楊捷雯，朱 亞，曾彥英，虞森森

(1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學江蘇老齡化社會研究基地，江蘇 南京 211166；3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

據(jù)國家衛(wèi)健委官方發(fā)布數(shù)據(jù)，截至2020年11月，全國60周歲及以上老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的18.70%；全國65周歲及以上老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的13.50%，全國老年人口撫養(yǎng)比為“19.70”，比2010年提高7.80個百分點。伴隨我國老齡化程度不斷加深、養(yǎng)老需求多元化、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)蓬勃興盛，然而隨之而來的“養(yǎng)老”問題也不斷凸顯。我國倡導“9073”養(yǎng)老模式，意味著我國大多數(shù)老年人群都會選擇居家及社區(qū)養(yǎng)老，但現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系及養(yǎng)老服務(wù)模式與老年人群多元化養(yǎng)老需求存在不匹配的矛盾，尤其是醫(yī)療服務(wù)供給嚴重不足，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“卡脖子”問題。與此同時，互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展，其中遠程醫(yī)療技術(shù)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域內(nèi)也獲得良好契機，展現(xiàn)出迅猛的發(fā)展勢頭。因此，如何將遠程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用在養(yǎng)老事業(yè)尤其是提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量上，切實緩解政府和社會養(yǎng)老負擔、滿足人民群眾多元的健康及養(yǎng)老需求，具有重要的現(xiàn)實意義和社會價值。

1 遠程醫(yī)療的內(nèi)涵概述

美國遠程醫(yī)療學會(ATA)將遠程醫(yī)療定義為“通過電子通訊技術(shù)，進行醫(yī)療保健信息的遠距離交換，以改善患者的健康狀況”[1]。2014年，李虹彥等指出我國社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)提供的遠程醫(yī)療服務(wù)主要包括對老年群體的遠程診斷、遠程治療、遠程監(jiān)護及健康教育等[2]。2018年7月17日國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號)中明確提出遠程醫(yī)療的2個分類：一類為某醫(yī)療機構(gòu)直接向其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出邀請進行遠程醫(yī)療；另一類是某醫(yī)療機構(gòu)或第三方機構(gòu)搭建遠程醫(yī)療服務(wù)平臺，借助平臺進行遠程醫(yī)療活動。由此可見，遠程醫(yī)療初始于國際上的核心定義，發(fā)展至今，我國對其在養(yǎng)老事業(yè)中的內(nèi)容進行了界定與完善，明確其功能與作用，遠程醫(yī)療與養(yǎng)老形成緊密關(guān)聯(lián)的態(tài)勢。

2 遠程醫(yī)療在社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 遠程診斷與治療是老年人群便捷就醫(yī)的有效手段

由于老年人大多患有慢性疾病且文化程度相對較低，采用傳統(tǒng)的就醫(yī)方式不僅增加了該群體的就醫(yī)負擔，也一定程度上限制了他們獲得良好醫(yī)療服務(wù)的機會。基于減少傳統(tǒng)就醫(yī)方式帶給老年人群的困擾的出發(fā)點，遠程醫(yī)療服務(wù)能夠為老年人提供一種簡便快速的就醫(yī)方式。

一項在法國農(nóng)村開展的關(guān)于患有腦卒中的老年患者嘗試遠程醫(yī)療進行治療的實驗[3]顯示，在交通受限嚴重的情況下患病人群無法到達該地距離最近的卒中治療醫(yī)院就醫(yī)，而通過遠程技術(shù)開展診斷治療使該人群的病情得到了有效控制，事實證明社區(qū)遠程醫(yī)療服務(wù)在農(nóng)村地區(qū)具有可實施性及有益性。德國的遠程醫(yī)療技術(shù)更為先進，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年人的診療過程可以利用智能信息交換網(wǎng)實現(xiàn)診療結(jié)果圖像、意見的各方遠程協(xié)商，再通過數(shù)字化信息技術(shù)達到縮短各方相互協(xié)作的程序的效果[4]。

