè)受到各級政府的高度重視和強力推動[1]。作為我國建設(shè)整合型醫(yī)療服務體系的重要模式，醫(yī)聯(lián)體在推行分級診療制度、優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)與布局、提升基層能力等方面發(fā)揮了重要作用[2-4]。2017年國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》，要求各地因地制宜地探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在此之前，銅陵市兩家醫(yī)院便自行探索組建醫(yī)聯(lián)體，但具體運行過程中，在配套機制、政策保障、部門協(xié)同等方面存在諸多桎梏。2018年銅陵市人民政府辦公室出臺《關(guān)于推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體試點改革的實施意見》(以下簡稱《意見》)，確定在銅陵市立醫(yī)院啟動醫(yī)聯(lián)體改革試點，以期打造省內(nèi)可推廣、國內(nèi)可借鑒的醫(yī)聯(lián)體新模式。同年3月，銅陵市立醫(yī)院牽頭與22家醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體，開展試點改革工作，至2019年5月，成員單位擴容至38家(二級醫(yī)院3家，基層醫(yī)療機構(gòu)35家)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)2年來，通過推動服務、管理、體系升級，構(gòu)建了縱向到底、橫向到邊的整合型衛(wèi)生服務體系，受到國家、省衛(wèi)健委的高度關(guān)注和評價，形成了獨具地方特色的“銅陵醫(yī)聯(lián)體”模式。2019年銅陵市正式被國家衛(wèi)健委確定為城市醫(yī)聯(lián)體試點城市。因此，本文通過系統(tǒng)梳理、總結(jié)銅陵醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式，分析改革效果及面臨的問題，并提出相應的對策與建議，為進一步推進城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供借鑒與參考。

1 醫(yī)聯(lián)體改革舉措

1.1 堅持政府主導，保障政策落實

改革伊始，銅陵市進行了完備的制度安排和頂層設(shè)計。成立了醫(yī)聯(lián)體試點改革領(lǐng)導小組，由常務副市長擔任組長，市直有關(guān)單位和各區(qū)政府領(lǐng)導共同參與。領(lǐng)導小組圍繞著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的責任分工、財政投入、醫(yī)保支付等核心措施作出具體的規(guī)劃方案。此外，為推進管理工作下沉，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)劃分6個示范區(qū)，每個片區(qū)遴選1個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)作為站點，分別派駐由牽頭醫(yī)院和站點單位負責人等組成的專項工作組，加強領(lǐng)導部門之間的縱向和橫向溝通，確保醫(yī)聯(lián)體改革各項政策和工作的有效落實和協(xié)同推進。

1.2 推動一體化管理，建立共享機制

銅陵市立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，堅持目標導向、需求導向和問題導向，實行人員配置一體化、運行管理一體化、醫(yī)療服務一體化管理，以此實現(xiàn)人才、醫(yī)療、信息等各類資源共享。首先，制定了《關(guān)于完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理工作的通知》，實行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一培養(yǎng)和統(tǒng)一使用，暢通了上下機構(gòu)間人員雙向流動渠道，并把適宜人員優(yōu)先安排在基層。其次，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)組建了影像診斷、醫(yī)學檢驗、心電診斷等醫(yī)學中心，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一檢查檢驗、會診診斷、消毒供應和藥品物資采購；并建立了短缺藥儲備和藥房公用機制，確保轉(zhuǎn)診患者的用藥連續(xù)性。此外，依托市立醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大力推動基層HIS、公共衛(wèi)生等系統(tǒng)與牽頭醫(yī)院信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)機構(gòu)之間醫(yī)療信息互認互用。

1.3 暢通雙向轉(zhuǎn)診，提供連續(xù)性服務

為落實分級診療制度，《意見》中明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭單位和下級機構(gòu)各自的功能定位，設(shè)立接續(xù)服務中心，加強牽頭醫(yī)院與下級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，保障雙向轉(zhuǎn)診有序進行。下級單位可通過轉(zhuǎn)診平臺，直接預約相關(guān)?？凭驮\、檢查或住院，銅陵市立醫(yī)院為基層上轉(zhuǎn)患者設(shè)立綠色通道，優(yōu)先提供服務，并執(zhí)行“先住院、后付費”政策。銅陵市立醫(yī)院將完成診治且病情穩(wěn)定的患者及時下轉(zhuǎn)，并附明接續(xù)治療的建議和注意事項。

