沈思瑤 李建民 曾志剛 趙 紅 曾曉春 徐達(dá)津 曾靜文

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，江西南昌 330000

隨著生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的改善，前列腺癌的發(fā)病率逐年升高。該病患者主要為老年男性，若診斷不及時(shí)會(huì)延誤治療，影響預(yù)后[1]。目前，臨床主要通過(guò)經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸途徑進(jìn)行前列腺穿刺活檢術(shù)，經(jīng)會(huì)陰具有感染及出血風(fēng)險(xiǎn)較小的優(yōu)點(diǎn)，但其疼痛程度較高[2]。針刺鎮(zhèn)痛也稱為針刺麻醉，即使用針刺方法緩解疼痛，使用手捻針或電針刺激某一穴位或某些穴位能夠達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[3-4]，臨床常將其應(yīng)用于盆腔、會(huì)陰部、甲狀腺手術(shù)中[5]。本研究基于“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的循經(jīng)選穴原則，在行皮下及前列腺周圍神經(jīng)阻滯的同時(shí)選取太沖、承山、足三里、三陰交穴位針刺輔助鎮(zhèn)痛，探討其在行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年2月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60 例行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30 例）與對(duì)照組（30 例）。觀察組年齡51～73 歲，平均（61.74±4.33）歲；前列腺體積46～70 ml，平均（62.04±7.51）ml；前列腺癌檢出率60%（18/30）。對(duì)照組年齡51～75 歲，平均（62.35±4.45）歲；前列腺體積45～70 ml，平均（61.28±7.34）ml；前列腺癌檢出率56.67%（17/30）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：前列腺直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和（或）血清前列腺特異性抗原＞4.0 ng/ml 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能、凝血功能障礙者；②感染性疾病急性發(fā)作者；③精神疾患或認(rèn)知障礙無(wú)法正常溝通者；④麻醉藥物過(guò)敏史者。本研究經(jīng)江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組均行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)，采用配有反相脈沖諧波造影成像技術(shù)的超聲診斷儀（PHILIP-IU22 型，飛利浦公司），端掃式腔內(nèi)探頭為C 9-5ec，頻率為5～9 MHz。在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺穿刺活組織檢查，按12+X 針?lè)▽?duì)每位患者前列腺最大冠狀切面水平左、右葉沿1～12 點(diǎn)方向各穿刺1 針，其中X 為對(duì)可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺）。

對(duì)照組給予前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)會(huì)陰部、肛周消毒，鋪巾，使用21G 一次性PTC 穿刺針在超聲引導(dǎo)下于前列腺基底部、左右兩側(cè)精囊與前列腺交接處注射5 ml 1%利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，規(guī)格：10 ml∶0.173 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063856，產(chǎn)品批號(hào)：D32006162）。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予針刺鎮(zhèn)痛，術(shù)前20 min 對(duì)患者行太沖、承山、足三里、三陰交普通針刺，捻針得氣后留置至手術(shù)操作結(jié)束，取穴定位具體如下。①太沖穴：足背，第1、第2 跖骨間，跖骨結(jié)合部前方凹陷中，或觸及動(dòng)脈波動(dòng)處。②承山穴：小腿后面正中，伸直小腿或足跟上提時(shí)，腓腸肌肌腹下出現(xiàn)的尖角凹陷處。③三陰交穴：小腿內(nèi)側(cè)，足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。④足三里穴：小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間及不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度、血壓心率差值水平。①疼痛程度：于置入探頭時(shí)、局部麻醉時(shí)、穿刺時(shí)、發(fā)針時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，總分0～10分，0 分代表無(wú)痛，10 分代表無(wú)法忍受的劇痛，患者根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重。②血壓心率差值水平：于入室時(shí)、麻醉后、穿刺時(shí)、穿刺后記錄兩組患者的血壓及心率水平，將麻醉后、穿刺時(shí)、穿刺后的血壓及心率減去入室時(shí)血壓及心率，所得數(shù)據(jù)即為麻醉后、穿刺時(shí)、穿刺后的差值水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間為（10.97±1.37）min，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間為（11.31±1.40）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.951，P=0.346）。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較

