趙小輝 盧雙動(dòng) 陳 杰 徐 陽(yáng) 王會(huì)哲

河北省保定市第二中心醫(yī)院急診科，河北保定 072750

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床上常見(jiàn)的一種心血管內(nèi)科急性危重癥疾病[1]，在急性心肌梗死患者中的占比高[2]。有資料顯示[3]，心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“房顫”）是STEMI 常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為10%～20%，且死亡率高。但是目前仍缺乏精準(zhǔn)的STEMI 并發(fā)房顫的預(yù)測(cè)方法。有研究指出尿酸（uric acid，UA）與動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙具有顯著的相關(guān)性，在房顫的發(fā)生中具有重要作用[4]；心房利尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）的水平也與房顫的發(fā)生有關(guān)[5]；人內(nèi)皮素1（endothelin 1，ET-1）水平升高與急性心肌梗死患者并發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[6]。故此，本研究選取156 例初診為STEMI 的患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，探討上述指標(biāo)對(duì)并發(fā)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省保定市第二中心醫(yī)院2019 年1 月至2020 年5 月收治的初診為STEMI 的患者156 例作為受試對(duì)象，其中男93 例，女63 例；年齡36～80 歲，平均（53.65±10.68）歲。將并發(fā)房顫者納入發(fā)生組，反之納入未發(fā)生組。診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶等臨床表現(xiàn)；②心電圖顯示P 波消失，存在幅度和大小完全不同的纖顫波；③查體發(fā)現(xiàn)在家時(shí)脈搏短，聽(tīng)診時(shí)心音強(qiáng)度有所變化。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②接受常規(guī)治療和為期1 年的隨訪；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)障礙性疾?。虎诎橛邢忍煨孕呐K?。虎郯橛屑谞钕俟δ苷系K、惡性腫瘤、器質(zhì)性疾病、自身免疫性疾??；④伴有心臟破裂、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥。本研究經(jīng)河北省保定市第二中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑

血漿UA、ANP、ET-1 水平檢測(cè)：所有患者在入院時(shí)抽取清晨空腹外周血5 ml，采用超速低溫離心機(jī)（廠家：湖南凱達(dá)科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：KH22R），以3000 r/min 離心10 min（離心半徑8 cm），分離血清。血漿UA 水平采用全自動(dòng)生化分析儀（廠家：成都斯馬特科技有限公司，型號(hào)：SD1）和UA 試劑盒（廠家：上海機(jī)純實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：48T）以酶法進(jìn)行檢測(cè)；血漿ANP 水平采用ANP 試劑盒（廠家：泉州市九邦生物科技有限公司，型號(hào)：96T）以放射免疫法進(jìn)行測(cè)定；血漿ET-1 水平采用ET-1 試劑盒（廠家：商家科順生物科技有限公司，型號(hào)：KS10931）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

房顫發(fā)生率及影響因素；血漿UA、ANP、ET-1 水平單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)患者并發(fā)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 多元回歸分析影響因素；繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，采用曲線下面積（area under the curve，AUC）分析診斷價(jià)值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

156 例患者中并發(fā)房顫者占比為16.54%（26/156）。發(fā)生組年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、合并缺血性腦血管病、合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥、初診左房?jī)?nèi)徑＞50 mm、心功能Killip 分級(jí)＞Ⅱ級(jí)、初診CA125水平、初診UA 水平、初診ANP 水平、初診ET-1 水平、未遵醫(yī)囑治療占比均高于未發(fā)生組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 并發(fā)房顫因素的logistic 多元回歸分析

將可能影響患者并發(fā)房顫的因素記為自變量，將是否并發(fā)房顫作為因變量，變量賦值見(jiàn)表2。將單因素分析中P ＜0.1 的因素均納入logistic 多元回歸分析模型，采用逐步-向后法分析。年齡、BMI、合并缺血性腦血管病、合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥、初診左房?jī)?nèi)徑＞50 mm、心功能Killip 分級(jí)＞Ⅱ級(jí)、初診血清CA125 水平、初診血漿UA 水平、初診血漿ANP 水平、初診血漿ET-1 水平、未遵醫(yī)囑治療均是患者并發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素（R ＞1，P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 變量賦值

表3 并發(fā)房顫因素的logistic 多元回歸分析

2.3 UA、ANP 和ET-1 水平對(duì)STEMI 并發(fā)房顫的預(yù)測(cè)分析

利用logistic 回歸分析建立預(yù)測(cè)STEMI 并發(fā)房顫的模型。ROC 曲線結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 高于單獨(dú)預(yù)測(cè)（Z=3.867，P=0.001；Z=2.838，P=0.005；Z=2.650，P=0.008）。見(jiàn)圖1、表4。

表4 UA、ANP 和ET-1 水平對(duì)STEMI 并發(fā)房顫的預(yù)測(cè)分析

圖1 UA、ANP 和ET-1 水平對(duì)STEMI 并發(fā)房顫的預(yù)測(cè)ROC 曲線

3 討論

STEMI 指的是由于冠狀動(dòng)脈短時(shí)間內(nèi)缺血、缺氧造成的急性心肌細(xì)胞壞死，多由于心外膜的血管閉塞所致[9-10]，行心電圖檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高[11-12]。有相關(guān)研究指出[13]，在STEMI 患者中，房顫的發(fā)生率為10%～20%，證明并發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)高。STEMI 患者并發(fā)房顫可導(dǎo)致預(yù)后不良[14-15]。因此，對(duì)STEMI 患者并發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析具有至關(guān)重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組患者的初診UA、ANP、ET-1 水平均高于未發(fā)生組，且三者均為STEMI患者發(fā)生房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可預(yù)測(cè)并發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究結(jié)果表明[16-18]，高UA 是多種心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且房顫患者心房組織嘌呤氧化酶活性約為正常人的4.4 倍；ANP 濃度可被認(rèn)為是機(jī)體的一種代償機(jī)制，特別是快速房顫可導(dǎo)致心功能障礙，與房顫持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[19-20]。資料顯示[21-23]，ET-1可使心肌間質(zhì)膠原聚積，促進(jìn)心房組織纖維化，是房顫發(fā)生和維持的基礎(chǔ)。因此三者聯(lián)合可提高對(duì)并發(fā)房顫預(yù)測(cè)的靈敏度及效能。

此外本研究還顯示，年齡、BMI、合并缺血性腦血管病、合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥、初診左房?jī)?nèi)徑＞50 mm、心功能Killip＞Ⅱ級(jí)、初診CA125 水平、未遵醫(yī)囑治療均是并發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素，本研究上述結(jié)果與既往相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[24-25]，提示臨床中應(yīng)積極控制上述因素以降低房顫發(fā)生率。另考慮到CA125 雖對(duì)房顫有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但其靈敏度和特異度并不高[26]，故本研究并未探討CA125 對(duì)并發(fā)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，并發(fā)房顫的STEMI 患者的初診血漿UA、ANP、ET-1 水平均高于未并發(fā)房顫的STEMI 患者，影響患者并發(fā)房顫的因素較多，血漿UA、ANP、ET-1 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)STEMI 并發(fā)房顫的效能高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，建議加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的控制和對(duì)UA、ANP、ET-1 水平的監(jiān)控，以減少并發(fā)房顫，改善預(yù)后。