1.4 創(chuàng)新簽約服務，推動資源下沉

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以家庭醫(yī)生簽約服務為切口，推動牽頭醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。首先組建“1+1+N”家庭醫(yī)生簽約服務團隊，即每個團隊涵蓋了1個全科醫(yī)生、1個專科醫(yī)生、N個多學科專家(醫(yī)防融合工作指導組)，在社區(qū)重點圍繞老年人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒，及高血壓、糖尿病、精神病等慢性病人群，實行精準簽約并提供個性化的服務內(nèi)容。另外，在社區(qū)設(shè)立專家工作室，銅陵市立醫(yī)院定期派出?？漆t(yī)生坐診和技術(shù)指導，社區(qū)也可根據(jù)轄區(qū)實際情況，申請銅陵市立醫(yī)院提供所需的?？瀑Y源。

1.5 融合公衛(wèi)資源，加強疾病防控

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不斷推進醫(yī)防融合機制的建立，并制定了《市立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體醫(yī)防融合工作實施方案》。依據(jù)方案，橫向上創(chuàng)新醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生協(xié)同機制，銅陵市立醫(yī)院與市疾控中心、市婦幼保健院聯(lián)合成立“醫(yī)防融合指導中心”，并下設(shè)6個醫(yī)防融合工作指導組，輻射帶動其他成員單位。該中心承擔醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康促進、慢病管理和婦幼保健等公共衛(wèi)生業(yè)務的技術(shù)指導、人員培訓等職責，推進醫(yī)療服務向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。 縱向上實行醫(yī)療與公衛(wèi)資源“雙下沉”，銅陵市立醫(yī)院專家與市級公衛(wèi)專家組成醫(yī)防融合工作指導組，加入到家庭醫(yī)生簽約服務團隊開展駐點指導工作，與社區(qū)全科醫(yī)生共同推進社區(qū)健康宣教、健康促進、慢病防控等任務。

1.6 改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮協(xié)政策同作用

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以簽約人口為基數(shù)確定醫(yī)?；痤A算總額，預算金額由市立醫(yī)院統(tǒng)管，并建立結(jié)余留存、合理超支補助的激勵和風險分擔機制。同時，制定差異化報銷政策來促進市域內(nèi)居民有序就醫(yī)。政策規(guī)定，簽約居民在社區(qū)就醫(yī)報銷比例將提高15%，激勵患者基層就診；經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診的簽約居民，住院只計一次起付線，且出院結(jié)算減免個人自付金額的20%；對于自行轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)療機構(gòu)的患者，個人自付比例將提高10%，以此限制患者的不合理流動。另外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展家庭病床服務，針對有建床需求的簽約居民，由具備開設(shè)資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)建立，相關(guān)費用也納入醫(yī)保報銷。

2 醫(yī)聯(lián)體改革效成效

為評估醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的效果，本研究以牽頭醫(yī)院和隨機抽取的五家下級醫(yī)療機構(gòu)為對象，收集了家庭醫(yī)生、慢病管理、上下轉(zhuǎn)診、資源下沉等方面的數(shù)據(jù)。

2.1 家庭醫(yī)生簽約穩(wěn)步推進，慢病防控初顯成效

家庭醫(yī)生簽約服務是銅陵市立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“切口”，通過政策宣傳和開發(fā)適宜特色服務包，家庭醫(yī)生簽約人次大幅提升。2019年，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合計簽約人口58,755人，較2018年增長44.39%，其中60歲以上的老年人簽約人口達24,152人，較2018年增長52.45%。截至2020年6月份，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層衛(wèi)生機構(gòu)高血壓管理22,046人次，規(guī)范管理率76.19%、控制率65.10%；糖尿病管理6705人次，規(guī)范管理率70.61%、控制率47.88%。通過簽約服務有益于防控慢性病，提高患者生命質(zhì)量和控制醫(yī)保費用。