兩組局部麻醉時(shí)、穿刺時(shí)的VAS 評(píng)分高于置入探頭時(shí)，發(fā)針時(shí)的VAS 評(píng)分低于置入探頭時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組置入探頭時(shí)、局部麻醉時(shí)、穿刺時(shí)、發(fā)針時(shí)的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬評(píng)分法

組別例數(shù)置入探頭時(shí) 局部麻醉時(shí)穿刺時(shí)發(fā)針時(shí) t 局部麻醉時(shí)與置P 局部麻醉時(shí)與置t 穿刺時(shí)與置入探P 穿刺時(shí)與置入探t 發(fā)針時(shí)與置入探P 發(fā)針時(shí)與置入探入探頭時(shí)比較值入探頭時(shí)比較值頭時(shí)比較值頭時(shí)比較值頭時(shí)比較值頭時(shí)比較值觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 1.50±0.59 1.88±0.52 2.647 0.011 2.17±0.62 2.74±0.67 3.420 0.001 2.40±0.59 2.87±0.62 3.008 0.004 0.85±0.30 1.13±0.37 3.220 0.002 6.066 7.917＜0.001＜0.001 8.355 9.513＜0.001＜0.001 8.000 9.231＜0.001＜0.001

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率差值水平的比較

觀察組麻醉后、穿刺時(shí)及穿刺后的血壓及心率差值水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組麻醉后、穿刺時(shí)及穿刺后的心率差值水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組穿刺后的血壓差值水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組穿刺時(shí)及穿刺后的血壓差值水平低于麻醉后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組麻醉后、穿刺時(shí)的血壓差值水平及麻醉后、穿刺時(shí)、穿刺后的心率差值水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率差值水平的比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率差值水平的比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)血壓差值（mmHg）麻醉后穿刺時(shí)穿刺后心率差值（次/min）麻醉后穿刺時(shí)穿刺后觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 2.52±0.95 6.17±2.65 7.102＜0.001 2.77±0.91 3.10±1.13 1.246 0.218 2.39±0.98 3.64±1.39 4.026＜0.001 2.60±0.92 3.55±1.14 3.552＜0.001 t 觀察組穿刺時(shí)與麻醉后比較值P 觀察組穿刺時(shí)與麻醉后比較值t 觀察組穿刺后與麻醉后比較值P 觀察組穿刺后與麻醉后比較值t 對(duì)照組穿刺時(shí)與麻醉后比較值P 對(duì)照組穿刺時(shí)與麻醉后比較值t 對(duì)照組穿刺后與麻醉后比較值P 對(duì)照組穿刺后與麻醉后比較值2.64±0.97 5.31±1.94 6.742＜0.001 0.685 0.496 1.472 0.146 2.052 0.045 8.897＜0.001 2.05±0.89 3.70±1.22 5.985＜0.001 1.992 0.051 1.211 0.231 0.252 0.802 0.390 0.698

3 討論

對(duì)于高度懷疑前列腺癌的患者，通常在超聲引導(dǎo)下采用自動(dòng)活檢槍系統(tǒng)進(jìn)行前列腺穿刺活組織檢查，其適用于血清總前列腺特異性抗原雖未達(dá)到10 μg/L但泌尿外科?？漆t(yī)生直腸指診有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、超聲、CT、MRI 等影像學(xué)檢查考慮前列腺存在占位性病變而又不能明確病變性質(zhì)的患者[7-8]。其一般包括經(jīng)直腸穿刺和經(jīng)會(huì)陰穿刺兩種方法，經(jīng)直腸穿刺易引起直腸出血、前列腺膿腫等并發(fā)癥；經(jīng)會(huì)陰穿刺術(shù)前無(wú)需準(zhǔn)備，感染風(fēng)險(xiǎn)較小，但患者疼痛較為明顯[9-10]。因此，基于患者有效的止痛措施十分必要。