國內(nèi)社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)在遠程診斷與治療方面也取得一定成效。南京某三甲醫(yī)院通過遠程會診系統(tǒng)連線新疆某社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)，并為該地醫(yī)護人員解答診治難題。北京、杭州、合肥、哈爾濱等地的老年公寓或社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)等通過與市區(qū)各大醫(yī)院合作開展遠程醫(yī)療服務(wù)[5，6]，醫(yī)院使用視頻、影像等方式進行診斷，該模式相當于為社區(qū)及機構(gòu)的養(yǎng)老者就診建立起綠色通道、遠程掛號、遠程問診以及完善的電子健康檔案，可進行高效轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的就診閉環(huán)模式。山東東營普及嵌入式智慧養(yǎng)老機構(gòu)，與社區(qū)衛(wèi)生站、社區(qū)居委會等建立合作關(guān)系，建立信息數(shù)據(jù)庫，信息包含老年人既往病史、檢查結(jié)果乃至生活習慣等，以此為老年人提供“家庭醫(yī)生”線上服務(wù)和分診醫(yī)療指導[7]。江蘇蘇州某醫(yī)院在投入使用遠程超聲診斷咨詢系統(tǒng)后，聯(lián)絡(luò)省三級甲等醫(yī)院的超聲專家并以此帶動縣、市醫(yī)院，逐漸向基層衛(wèi)生院、養(yǎng)老護理院等進行延伸[8]，讓老年人享受了更經(jīng)濟、更高效的醫(yī)療服務(wù)。遠程會診模塊在國內(nèi)外社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)中的運用漸趨完善與成熟，涵蓋除會診預(yù)約、會診審核功能外的會診統(tǒng)計、會診質(zhì)量評價等功能。

2.2 遠程監(jiān)控是老年健康風險防范的有效手段

對于老年群體的健康風險防范而言，最為有效的手段是早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處理，因此遠程監(jiān)控技術(shù)的介入已成為養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)乃至家庭中防范老年群體健康風險的有效手段。

早期的遠程監(jiān)控主要是采用電話隨訪的形式[9]定期對600多名老年心衰患者進行飲食指導、用藥指導等。后期遠程監(jiān)控技術(shù)進一步發(fā)展，出現(xiàn)了可穿戴技術(shù)等利用數(shù)據(jù)監(jiān)測與收集來預(yù)測老年人的高成本健康事件，例如Turakhia等[10]針對可穿戴技術(shù)如何識別和篩查房顫(AF)開展研究，結(jié)果顯示如有不規(guī)則脈沖會發(fā)出警報并與遠程醫(yī)療技術(shù)平臺聯(lián)系，幫助需要緊急救護的老年人。Tchalla等[11]為老年癡呆病人佩戴設(shè)備并定期隨訪1年發(fā)現(xiàn)，老年癡呆病人室內(nèi)跌倒率明顯下降。與此類似的，還有我國重慶市青杠養(yǎng)老中心為每位入住老人提供無線定位腕表裝置用于有效監(jiān)測老年人的安全等[12]。除安全監(jiān)測外，遠程技術(shù)也常用于遠程養(yǎng)老監(jiān)護。

北京海淀區(qū)為全區(qū)29個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))配置60套老人智能健康管理、指導服務(wù)系統(tǒng)，用于老年人社區(qū)體檢和慢性病監(jiān)控[13]。某老年社區(qū)與某三級醫(yī)院的遠程醫(yī)療試點工作調(diào)查顯示，遠程信息技術(shù)可用于病房巡診并以此為基礎(chǔ)開展遠程護理等工作[5]。江蘇常州、南京部分社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)配套建設(shè)起一系列包含智能床墊、人體感應(yīng)小夜燈、呼叫器等智能設(shè)備，實時監(jiān)測老人的身體狀況，并且在老年人群需要的情況下提供一鍵呼叫，及時預(yù)警的補助服務(wù)[14]；河北雄安新區(qū)容東養(yǎng)老中心運用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)入住防走失、體征監(jiān)測、可視化巡更、無線報警、保安無線對講系統(tǒng)等應(yīng)用[15]。各地區(qū)遠程監(jiān)控技術(shù)的介入很大程度上提升了社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量與安全系數(shù)。

