楊夢蕤 邱志勇

中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，北京 100012

傾斜綜合征（pusher syndrome，PS）是一種腦卒中偏癱患者的特殊行為模式，屬于一種姿勢控制障礙。患者在所有體位均強有力地向偏癱側(cè)傾斜，表現(xiàn)出一種“推擠行為（pusher behavior，PB）”[1-2]。PS 的癥狀主要表現(xiàn)為平衡控制障礙，有研究表明，平衡及移動能力的訓練必須覆蓋整個軀體，包括偏癱側(cè)和非偏癱側(cè)[3]。同時，患者訓練的主動參與是關(guān)系到康復(fù)治療效果的關(guān)鍵因素[4]。因此，可以嘗試設(shè)計相對患側(cè)訓練方式而言主動參與度更高也更容易操作的健側(cè)訓練方式對PS 患者進行康復(fù)干預(yù)。本研究通過與常規(guī)PS 康復(fù)治療方法進行比較，觀察健側(cè)主動控制訓練對腦卒中后PS 患者的康復(fù)效果，以期為制訂PS 患者康復(fù)訓練方案提供更多選擇，以達到提高康復(fù)效果、縮短康復(fù)療程的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年8月中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科收治的58 例腦卒中患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（29 例）和治療組（29 例）。本研究所有參與患者及家屬均知情同意。對照組中，年齡49～90 歲，平均（66.97±11.65）歲；男22 例，女7 例；腦卒中類型：腦出血9 例，腦梗死20 例；左側(cè)16 例，右側(cè)13 例；空間忽略情況：有空間忽略12 例，無空間忽略17 例；簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評分為10～30分，平均（22.59±5.69）分；病程0.15～3.00 個月，平均（0.93±0.81）個月。治療組中，年齡25～87 歲，平均（65.14±12.78）歲；男17 例，女12 例；腦卒中類型：腦出血5例，腦梗死24 例；左側(cè)14 例，右側(cè)15例；空間忽略情況：有空間忽略9 例，無空間忽略20 例；認知MMSE 評分為10～29 分，平均（22.21±5.65）分；病程0.15～1.30 個月，平均（0.62±0.29）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[6]，經(jīng)頭顱CT、MRI 診斷為單側(cè)腦出血或腦梗死患者；②新發(fā)腦卒中，且病程≤3個月；③Burke 傾斜量表（Burke lateropulsion scale，BLS）＞2 分[7]；④患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)；⑤患者無明顯認知障礙，能理解并配合訓練評估；⑥年齡18～90歲。排除標準：①昏迷、生命體征不平穩(wěn)；②并發(fā)其他系統(tǒng)嚴重疾病，如心、肺功能不全等，限制活動不能耐受訓練；③有完全性失語癥、重度認知功能障礙（MMSE≤9 分）等無法接受指令、表達訓練感受；④其他因素不適合進行康復(fù)訓練。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓練方法，主要康復(fù)訓練內(nèi)容包括姿勢控制及軀干肌強化訓練、視覺反饋訓練、注意力訓練等，訓練時間30 min/次，2 次/d，5 d/周，訓練周期為6 周。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合健側(cè)肢體的主動控制訓練，總訓練時間不變，具體操作如下。①臥位下健側(cè)主動控制訓練：在雙橋運動的基礎(chǔ)上加入健側(cè)腿的主動運動、健側(cè)向患側(cè)翻身訓練、健側(cè)腿單側(cè)橋式運動等；②坐位下健側(cè)主動控制訓練：治療床邊健側(cè)傾倒坐起訓練；③立位下健側(cè)主動控制訓練：健側(cè)髖觸碰-離開墻面訓練。以上動作均要求健側(cè)肢體或軀干主動控制，發(fā)力柔和均勻，患者自主控制運動幅度。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 傾斜狀態(tài)、平衡功能、軀干功能 治療前和治療6周后評價兩組患者的傾斜狀態(tài)、平衡功能、軀干功能。①傾斜狀態(tài)[22]：采用BLS 對患者的傾斜狀態(tài)進行評定，其可以通過連續(xù)的分數(shù)對PS 的嚴重程度進行分級，得分范圍為0～17 分，其中0～2 分為無PS，3～8 分為輕度，9～12 分為中度，13～17 分為重度。②平衡功能：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[23]評定患者的平衡功能，滿分56 分，評分越高說明患者的平衡能力越好。③軀干功能：采用軀干損傷量表（trunk impairment scale，TIS）[24]評定患者的軀干功能，該量表包括靜態(tài)坐姿平衡（trunk impairment scale-S，TIS-S）、動態(tài)坐姿平衡（trunk impairment scale-D、TIS-D）和協(xié)調(diào)（trunk impairment scale-C，TIS-C）3 個分量表，共17 個項目，總分為23 分，得分越高表示軀干功能損傷程度越輕；3 個分量表中獲得得分的分量表個數(shù)越多，軀干功能越相對均衡。