在經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)中，疼痛感染主要來(lái)源于前列腺包膜及實(shí)質(zhì)中豐富的自主神經(jīng)纖維，其來(lái)源于精囊頂端的盆腔神經(jīng)叢，與前列腺血管束伴行，當(dāng)穿刺針進(jìn)入前列腺時(shí)刺激前列腺包膜及實(shí)質(zhì)內(nèi)的感覺神經(jīng)，反射經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)傳送至脊髓，產(chǎn)生強(qiáng)烈的酸脹不適甚至疼痛感[11]。穿刺疼痛具有特殊的“疼痛累積效應(yīng)”，即使是相同的疼痛刺激，在反復(fù)產(chǎn)生時(shí)機(jī)體也會(huì)感覺更為疼痛，而前列腺穿刺活檢需進(jìn)行的穿刺操作通常在10 針以上，患者對(duì)疼痛的耐受會(huì)下降，后續(xù)配合情況越來(lái)越差，影響操作效率，甚至可能提前終止操作實(shí)施[12]。另一方面，行前列腺穿刺活檢術(shù)的患者通常年齡較大，多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)用靜脈麻醉或者是椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行操作時(shí)，常因?yàn)榛颊叩幕A(chǔ)條件和麻醉術(shù)后恢復(fù)而有所顧慮，因此臨床可探尋其他的鎮(zhèn)痛措施。祖國(guó)醫(yī)學(xué)有“留而不去，則傳舍于脈絡(luò)，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉……”和“通則不痛”的理論，因此針灸可通過(guò)轉(zhuǎn)移或抑制與疼痛有關(guān)的活動(dòng)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[13]。

本研究應(yīng)用針刺鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示加用針刺鎮(zhèn)痛不會(huì)對(duì)手術(shù)過(guò)程產(chǎn)生不良影響。觀察組置入探頭時(shí)、局部麻醉時(shí)、穿刺時(shí)、發(fā)針時(shí)的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果顯著，能夠減輕經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)產(chǎn)生的疼痛。分析其原因，針刺可直接刺激傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)，使其傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，同時(shí)抑制脊髓背角細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)[14]。針刺的效應(yīng)也可從神經(jīng)遞質(zhì)和激素等體液成分的改變反映出來(lái)，針刺鎮(zhèn)痛時(shí)，腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)增多，可作用于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，興奮中縫核，通過(guò)下行纖維釋放5-羥色胺，抑制脊髓背角等；且針刺也可降低外周血液中組胺、緩激肽等致痛物質(zhì)[15]。另外，本研究結(jié)果中，觀察組麻醉后、穿刺時(shí)的血壓差值水平，麻醉后、穿刺時(shí)及穿刺后的心率差值水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用針刺鎮(zhèn)痛能夠穩(wěn)定患者術(shù)中血壓及心率，筆者分析可能是良好的鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的效果。之所以選擇比較兩組的血壓心率差值水平而不是直接比較各個(gè)時(shí)間段的血壓和心率，是考慮到患者的個(gè)體差異影響，若比較差值水平能夠更準(zhǔn)確地反映患者在手術(shù)過(guò)程中血壓、心率的改變情況，進(jìn)而直觀地反映針刺鎮(zhèn)痛技術(shù)發(fā)揮的效果。雖然本研究獲得了一定結(jié)果，但由于樣本量較小、患者疼痛程度評(píng)分會(huì)受到主觀影響等，均有可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，未來(lái)需擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究所得結(jié)果，并且深入探究針刺鎮(zhèn)痛技術(shù)的作用機(jī)制。

綜上所述，針刺鎮(zhèn)痛技術(shù)能夠降低經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)圍術(shù)期的疼痛程度，穩(wěn)定患者術(shù)中血壓及心率水平。