2.3 遠程健康教育與管理是積極開展養(yǎng)老預(yù)防保健的有效手段

為了能夠幫助老年人群擺脫傳統(tǒng)醫(yī)療帶來的物理距離上的不便，以及幫助他們真實地享受到更加便捷優(yōu)質(zhì)的預(yù)防保健服務(wù)，遠程健康教育技術(shù)的介入在老年人群疾病預(yù)防保健工作推廣過程中發(fā)揮著巨大作用。

北京市西城區(qū)開展遠程血糖管理系統(tǒng)運用于社區(qū)糖尿病患者的調(diào)查[16]提示，該遠程管理系統(tǒng)能有效提升患者自我防護的知識知曉率。某項針對遠程健康教育的調(diào)查[17]指出，受試者在使用互聯(lián)網(wǎng)遠程平臺進行高血壓防治計劃飲食的健康教育1年后體重明顯減輕。還有學者的研究[9]證實遠程醫(yī)療健康教育服務(wù)能夠減少住院次數(shù)、住院時間以及住院費用等，同時提高老年人的治療依從性。另外，一項長達1年的隨機對照試驗[18]結(jié)果揭示，采用遠程健康教育的干預(yù)組定期測量血壓的人數(shù)占比明顯高于接受傳統(tǒng)健康教育的對照組。此外，由英國技術(shù)支撐的護理服務(wù)系統(tǒng)(Technology Enabled Care Services，TECS)提供的自我護理小程序(Self-care apps)經(jīng)證實能夠幫助患者提升健康管理素養(yǎng)以及自我管理的能力[19]。上海、濟南、長沙、南京等地不少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)與健康咨詢公司合作搭建信息分享平臺[20，21]，居家養(yǎng)老的人群可以通過電話、小程序、電腦端等邀請專業(yè)醫(yī)護人員、養(yǎng)老護理員對老年人群開展獲取養(yǎng)生、醫(yī)療保健、基本護理和康復(fù)訓練等方面的信息、建議和指導。部分省市在此基礎(chǔ)上進一步提供有關(guān)生活創(chuàng)傷救護、認知功能重點解決方法、急診科普等系列知識普及活動[22]，進一步延伸發(fā)展遠程醫(yī)療健康教育服務(wù)，擴大其影響力。

3 遠程醫(yī)療技術(shù)在社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)中應(yīng)用的優(yōu)勢

3.1 促使現(xiàn)有醫(yī)療資源利用最大化并向基層傾斜

伴隨著城鄉(xiāng)老齡化進程的不斷加快，遠程醫(yī)療服務(wù)在促進資源利用最大化方面發(fā)揮的作用逐漸顯現(xiàn)。有研究[23]證實遠程醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)一定程度上緩解了醫(yī)療資源貧乏地區(qū)對于高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，使得偏遠地區(qū)的老年患者及其家屬減少傳統(tǒng)就醫(yī)所帶來的身體勞累和心理負擔，有效降低了老年患者為了獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)所耗費的時間和經(jīng)濟成本，在改善老年人生活質(zhì)量的同時也使得大城市優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源得到了很大程度的利用與共享。尤其是在近年新冠肺炎防控期間，遠程醫(yī)療技術(shù)極大地提高了包括患者和醫(yī)護人員在內(nèi)所有人的安全系數(shù)[24]，由此可見遠程線上就診在應(yīng)對傳染病應(yīng)急管理方面也具有顯著的優(yōu)勢。

3.2 完善基層衛(wèi)生體系建設(shè)并實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

基層衛(wèi)生機構(gòu)在運用遠程醫(yī)療技術(shù)開展醫(yī)療工作的同時，還能夠有效利用遠程技術(shù)的優(yōu)勢，推動大醫(yī)院直接帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，優(yōu)化基層衛(wèi)生人才能力培養(yǎng)，促進基層數(shù)字化建設(shè)等。有調(diào)查研究[15]表明，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)通過運用遠程醫(yī)療技術(shù)可以建立統(tǒng)一、高效、資源共享的信息平臺，并以此為基礎(chǔ)開展多樣化的遠程醫(yī)學活動，實現(xiàn)基層醫(yī)療資源的最大整合和協(xié)同效應(yīng)，增強全科醫(yī)療的服務(wù)水平，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的深入發(fā)展。由于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護人力資源一直處于緊缺狀態(tài)，遠程醫(yī)療技術(shù)的運用能夠讓基層機構(gòu)借助上級綜合醫(yī)院建立的遠程醫(yī)療平臺，實現(xiàn)跨區(qū)域合理配置醫(yī)療資源，一定程度上緩解醫(yī)療服務(wù)人員短缺的現(xiàn)狀，與此同時也一定程度上節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員路途過程的損耗[25，26]，達到降低醫(yī)療成本、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量的目的。