1.3.2 脫落病例分析及處理方法 治療組脫落3 例，其中2 例因自身原因出院，1 例因病情好轉(zhuǎn)終止治療；對照組脫落3 例，2 例因自身原因出院，1 例轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院繼續(xù)治療。兩組的脫失率均＜15%，試驗數(shù)據(jù)不會影響試驗結(jié)果。脫落病例不計入療效評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BLS、BBS、TIS 總分評分的比較

兩組患者治療前的BLS、BBS、TIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療6 周后的BLS評分低于治療前，BBS、TIS 評分均高于治療前，且治療組患者治療6 周后的BLS 低于對照組，BBS、TIS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者治療前后BLS、BBS、TIS 總分評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后BLS、BBS、TIS 總分評分的比較（分，±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.01；BLS：Burke 傾斜量表；BBS：Berg 平衡量表；TIS：軀干損傷量表

組別例數(shù)BLS治療前治療后BBS治療前治療后TIS治療前治療后對照組治療組t 值P 值26 26 10.12±2.39 8.96±2.03 1.877 0.066 4.42±2.28a 2.77±1.07a 3.344 0.002 5.73±6.42 6.31±6.47 0.323 0.748 13.62±9.13a 22.81±10.28a 3.409 0.001 2.58±2.58 3.31±2.90 0.961 0.341 6.54±4.26a 10.96±3.85a 3.925＜0.001

2.2 兩組患者治療前后TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分比較

兩組患者治療前的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分高于治療前，且治療組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后TIS 各分量表評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后TIS 各分量表評分的比較（分，±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.01；TIS：軀干損傷量表；TIS-S：靜態(tài)坐姿平衡量表；TIS-D：動態(tài)坐姿平衡量表；TIS-C：協(xié)調(diào)量表

組別例數(shù)TIS-S治療前治療后TIS-D治療前治療后TIS-C治療前治療后對照組治療組t 值P 值26 26 1.81±1.44 2.00±1.13 0.535 0.595 3.58±1.68a 4.92±1.47a 3.080 0.003 0.42±0.95 0.65±1.20 0.771 0.444 1.73±1.87a 3.77±1.97a 3.834＜0.001 0.35±0.69 0.65±1.02 1.276 0.208 1.23±0.95a 2.27±0.87a 4.098＜0.001

3 討論

腦卒中患者的PS 發(fā)生率為10%～16%[1]。根據(jù)病情輕重程度不同，PS 患者重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移受限，其臥位、坐位、站位以及步行時均可出現(xiàn)[2]，而PS 在其他中樞神經(jīng)疾病中相對少見。PS 通常在發(fā)病6 個月內(nèi)消失，現(xiàn)階段臨床針對腦卒中PS 患者的康復(fù)訓練內(nèi)容主要包括姿勢控制訓練、視覺反饋訓練及注意力訓練等，分別針對平衡控制系統(tǒng)的不同層面進行干預(yù)，均表現(xiàn)出積極的訓練效果。但無論是哪一項訓練內(nèi)容，患者本人或家屬乃至于康復(fù)專業(yè)人員往往均將較多的訓練重點放在了患側(cè)肢體上面，往往得不到滿意的療效。

常規(guī)康復(fù)訓練方法結(jié)合健側(cè)主動控制訓練能夠使患者的主動參與度更高，操作實施性更容易，可明顯改善腦卒中后PS 患者的平衡及軀干控制功能，尤其以動態(tài)平衡能力與軀干協(xié)調(diào)能力改善更為顯著。