2.2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，雙向轉(zhuǎn)診日漸暢通

醫(yī)聯(lián)體成立后，銅陵市立醫(yī)院收治病種結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，疑難重癥救治能力增強。數(shù)據(jù)表明，銅陵市立醫(yī)院2019年危急重癥患者人次較2018年增長率達39.38%；三四類手術(shù)人次占比逐漸升高，2020年達到了48.87%；三四類手術(shù)3年新增25種。但2020年業(yè)務量出現(xiàn)大幅降低，其原因可能是新冠肺炎疫情爆發(fā)所致。同時，由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了幫扶機制，上下機構(gòu)之間醫(yī)療協(xié)作關(guān)系更加緊密，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序下沉。2019年銅陵市立醫(yī)院年下派專家48人，下派專家坐診天數(shù)達802天，帶教查房人次數(shù)達55次，為下級機構(gòu)提供培訓、開展講座的次數(shù)增加至22次。此外，雙向轉(zhuǎn)診通道日漸通暢，銅陵市立醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診人次逐漸增多，已由2017年的650人次逐年遞增至2020年的2765人次；5家下級機構(gòu)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診工作也逐漸開展，2018-2020年上轉(zhuǎn)患者總數(shù)年均增長率達38.53%。

2.3 基層醫(yī)療服務利用增加，服務能力穩(wěn)步提升

醫(yī)聯(lián)體成立后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次處于上升狀態(tài)。自2018年醫(yī)聯(lián)體成立后，5家下級機構(gòu)年診療人次增幅顯著增大，2018-2020年5家下級機構(gòu)年均增長率分別為4.20%、58.66%、15.47%、12.64%和21.99%，服務能力提升明顯。由于財政對基層衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備進行填平補齊，醫(yī)聯(lián)體成立后機構(gòu)固定資產(chǎn)顯著增加。除此之外，基層衛(wèi)生機構(gòu)患者滿意度和醫(yī)務人員滿意度在醫(yī)聯(lián)體組建后均得到了提升。

3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨的問題

經(jīng)過2年的的探索、運行，銅陵市立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體取得了初步成效，初步構(gòu)建了具有地方特色的整合型健康服務體系。但同時也存在一些問題尚需改進。

3.1 基層人才隊伍建設(shè)有待加強

通過牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的真幫實扶，基層診療服務能力得到了一定的提升，但是在人才隊伍建設(shè)方面仍然推進緩慢，尤其基層醫(yī)療機構(gòu)招人、留人困難的問題并未得到實質(zhì)性解決。所調(diào)查的4家基層醫(yī)療機構(gòu)中，在職的衛(wèi)生人員仍以本科以下學歷為主，高職稱人員極少，專業(yè)素質(zhì)整體偏低，甚至部分機構(gòu)還出現(xiàn)人員流失的情況?，F(xiàn)場座談了解到，目前基層衛(wèi)生機構(gòu)崗位對于高學歷人才擇業(yè)仍不具備吸引力，主要表現(xiàn)在薪資水平低、晉升渠道狹窄制約了基層醫(yī)務人員的發(fā)展空間?？梢姡壳搬t(yī)聯(lián)體制定人員管理辦法并未發(fā)揮實效，而這將不利于醫(yī)聯(lián)體的長遠發(fā)展，也無益于基層首診制度的有效實施。

3.2 牽頭醫(yī)院面臨利益受損

作為醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，銅陵市立醫(yī)院承擔著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)如信息化建設(shè)、技術(shù)幫扶、接收疑難危重病人等重要任務，由于醫(yī)院自身醫(yī)療任務重，醫(yī)護力量有限，勢必會影響自身的業(yè)務水平，在提升醫(yī)聯(lián)體整體服務和管理水平上分身乏術(shù)。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，牽頭醫(yī)院診療量近年來確有出現(xiàn)下降，2018年醫(yī)院總收入較2017年增長18.17%，而2019年這一增長率降為8.93%，提示醫(yī)聯(lián)體成立后醫(yī)院經(jīng)濟收入雖未減少，但增長幅度出現(xiàn)下滑，分析其原因主要在于業(yè)務收入增長大幅放緩(2018年較2017年僅增長1.11%)。同時，財政部門對牽頭醫(yī)院缺乏合理的補償，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)聯(lián)體成立前后市立醫(yī)院的財政收入較少且未發(fā)生變化，基本處于自收自支的狀態(tài)。而牽頭醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中發(fā)揮著引領(lǐng)作用[5]，其參與建設(shè)的積極性將會影響醫(yī)聯(lián)體的運行效果，而長期的財政補償不足將令其難堪重負，使醫(yī)聯(lián)體建設(shè)舉步維艱。