3.3 推動“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，助力分級診療

老年人作為糖尿病、高血壓等慢性疾病的高發(fā)人群，就醫(yī)需求較高，而大醫(yī)院“一號難求”現(xiàn)象較為突出。實際上，遠程醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)既能夠滿足老年人“不出社區(qū)”的愿望，也能夠使得大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)下沉基層，方便老年人群就醫(yī)。相關(guān)研究[27]表明，以遠程醫(yī)療體系建設(shè)為切入點，大力構(gòu)建“醫(yī)聯(lián)體+遠程醫(yī)療”服務(wù)體系不僅能更好地節(jié)約老年人的就醫(yī)成本，提升老年人群的晚年生活質(zhì)量，而且還能夠加強上下級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)合作，有利于推進雙向轉(zhuǎn)診制度的落實及實施。在進行遠程醫(yī)療會診的同時，雙方醫(yī)師已掌握老年患者的病情，方便第一時間將疑難雜癥患者上轉(zhuǎn)至大醫(yī)院作進一步診斷與治療，待診斷明確或病情穩(wěn)定后，將其在最短時間內(nèi)下轉(zhuǎn)回到該社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)進行康復(fù)。

4 遠程醫(yī)療技術(shù)在社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)用中存在的問題

4.1 遠程醫(yī)療的醫(yī)保制度不完善

我國基本醫(yī)療保險在養(yǎng)老機構(gòu)中的運用覆蓋范圍并不廣泛[28]，當前醫(yī)保能覆蓋的服務(wù)項目只包含了醫(yī)藥費及相關(guān)檢查費用，同時能夠報銷該類項目的養(yǎng)老機構(gòu)的性質(zhì)大多為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老院模式，換句話說單純的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)不能通過醫(yī)保結(jié)算，大多依靠老年人自付，這給經(jīng)濟能力有限卻有該方面實際需求的老年群體帶來了困擾。同時，有關(guān)資料[29]顯示，當前全國各省市地區(qū)將遠程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報銷范疇的占比僅有18.75%。

為了改善這一現(xiàn)狀，國務(wù)院辦公廳于2015年在《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導意見》中指出，符合定點醫(yī)療機構(gòu)標準的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)，可以按照規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點范圍。這一制度的出臺能夠?qū)h程醫(yī)療醫(yī)保報銷在養(yǎng)老機構(gòu)中的深入實施起到一定的推動作用，但是實際上更多在機構(gòu)養(yǎng)老的老年人相較于醫(yī)療服務(wù)的報銷，更需要的是醫(yī)保能夠為其支付康復(fù)、護理、生活照護、急救等方面的費用，但是我國醫(yī)保資金總量有限，加之我國社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)中補充醫(yī)療保險如商業(yè)醫(yī)保、長護險等覆蓋也有限，目前的基本醫(yī)保及補充醫(yī)保無法完全覆蓋及滿足社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年人醫(yī)療、康復(fù)等需求。簡言之，遠程醫(yī)療在社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例極低，且途徑有限，制約了遠程醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)中的應(yīng)用及發(fā)展。