在本研究中，兩組患者治療6 周后的BLS、BBS、TIS 評分高于治療前，且治療組患者治療6 周后的BLS、BBS、TIS 評分高于對照組（P＜0.01）。既往研究顯示[13-14]，常規(guī)PS 康復(fù)訓練項目可有效改善腦卒中后PS 患者的傾斜狀態(tài)、平衡功能及軀干控制能力。本研究結(jié)果顯示，治療組患者的各項評分均優(yōu)于對照組，提示健側(cè)主動控制訓練較單純常規(guī)PS 康復(fù)訓練在改善傾斜狀態(tài)、平衡功能及軀干控制能力方面的優(yōu)勢更明顯，推測可能與以下原理有關(guān)。①訓練不同體位下的重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移，先強化患者健側(cè)負重，再逐漸轉(zhuǎn)移至中線位置，可更加有效地矯正患者偏斜的姿勢[15]。②健側(cè)主動控制訓練在全面、對稱地強化了核心肌力時，能夠更加有效地對人體穩(wěn)定姿勢、站立、行走、平衡、協(xié)調(diào)功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[8]。

本研究結(jié)果還顯示，在軀干功能方面，兩組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分高于治療前，且治療組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分高于對照組（P＜0.05），提示健側(cè)主動控制訓練較單純常規(guī)PS 康復(fù)訓練在改善軀干功能方面具有優(yōu)勢，且可以全面地改善軀干的靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡及協(xié)調(diào)性功能，推測可能與以下原理有關(guān)。①健側(cè)主動控制訓練在提高患者向健側(cè)轉(zhuǎn)移能力的同時，強化了軀干控制力量，進而增強患者平衡功能，能夠較好地調(diào)整患者軀干控制能力，提高肢體的整體運動功能[16]。②健側(cè)肢體主動控制訓練可以有效緩解患者健側(cè)肢體過度活躍，改善推擠癥狀，且沒有任何一個運動是單一的；正常運動是協(xié)調(diào)的產(chǎn)物，健側(cè)肢體在主動控制的過程中，均須有患側(cè)肢體相應(yīng)的參與，故在進行健側(cè)肢體主動控制訓練的同時，亦可刺激患側(cè)軀干張力，調(diào)整患者健、患側(cè)軀干之間的協(xié)調(diào)性，從患側(cè)軀干肌自身和兩側(cè)軀干協(xié)同運動兩個方面促進直立姿勢、代償患者主觀垂直異常所導致的偏移[17]。

除此之外，對患者進行健側(cè)肢體的主動控制訓練可對患者的功能恢復(fù)產(chǎn)生積極作用，具體機制可能如下。①在PS 患者推拒癥狀消失前，針對患者患側(cè)的訓練難以奏效，與沒有PS 的患者訓練相反，向健側(cè)轉(zhuǎn)移后的姿勢維持訓練至關(guān)重要。②健在側(cè)主動控制訓練中，患者的訓練積極性與參與度均有提高，進而對患者的功能恢復(fù)發(fā)揮更加積極的作用。③健側(cè)肢體在主動運動時可給患者提供正確的本體感覺輸入，促進了患者肢體運動的神經(jīng)反饋重新建立，進而對患側(cè)本體感覺的恢復(fù)發(fā)揮積極作用。④健側(cè)主動控制訓練中的翻身及健側(cè)肢體側(cè)倒動作可產(chǎn)生一定的前庭刺激，進而對PS 患者的半側(cè)空間忽略癥狀起到改善作用。

但本研究樣本量相對較少，研究結(jié)果可能存在偏差，且治療組發(fā)病時間更短，無法除外康復(fù)時機對訓練效果的影響，有待在后續(xù)研究進行改良及進一步研究，以探討更加有效、可靠、合理的治療方法。

綜上所述，健側(cè)主動控制訓練能更有效地改善腦卒中后PS 患者的傾斜狀態(tài)、平衡功能及軀干控制能力，且可以全面地改善軀干的靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡及協(xié)調(diào)性功能。