陳育鋒 程影 祁良

1.江蘇省徐州仁慈醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇徐州 221000；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇南京 210029

腦梗死是致死率、致殘率極高的疾病，起病急、進展快，嚴重者可出現(xiàn)昏迷不醒、死亡[1-2]。有研究顯示[3-4]，腦梗死年發(fā)病率為109/10 萬～219/10 萬，死亡率為116/10 萬～141/10 萬，多發(fā)于老年人群。顱內(nèi)動脈狹窄與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展有關[5-7]，早期準確診斷腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄對制訂治療方案和降低致殘率、病死率、復發(fā)風險意義重大。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷顱內(nèi)動脈狹窄的“金標準”，但DSA 屬于創(chuàng)傷性檢查，價格昂貴，臨床普及受限[8-10]。因此臨床一直致力于尋找可替代DSA診斷的高效檢查手段，CT 血管成像（CT angiography，CTA）是微創(chuàng)血管成像診斷技術之一，其血管成像清晰、分辨率高，強大的后期處理功能可有效評估患者腦血管狹窄情況[11-13]。本研究選取老年腦梗死患者為研究對象，比較其DSA、CTA 的影像特征對顱內(nèi)動脈狹窄的診斷情況，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省徐州仁慈醫(yī)院2017 年5 月至2020 年12 月收治的103 例老年腦梗死患者為研究對象，其中男61 例，女42 例；年齡60～80 歲，平均（66.28±8.91）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情且同意配合。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[14]中關于腦梗死的診斷標準；②發(fā)病至入院時間＜7 d；③經(jīng)DSA、CTA 影像血檢查；④年齡＞60 歲；⑤自愿簽署本研究知情同意書。排除標準：①伴有精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、阿爾茨海默病、帕金森病及惡性腫瘤；②伴有血液系統(tǒng)疾??；③伴有局部感染或全身感染；④伴有嚴重基礎疾病、心肝腎等重要臟器功能障礙、免疫功能缺陷；⑤伴有嚴重內(nèi)科合并癥；⑥伴有腦腫瘤、腦炎、腦外傷等疾??；⑦既往有腦梗死、腦出血史；⑧心律失常、心房顫動等誘發(fā)的心源性腦梗死；⑨近3 個月內(nèi)使用抗凝藥物。

1.2 研究方法

DSA 檢查：采用血管造影機（德國西門子AXIOMdTA 型號）進行，患者取平臥位，充分暴露兩側(cè)腹股溝區(qū)，采用2%利多卡因（生產(chǎn)批號：XB21A07，山東華魯制藥有限公司）局部麻醉，利用Sledinger 技術行股動脈穿刺，放置5F 導管鞘，應用碘伏醇造影劑對頭頸動脈、主動脈弓動脈造影，觀察顱內(nèi)動脈血管狹窄或閉塞情況。CTA 檢查：采用128 層螺旋CT 掃描儀（日本東芝公司Aquilion CXL64 型號）對所有患者頭頸部顱內(nèi)動脈行CTA 檢查，自主動脈弓下緣2～3 cm掃描至顱頂。設置管電壓120 kV，電流250 mA，層間距0.45 mm，掃描野220 mm，螺距為0.993?；颊呷⊙雠P位，頸部充分暴露，固定頭部，制動、禁止吞咽動作，于肘前靜脈以3.5～5.0 ml/s 速率注入100 ml 對比劑碘海醇[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，生產(chǎn)批號：15176864]，觀察頸動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、大腦前后動脈、基底動脈、雙側(cè)椎動脈等，并將數(shù)據(jù)傳至工作站進行后期處理，分析顱內(nèi)動脈血管狹窄或閉塞情況。

1.3 顱內(nèi)動脈血管狹窄診斷標準

參照北美放射學年會超聲會議頸動脈內(nèi)膜切除術協(xié)作組制訂標準[15]，狹窄程度=（1-狹窄處血管直徑/遠端正常血管直徑）×100%。狹窄率＜1%記為正常（無狹窄），1%≤狹窄率≤49%記為輕度狹窄，49%＜狹窄率≤69%記為中度狹窄，69%＜狹窄率≤89%記為重度狹窄，狹窄率＞89%記為閉塞。正常記為陰性，狹窄記為陽性。

1.4 觀察指標

①統(tǒng)計所有患者DSA 診斷結(jié)果。②統(tǒng)計所有患者CTA 診斷結(jié)果。③比較老年腦梗死患者DSA、CTA的影像特征對顱內(nèi)動脈狹窄診斷的一致性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均值±標準差（）的形式表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示。采用Kappa 系數(shù)進行一致性分析，1.0≤Kappa≤0.8 為幾乎完全一致，0.8＜Kappa≤0.6 為高度一致，0.6＜Kappa≤0.4 為中度一致，Kappa＜0.4 為一致性較弱。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA 診斷結(jié)果