4.2 社區(qū)遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)運行機制不完善

社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)遠程醫(yī)療的良好運行需要前、中、后期各個階段都實現(xiàn)穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。而當前遠程醫(yī)療作為全面提升基層養(yǎng)老服務(wù)水平的新路徑，其運行機制運轉(zhuǎn)不協(xié)調(diào)問題成為了我國社區(qū)遠程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的瓶頸。在運行發(fā)展的前期，由于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)本身就具有前期投入成本高、回報周期長的特點，再加上遠程醫(yī)療作為新興科技運用于養(yǎng)老機構(gòu)必然導致運營開支不小，盡管社區(qū)能夠提供補貼及優(yōu)惠支持，但遠程醫(yī)療涉及的設(shè)備及人員構(gòu)成相較于普通養(yǎng)老機構(gòu)更為復(fù)雜且成本相對較高。加之政府、社區(qū)、及居民等不同群體對于遠程醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)及運營都有各自不同的觀點，牽扯不同的利益主體致使機構(gòu)運營門檻一度被抬高；且社會投資者對遠程醫(yī)療、智慧養(yǎng)老等行業(yè)具有較高的期望值，但因其投資風險大、利潤空間小和投資周期長等原因不敢貿(mào)然進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場[30]。在運營中后期，為了協(xié)調(diào)社區(qū)機構(gòu)遠程醫(yī)療的良性發(fā)展，監(jiān)督和管理發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的報銷體制與資金支付一體化實際上并未成功建立，養(yǎng)老機構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)老金發(fā)放、機構(gòu)內(nèi)老人的醫(yī)藥費用報銷等事務(wù)分別由政府不同部門管理，多部門各自為政使得社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)財務(wù)管理過程缺乏秩序，而社區(qū)遠程醫(yī)療養(yǎng)老“身在其中”，其發(fā)展也因此受到限制。

4.3 遠程醫(yī)療設(shè)備水平及技術(shù)能力不足

相較于傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)提供模式，遠程醫(yī)療等基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云平臺等信息技術(shù)滿足著老年人多樣化的需求，遠程醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的“智慧性”程度與養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的高低密不可分。但是，我國智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)目前正處于起步階段，遠程醫(yī)療技術(shù)在養(yǎng)老行業(yè)中的運用受到技術(shù)、經(jīng)濟、政府補貼標準較低等多方面原因的限制而只處在低端水準，僅能維持老人較基本的需求。通過國家工信部于2020年、2021年連續(xù)發(fā)布的《智慧養(yǎng)老產(chǎn)品及服務(wù)推廣目錄》不難發(fā)現(xiàn)，我國專門從事自主研發(fā)智慧養(yǎng)老產(chǎn)品的企業(yè)總量不多，并且產(chǎn)品研發(fā)重點主要集中在智能手環(huán)、監(jiān)測設(shè)備等類別上，各省市地區(qū)對于養(yǎng)老照護、護理、陪伴等方面的研發(fā)積極性不高，反映我國遠程醫(yī)療技術(shù)的運用還位于初級階段，信息技術(shù)、科技設(shè)備的開發(fā)和運用還處在萌芽階段，設(shè)備誤報、系統(tǒng)更迭、服務(wù)單一等問題皆對遠程醫(yī)療設(shè)備水平及技術(shù)能力不足提出現(xiàn)實考驗。

4.4 社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的專業(yè)人才不足

多年來，我國一直高度重視基層一線養(yǎng)老及衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，但由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差別較大，部分偏遠地區(qū)及基層機構(gòu)仍然存在人才資源總量不足、素質(zhì)不高、人員配置結(jié)構(gòu)不合理等問題。以2020年中國民政統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過對比全國各地社區(qū)養(yǎng)老照料機構(gòu)、設(shè)施、人才情況可以得知，社區(qū)養(yǎng)老照料機構(gòu)職工年齡主要分布在36～55歲，文化程度大多為?？?，社會工作師、助理社會工作師等具備職業(yè)資格的從業(yè)人員數(shù)量較少。在長沙、蘇州等地開展的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的調(diào)研[31]結(jié)果也提示該行業(yè)存在人員供給不足和人員流失率高的問題，養(yǎng)老護理員年流失率普遍在30%～40%，甚至更多。而提供遠程醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)的人才需求更加特殊，除普通機構(gòu)養(yǎng)老護理員外還應(yīng)當配備具備遠程醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)療衛(wèi)生人員、熟練掌握并運用遠程醫(yī)療設(shè)備的信息技術(shù)人才等。但是，考慮到現(xiàn)階段我國養(yǎng)老護理員的知識文化水平及機構(gòu)人才儲備現(xiàn)狀，不難發(fā)現(xiàn)當前具備遠程醫(yī)療相關(guān)知識及技能水平的人員稀缺。此外，目前智慧養(yǎng)老服務(wù)中不但缺乏有醫(yī)療護理、營養(yǎng)學、心理健康等專業(yè)性人才，而且在開展遠程醫(yī)療服務(wù)過程中有信息數(shù)據(jù)處理的復(fù)合型人才也十分缺乏。

