陳西亞

武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 430400

目前的多項(xiàng)研究顯示[1-3]，高血壓可引起多種并發(fā)癥，其中腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)。臨床研究顯示[4]，高血壓腦出血病灶部位多位于基底節(jié)區(qū)尾狀核與豆?fàn)詈酥g的內(nèi)囊，患者病情嚴(yán)重，具有較高致殘率與致死率。研究指出[5]，高血壓腦出血患者的治療原則為及時(shí)清除血腫、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)神經(jīng)功能、提高患者生活質(zhì)量。高血壓腦出血主要采用手術(shù)治療，通過顱骨完成對(duì)患者血腫的清除，達(dá)到降低顱內(nèi)壓、緩解水腫、恢復(fù)神經(jīng)功能的治療目的。傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的常用方法，其療效確切，但存在創(chuàng)傷大等多種不足。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有繼發(fā)性損傷小、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，可達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。研究顯示[6]，在腦卒中患者中存在明顯的神經(jīng)損傷，其神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）、S100蛋白（S-100 protein，S100）表達(dá)水平顯著高于健康人群，兩者的表達(dá)水平與機(jī)體神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度呈正比。本研究采用超早期小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血，通過對(duì)治療前后的NSE 及S100 進(jìn)行檢測(cè)，判定其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院收治的81 例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（41 例）與對(duì)照組（40 例）。對(duì)照組中，年齡48～65 歲，平均（56.14±3.45）歲；男22 例，女18 例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.6～26.5 kg/m2，平均（22.76±1.64）kg/m2；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分6～8 分10 例，9～12 分18 例，＞12 分12 例；血腫體積12～45 ml，平均（35.52±9.16）ml；發(fā)病至入院時(shí)間1～6 h，平均（3.32±1.03）h；高血壓病程5～13年，平均（6.54±1.09）年。觀察組中，年齡44～66 歲，平均（57.15±4.25）歲；男23 例，女18 例；BMI 18.1～26.9 kg/m2，平均（22.84±2.38）kg/m2；入院時(shí)GCS 評(píng)分6～8 分11 例，9～12 分16 例，＞12 分14 例；血腫體積10～48 ml，平均（36.05±7.24）ml；發(fā)病至入院時(shí)間1～6 h，平均（3.29±1.06）h；高血壓病程5～16年，平均（6.68±1.25）年。本研究中，受試者或家屬均知情同意。兩組的一般資料組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓腦出血[7]，經(jīng)影像學(xué)檢查出血部位為基底節(jié)區(qū)；②腦出血前生活狀態(tài)均正常；③高血壓病史在5年以上；④發(fā)病至入院時(shí)間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形等其他原因引起的腦出血者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③發(fā)病前合并神經(jīng)功能及肢體功能障礙者；④合并生命體征嚴(yán)重紊亂者；⑤就診時(shí)GCS 評(píng)分為3～5分者。本研究經(jīng)武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前所有患者完成病灶部位的定位，對(duì)照組實(shí)施骨瓣開顱血腫清除術(shù)，氣管插管復(fù)合全身麻醉，麻醉完成后備皮，在額顳部作大小為7 cm×8 cm 的馬蹄形切口，分離顯露顱骨后在直視下鉆孔4 枚，開顱完成后沿切口剪開硬腦膜，此過程中避開血管與機(jī)體功能區(qū)，作1 個(gè)長(zhǎng)度為4～5 cm 的皮質(zhì)層切口，顯露血腫腔，在直視下完成血腫清除及止血，置入引流管及顱內(nèi)壓探頭，減張縫合硬腦膜，術(shù)畢。

觀察組實(shí)施超早期小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)，氣管插管復(fù)合全身麻醉，麻醉完成后備皮，在血腫中心區(qū)域做1 個(gè)橫跨血腫部位及側(cè)裂的縱行切口或S 形切口，避開腦部大血管后對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，作3～4 cm的骨窗，剪開硬腦膜且避開血管與機(jī)體功能區(qū)，在直視下完成血腫清除，徹底止血后置入引流管及顱內(nèi)壓探頭，減張縫合硬腦膜，術(shù)畢。