103 例老年腦梗死患者中，DSA 診斷出顱內(nèi)動脈正常7 例（6.80%），輕度狹窄58 例（56.31%），中度狹窄23 例（22.33%），重度狹窄13 例（12.62%），閉塞2 例（1.94%）。96 例顱內(nèi)血管狹窄陽性患者中單純顱內(nèi)動脈狹窄32 例（31.07%），顱內(nèi)、顱外動脈串聯(lián)狹窄64 例（62.14%）；頸動脈顱內(nèi)起始部狹窄29 例（30.21%），大腦中動脈狹窄33 例（34.38%），大腦前動脈狹窄15 例（15.63%），大腦后動脈狹窄13 例（13.54%），椎動脈狹窄10 例（10.42%），基底動脈狹窄8 例（8.33%）。

2.2 CTA 診斷結(jié)果

103 例老年腦梗死患者中，CTA 診斷出顱內(nèi)動脈正常13 例（12.62%），輕度狹窄54 例（52.43%），中度狹窄24 例（23.30%），重度狹窄11 例（10.68%），閉塞1 例（0.97%）。90 例顱內(nèi)血管狹窄陽性患者中單純顱內(nèi)動脈狹窄30 例（33.33%），顱內(nèi)、顱外動脈串聯(lián)狹窄60 例（66.67%）；頸動脈顱內(nèi)起始部狹窄30 例（33.33%），大腦中動脈狹窄34 例（37.78%），大腦前動脈狹窄16 例（17.78%），大腦后動脈狹窄10 例（11.11%），椎動脈狹窄11 例（12.22%），基底動脈狹窄6 例（6.67%）。

2.3 DSA、CTA 診斷老年腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄結(jié)果一致性分析

DSA 與CTA 對老年腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄的診斷具有高度一致性（Kappa=0.748，P＜0.05）。見表1。

表1 DSA、CTA 診斷老年腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄結(jié)果的一致性分析（例）

2.4 典型患者CTA 及DSA 圖像

患者男性，64 歲，頭頸CTA 及DSA 結(jié)果可見左側(cè)頸內(nèi)動脈混合斑塊，管腔重度狹窄。見圖1～2。

圖1 典型患者頭頸CTA 診斷結(jié)果

圖2 典型患者頭頸DSA 診斷結(jié)果

3 討論

DSA 是診斷顱內(nèi)動脈狹窄的“金標準”，空間分辨能力高，可清晰顯示血管狹窄位置、程度及側(cè)支血流方向等情況。DSA 雖具有較高臨床應用價值，但DSA診斷是一種有創(chuàng)檢查，存在并發(fā)癥發(fā)生風險，腦血管造影過程中可發(fā)生血管破裂、血管痙攣、顱內(nèi)出血等不良事件，此外對比劑劑量、壓力等均可影響遠端血管診斷情況，且較難診斷腦組織、動脈內(nèi)斑塊情況，此外DSA 檢查價格相對昂貴、技術難度高，臨床普及度較低[16-19]。與DSA 比較，CTA 屬于微創(chuàng)檢查，操作便捷、價格低廉，同時可避免動脈硬化斑塊脫落、血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生風險。關于DSA、CTA 診斷老年腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄的價值仍需進一步探討，以便為臨床診斷提供參考。

本研究結(jié)果提示DSA 與CTA 診斷一致性良好。人體頸動脈分支少，因此頸動脈狹窄或斑塊會造成血管完全閉塞，導致死亡[20-22]。CTA 掃描迅速、輻射小，僅需于患者肘部注入對比劑，并發(fā)癥發(fā)生風險較低，較為安全[23-25]。CTA 可多角度呈現(xiàn)出機體血管結(jié)構，利用對比劑輔助檢查可觀察到對比劑濃度與增強血流、血管壁間變化，可安全、高效診斷動脈血管狀況。CTA 診斷不僅可準確診斷患者顱內(nèi)動狹窄或閉塞情況，還可獲得患者顱內(nèi)動脈狹窄血管管腔內(nèi)壁表面的重建圖像，清晰地呈現(xiàn)出血管壁狀況，并將血管中的血栓、鈣化斑塊立體化，便于臨床直觀、清晰地觀察血管內(nèi)形態(tài)，并可鑒別斑塊大小、質(zhì)地、纖維成分等，CTA 與DSA 在診斷老年腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄上有較好一致性。但是CTA 檢查也存在一定缺陷，碘劑禁忌證者無法使用，此外也不適用于床邊檢查。

綜上，CTA 診斷老年腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄與DSA 檢查存在較高一致性，是一種安全可靠的檢查方式。本研究仍存在不足之處，未進一步分析上述診斷方式對不同區(qū)域顱內(nèi)動脈的診斷價值，后續(xù)需多中心、大樣本量試驗進一步深入探究。