5 在社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)中大力發(fā)展遠程醫(yī)療的對策及建議

5.1 建立遠程醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合專項制度，鼓勵支持保險支付方式多元化

據(jù)《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2020年全國基本醫(yī)?；?含生育保險)總收入24,846億元，總支出21,032億元，提示目前我國醫(yī)保支付壓力較大。因此，為了遠程醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展具備長期穩(wěn)定性，筆者認為遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)更適合納入商業(yè)健康保險及長期護理險的范疇。政府應(yīng)當積極引導，支持鼓勵更多適應(yīng)廣大老齡群體遠程醫(yī)養(yǎng)需要和支付能力的保險產(chǎn)品納入商業(yè)醫(yī)療保險。長期護理險自2016年提出試點以來，各地都取得了一定的成效，將遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)納入其中有利于保障老年人群基本生活權(quán)益，提升他們的生活質(zhì)量，并能進一步拓寬養(yǎng)老護理人員就業(yè)渠道，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

筆者認為，在納入商業(yè)保險及長護險的基礎(chǔ)上，我國還應(yīng)當針對遠程醫(yī)療服務(wù)專門制定覆蓋養(yǎng)老機構(gòu)的有關(guān)服務(wù)清單及目錄，將老年人在養(yǎng)老機構(gòu)中運用遠程醫(yī)療實現(xiàn)醫(yī)療、護理、康復(fù)、生活照護等各方面需求進行細致劃分，例如將醫(yī)療、救治等有關(guān)的服務(wù)納入商業(yè)醫(yī)保；將康復(fù)、護理、生活照護等方面的服務(wù)納入長期護理保險等，并且針對不同程度劃分相應(yīng)的等級，以此來規(guī)范醫(yī)療保險及長護險資金的使用。

5.2 推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理一體化，優(yōu)化遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)運行機制

聯(lián)接和整合遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)鏈的“信息孤島”，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點及難點。筆者認為，我國遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展應(yīng)當從整合視角出發(fā)，盡快出臺《遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)運行管理條例》，明確由衛(wèi)健委牽頭負責，民政部、醫(yī)保局、工信部、人社部等部門分工合作，條例還應(yīng)具體規(guī)劃各部門在遠程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中的不同職責并明確各事項的牽頭單位，真正實現(xiàn)打破壁壘、優(yōu)化流程。其次，還應(yīng)針對遠程醫(yī)療養(yǎng)老糾紛問題、數(shù)據(jù)隱私安全問題應(yīng)當制定行業(yè)標準，深度劃分監(jiān)督管理權(quán)責，以此保障遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)運行的各個環(huán)節(jié)都有合理的配套措施，為機制的有效運轉(zhuǎn)保駕護航。最后，國家應(yīng)通過政策引領(lǐng)、資金支持、項目扶持等多種途徑，大力推進遠程醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)融合發(fā)展，構(gòu)建起政府主導、部門協(xié)作、社會參與、統(tǒng)籌發(fā)展的遠程醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合新模式。

5.3 提升遠程醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，推進遠程醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展