術(shù)后均嚴(yán)格控制血壓，加強(qiáng)呼吸道管理、控制顱內(nèi)壓、抗感染、促蘇醒、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率，其中血腫清除率通過治療前后顱腦CT 情況評(píng)估，治療前CT 檢測(cè)患者血腫量，治療后CT 檢測(cè)患者血腫剩余量，血腫清除率=（治療前血腫量-治療后血腫剩余量）/治療前血腫量×100%。②比較兩組的治療效果，參考相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)患者治療前后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[8]對(duì)臨床癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)定，將治療效果分為治愈、顯效、有效及無效。治療后患者NIHSS 減分率[（治療前NIHSS 評(píng)分-治療后NIHSS評(píng)分）/治療前NIHSS 評(píng)分]＞90.00%，臨床癥狀消失，判定為治愈；治療后患者NIHSS 減分率為＞45.00%～90.00%，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，判定為顯效；治療后患者NIHSS 減分率為18.00%～45.00%，臨床癥狀有所減輕，判定為有效；治療后患者NIHSS 減分率＜18.00%或NIHSS 分?jǐn)?shù)增加，臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，判定為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較治療前后的NSE 及S100 表達(dá)水平，在治療前及術(shù)后24、48、72、120 h 分別抽取患者外周靜脈血5 ml，離心[離心半徑（r）=10 cm，轉(zhuǎn)速=3000 r/min，時(shí)間10 min]后取上清液，采用ELISA 法檢測(cè)NSE、S100 蛋白水平。試劑盒購(gòu)自上海喬羽生物科技有限公司公司，所有操作按照說明書嚴(yán)格操作。④比較兩組的術(shù)后腦水腫、二次出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入本研究所獲取的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組的出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別血腫清除率（%）出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=40）觀察組（n=41）t 值P 值85.14±7.21 86.84±6.84 1.665 0.280 242.87±32.84 212.36±21.58 3.128 0.009 178.65±15.20 94.12±13.85 11.035＜0.001

2.2 兩組治療效果的比較

兩組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組治療效果的比較（例）

2.3 兩組患者手術(shù)前后NSE 及S100 水平的比較

兩組術(shù)前的NSE 及S100 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后24 h 的S100 及NSE 水平高于手術(shù)前，觀察組術(shù)后24 h 的NSE 水平高于治療前，兩組術(shù)后72、120 h 的S100 及NSE 水平均低于治療前，段觀察組術(shù)后各時(shí)間的S100 及NSE 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后NSE 及S100 水平的比較（±s）

注 NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100：S100 蛋白；與本組手術(shù)前比較，aP＜0.05

組別S100（ng/ml）手術(shù)前 手術(shù)后24 h 手術(shù)后48 h 手術(shù)后72 h 手術(shù)后120 h NSE（ng/ml）手術(shù)前手術(shù)后24 h 手術(shù)后48 h 手術(shù)后72 h 手術(shù)后120 h對(duì)照組（n=40）觀察組（n=41）t 值P 值7.89±0.05 7.90±0.14 0.471 0.644 9.58±3.40a 6.32±2.33a 5.544＜0.001 8.36±4.09 5.00±1.64a 5.334＜0.001 6.70±3.16a 3.00±0.72a 7.997＜0.001 3.78±2.16a 2.06±0.83a 5.201＜0.001 23.47±6.64 21.58±4.89 1.601 0.114 29.55±6.31a 25.69±4.70a 3.432 0.003 25.20±5.34 20.14±4.14 5.242＜0.001 21.50±4.28a 15.17±2.56a 8.886＜0.001 18.54±3.47a 13.23±2.80a 8.341＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1 例腦水腫，1 例二次出血，1 例切口疝，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40）；觀察組出現(xiàn)2例腦水腫，1 例切口疝，1 例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%（4/41）。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.718，χ2=0.131）。