3.3 信息化建設(shè)進程緩慢

目前，銅陵市立醫(yī)院下聯(lián)體涵蓋了35家基層醫(yī)療機構(gòu)，由于部分單位所在區(qū)域距離較遠而導致幫扶不足的現(xiàn)象存在。因此，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)亟需加快推進信息化建設(shè)，發(fā)揮遠程醫(yī)療優(yōu)勢。目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雖然在信息化建設(shè)方面投入大量資金，但項目建設(shè)進程緩慢?，F(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)已經(jīng)較為完善，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享水平相對滯后，無法完全實現(xiàn)真正意義上的診療信息共享，各醫(yī)聯(lián)體成員單位之間還未真正形成互聯(lián)互通的信息化網(wǎng)絡，遠程診斷、檢驗結(jié)果互認等受到影響，阻礙了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

4 建議

4.1 加強基層人才隊伍建設(shè)，持續(xù)提升服務能力

下級醫(yī)療機構(gòu)尤其是基層機構(gòu)服務能力的提升是落實基層首診制度、實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵，而人才隊伍建設(shè)則是至關(guān)重要的一環(huán)[6]。因而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)需逐步完善并落實衛(wèi)生人才強基政策措施，重視人才隊伍和體系的建設(shè)，多途徑、多渠道開展人才引進工作，與省內(nèi)院校合作培養(yǎng)基層專業(yè)定向人才；在薪酬、編制、晉升等政策方面向基層醫(yī)療機構(gòu)人員適當傾斜，使基層能夠吸引并留住優(yōu)秀人才；以需求為導向，抓好基層幫扶政策落實，加強上下機構(gòu)間的溝通聯(lián)系；牽頭醫(yī)院主動下沉優(yōu)質(zhì)資源，通過制定專項培訓、帶教查房等方式來提升基層醫(yī)務人員的業(yè)務水平，切實為基層提供技術(shù)支持[7]。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)自身實際，充分利用牽頭單位的資源優(yōu)勢和技術(shù)平臺，培養(yǎng)自己的人才隊伍。如此多措并舉，外引內(nèi)培，才能持續(xù)提高基層服務能力，讓患者享受到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同質(zhì)化服務，并引導患者主動配合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)向下轉(zhuǎn)診工作，實現(xiàn)有序就醫(yī)。

4.2 完善財政補償機制，減輕牽頭醫(yī)院負擔

各級政府的財政投入是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要資金來源，尤其對于銅陵市立醫(yī)院組建的這類處于發(fā)展初期的醫(yī)聯(lián)體，耗資較大的區(qū)域醫(yī)療中心和信息化建設(shè)，更應以財政投入為主。而目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療中心和信息化建設(shè)均由銅陵市立醫(yī)院籌措資金，勢必會使其面臨較大的經(jīng)濟壓力，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性也會大打折扣，甚至會搶奪病人資源來提高醫(yī)療收入，從而與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷背道而馳。因此需特別注意牽頭醫(yī)院的負擔情況，完善財政補償機制，在財政投入政策上給予適當傾斜[8]，積極落實相關(guān)資金補貼、設(shè)施建設(shè)的財政支持，減輕各級機構(gòu)在必要投入方面的經(jīng)濟負擔，避免牽頭醫(yī)院因利益受損而過度追求醫(yī)療服務收入再次導致的無序就醫(yī)，從而保障銅陵市醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展[9]。

4.3 推進信息化建設(shè)，建立遠程醫(yī)療平臺

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)依賴于高效的信息系統(tǒng)[10]，下一步銅陵市立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應按照先前“頂層設(shè)計、統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、資源共享”的要求，爭取早日建立接入?yún)^(qū)域內(nèi)全部醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生信息平臺。打破醫(yī)療、醫(yī)保、公衛(wèi)等部門間的數(shù)據(jù)壁壘，并推動全民信息一體化建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療信息互通互認，促進醫(yī)療資源共享[11]。由于醫(yī)聯(lián)體成員單位包括五家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，所以應加快建立遠程會診平臺，組建遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，逐步向偏遠區(qū)域的成員單位提供遠程門診、遠程會診、遠程急救指導及遠程醫(yī)學教育等綜合服務，發(fā)揮牽頭醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體服務同質(zhì)化。另外，相關(guān)行政部門應主動攬起醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的責任，從而緩解牽頭醫(yī)院的壓力。