近年來，我國物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢較好，但適用于養(yǎng)老機構(gòu)的適老化智慧產(chǎn)品及服務(wù)數(shù)量極少，且質(zhì)量總體不高。因此，我國應(yīng)該在設(shè)計研發(fā)階段給予足夠重視，首先應(yīng)當對現(xiàn)有智能設(shè)備進行適老化改造；與此同時應(yīng)當盡快設(shè)計開發(fā)以老年人群醫(yī)養(yǎng)需求為核心的智能產(chǎn)品和設(shè)備，支持遠程交互、智能操作、多機協(xié)作等關(guān)鍵核心技術(shù)研發(fā)，穩(wěn)步提升適老化設(shè)施設(shè)備的“智慧化”程度。其次，應(yīng)當進一步加強養(yǎng)老、適老化相關(guān)科學研究用以支持老年健康相關(guān)技術(shù)和產(chǎn)品研發(fā)，這就需要加大對具備創(chuàng)新能力的企業(yè)的扶持，進一步提高對該類企業(yè)遠程醫(yī)療相關(guān)聯(lián)的適老化設(shè)備及技術(shù)的科技創(chuàng)新資金補貼。同時也要注重全球高新醫(yī)療科技之間的合作，支持智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺的構(gòu)建，實現(xiàn)信息暢通，以此推動優(yōu)化遠程醫(yī)療設(shè)備性能。另一方面也應(yīng)當鼓勵行業(yè)良性競爭及知識產(chǎn)權(quán)保護，為各類企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新積極性奠定穩(wěn)固保障。

5.4 加強養(yǎng)老服務(wù)人才的跨界培養(yǎng)，推進醫(yī)養(yǎng)人才培養(yǎng)模式改革

老年人的晚年生活質(zhì)量是由生活照料和康復(fù)護理的質(zhì)量決定的，而照料、康復(fù)、護理等養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量主要取決于專業(yè)性人才的供給。當前遠程醫(yī)療社區(qū)養(yǎng)老所缺乏的人才種類可大致分為3種：養(yǎng)老護理員、醫(yī)護人員及信息技術(shù)人員。目前學者們研究的重點主要集中于養(yǎng)老護理員及養(yǎng)老醫(yī)護人員的培養(yǎng)模式，并給出了建設(shè)性意見，如：采用社會培訓方式[32，33]短時高效地培養(yǎng)養(yǎng)老護理員、主張開設(shè)“照護專業(yè)”、加大專業(yè)資金投入力度等。社會培訓能夠在一定程度上緩解養(yǎng)老護理員急缺的困境，照護專業(yè)的開設(shè)[34]能夠促進隊伍的專業(yè)化、年輕化。遠程醫(yī)療中養(yǎng)老醫(yī)護人員的培養(yǎng)可以與家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生的培養(yǎng)建立聯(lián)動機制，這一舉措既能夠提高現(xiàn)有人才資源的利用率，又能夠優(yōu)化遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的資源配給。另外，為了能夠幫助養(yǎng)老機構(gòu)順利過渡遠程醫(yī)療服務(wù)開展初期專業(yè)性人才供需失衡的困境，筆者建議可以從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)中選派年輕醫(yī)務(wù)工作者、護理員等，為其開展遠程醫(yī)療基本知識及技能培訓。但要注重完善人才培養(yǎng)的培訓及考核制度，保障服務(wù)開展的質(zhì)量及安全。另一方面，從長遠角度我國應(yīng)重點考慮遠程醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)中的信息技術(shù)人才的培養(yǎng)，盡快推進遠程醫(yī)療專業(yè)的建設(shè)，將遠程醫(yī)療專業(yè)納入醫(yī)科院校信息工程或全科醫(yī)學大類內(nèi)進行單獨培養(yǎng)，重點是培養(yǎng)一批具備遠程醫(yī)療設(shè)備操作的能力及一定的醫(yī)學基礎(chǔ)知識的交叉人才。

6 小結(jié)

老齡化作為世界范圍內(nèi)難以逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)，是一個關(guān)乎民生、亟待厘清和解決的系統(tǒng)性問題。我們必須認識到當前我國社區(qū)養(yǎng)老中遠程醫(yī)療的運用仍處在一個起步階段。但是，社區(qū)遠程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)模式滿足了老年人群多層次的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，有利于發(fā)揮現(xiàn)有稀缺的醫(yī)療資源及養(yǎng)老服務(wù)資源的效用、擴大內(nèi)需、增加就業(yè)、帶動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、創(chuàng)造新的經(jīng)濟增長點。遠程醫(yī)療是應(yīng)對老齡化危機、構(gòu)建我國養(yǎng)老服務(wù)體系的長久之計，為了更好地構(gòu)建我國養(yǎng)老服務(wù)體系必須給予其足夠的重視與支持。