3 討論

目前，高血壓腦出血的治療方法主要為手術(shù)治療，即通過外科手術(shù)清除患者病灶部位血腫，降低顱內(nèi)壓力，縮短血腫部位對(duì)正常腦組織的壓迫時(shí)間，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。研究顯示[9]，手術(shù)治療能夠清除高血壓腦出血患者病灶部位的內(nèi)源性有毒物質(zhì)，對(duì)減少繼發(fā)性細(xì)胞毒性腦水腫的發(fā)生具有積極意義。高血壓腦出血的手術(shù)治療原則為清除血腫、降低顱內(nèi)壓力、恢復(fù)患者壓迫神經(jīng)組織功能。目前對(duì)于不同血腫部位、不同出血量、不同時(shí)間窗患者的術(shù)式選擇尚無明確指南或共識(shí)參考。相關(guān)研究顯示[10]，床旁硬通道穿刺碎吸引流術(shù)具有較大破壞性，可導(dǎo)致患者再出血風(fēng)險(xiǎn)升高。鉆孔引流術(shù)的引流速度較緩慢，在合并腦疝、出血量較多患者的應(yīng)用中存在局限性。傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)可在直視下完成對(duì)血腫的清除，多項(xiàng)研究表明[11-13]其具有如下優(yōu)點(diǎn)。①降壓效果充分，可促進(jìn)血液回流進(jìn)而減輕腦膨出；②術(shù)中暴露范圍大，可在雙眼直視下完成對(duì)患者血腫部位的清除及止血；③在必要情況下可切除顳極和額極，使顱內(nèi)組織有足夠空間度過腦水腫高峰期；④可有效避免小骨窗開顱手術(shù)產(chǎn)生的術(shù)后局部腦組織壞死。但由于術(shù)中暴露范圍過大，術(shù)后腦部外傷性積液、顱內(nèi)感染、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損傷被證實(shí)可縮短患者康復(fù)時(shí)間。小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血徹底、減壓充分、手術(shù)簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，以小骨窗取代傳統(tǒng)手術(shù)的骨瓣開顱可有效避開大腦重要血管及功能區(qū)。本研究結(jié)果顯示，兩組的血腫清除率及治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超早期小骨窗開顱血腫清除術(shù)與骨瓣開顱血腫清除術(shù)的治療效果及皮下血腫清除率相當(dāng)，但超早期小骨窗開顱血腫清除術(shù)在出血量及手術(shù)時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)。隨著顯微解剖學(xué)研究的不斷開展及精準(zhǔn)神經(jīng)外科理論相關(guān)研究的不斷深入[14]，利用影像學(xué)定位病灶對(duì)于減少對(duì)患者的創(chuàng)傷具有重要意義。相關(guān)研究顯示[15]，在腦卒中患者中存在多種物質(zhì)水平的異常表達(dá)，其中NSE 及S100 作為兩種評(píng)估神經(jīng)功能損傷的指標(biāo)，目前被多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道。相關(guān)研究顯示[16]，NSE 主要存在于神經(jīng)系統(tǒng)，在人大腦皮層，烯醇化酶占40%～65%。神經(jīng)元受到損傷后可大量釋放NSE 進(jìn)入血液，故NSE 可作為反映神經(jīng)損傷的指標(biāo)之一。有研究報(bào)道[17]，重癥顱腦損傷患者中NSE 的表達(dá)水平越高，患者預(yù)后越差。S100 是目前評(píng)估腦損傷的有效標(biāo)志物，有研究報(bào)道[18]，血清S100 水平與腦卒中患者神經(jīng)精神學(xué)評(píng)分相關(guān)，可衡量腦損傷。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組手術(shù)后24 h的S100 及NSE 水平高于手術(shù)前，觀察組手術(shù)后24 h的NSE 水平高于治療前，兩組術(shù)后72、120 h 的S100及NSE 水平均低于治療前，觀察組手術(shù)后各時(shí)間段的S100 及NSE 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)會(huì)增加高血壓腦出血患者的損傷，且大骨瓣開顱血腫清除術(shù)損傷更大，隨著術(shù)后患者的恢復(fù)，采用超早期小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療患者的NSE 及S100 水平更低。本研究結(jié)果顯示，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式安全性相當(dāng)。

綜上所述，超早期小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血的治療效果相當(dāng)，安全性相當(dāng)，但前者在手術(shù)時(shí)間、出血量、對(duì)患者創(chuàng)傷方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究由于選擇樣本量過小且為單中心研究，更加深入的結(jié)論有待大樣本多中心研究開展。