李慶祥 曾 美

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院皮膚科，廣東惠州 516001

梅毒是臨床上最常見(jiàn)的慢性、播散性、系統(tǒng)性性傳播疾病之一，多由梅毒蒼白螺旋體感染所致，主要通過(guò)性交傳播，感染人體后，臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，早期累及生殖器官、皮膚黏膜，晚期幾乎能侵犯機(jī)體的所有器官、系統(tǒng)，造成多個(gè)器官損害[1-2]，此外，活動(dòng)性梅毒孕婦未接受治療者，可引起胎傳梅毒、早產(chǎn)、流產(chǎn)和死產(chǎn)，不僅極大地威脅患者的身體健康，同時(shí)還會(huì)帶來(lái)一定的心理障礙[3]。因此，對(duì)梅毒患者采取有效的治療措施，改善患者生活質(zhì)量，成為臨床研究的一大焦點(diǎn)。大多數(shù)早期梅毒患者經(jīng)正規(guī)驅(qū)梅治療后，臨床癥狀可痊愈，但有一部分患者雖臨床癥狀消失，而梅毒血清學(xué)試驗(yàn)（toluene red unheated serum test，TRUST）遲遲不轉(zhuǎn)陰而無(wú)法達(dá)到血清學(xué)治愈，稱為血清固定[4]。盡管在臨床工作中常給予發(fā)生血清固定的患者重復(fù)驅(qū)梅治療，但其TRUST 仍保持陽(yáng)性，同時(shí)目前尚缺乏針對(duì)早期梅毒血清固定再治療的有效方案[5]。相關(guān)研究表明，免疫功能紊亂是引發(fā)早期梅毒血清固定的重要因素[6]，主要表現(xiàn)為介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)的輔助性T1 細(xì)胞（helper T cell 1，Th1）因子水平下降，介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)的輔助性T2 細(xì)胞（helper T cell 2，Th2）因子水平升高[7]，從而降低機(jī)體清除梅毒螺旋體的能力[8]。本研究觀察早期梅毒血清固定患者Th1 因子的代表白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）及Th2 因子的代表白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）的變化，旨在探討早期梅毒血清固定患者的免疫狀態(tài)，為該病的精準(zhǔn)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月惠州市中心人民醫(yī)院皮膚科門(mén)診收治的30 例早期梅毒血清固定者為觀察組，經(jīng)規(guī)范化驅(qū)梅治療后TRUST 陰性的30例患者為轉(zhuǎn)陰組，另選取同期人免疫缺陷病毒抗原抗體（human immunodeficiency virus antigen/antibody，HIV Ag/Ab）、梅毒螺旋體抗體（treponema pallidum antibody，Anti-TP）、TRUST 均為陰性的30 例健康體檢者為對(duì)照組。觀察組中，男18 例，女12 例；年齡22～50 歲，平均（31.62±5.13）歲。轉(zhuǎn)陰組中，男20 例，女10例；年齡20～49 歲，平均（32.81±4.96）歲。對(duì)照組中，男20 例，女10 例；年齡18～50 歲，平均（30.21±5.08）歲。三組研究對(duì)象的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)Anti-TP 確診，HIV Ag/Ab 均陰性；②患者均進(jìn)行規(guī)范化的驅(qū)梅治療，按國(guó)家疾病預(yù)防控制中心制定的梅毒治療方案[9]，即芐星青霉素（石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)；規(guī)格：1 200 000 U/支；生產(chǎn)批號(hào)：076170553）2 400 000 U，分兩側(cè)臀部肌肉注射，1 次/周，連續(xù)3次。治療后定期復(fù)查T(mén)RUST，第1年每3 個(gè)月復(fù)查1 次，第2年每6個(gè)月復(fù)查1 次。按規(guī)定復(fù)查時(shí)間內(nèi)TRUST 不轉(zhuǎn)陰或超過(guò)1年TRUST 不轉(zhuǎn)陰者定義為早期梅毒血清固定[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病和自身免疫性疾病者；②有精神神經(jīng)損害的癥狀及體征者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集 所有研究對(duì)象需進(jìn)行HIV Ag/Ab、Anti-TP、TRUST 檢測(cè)，所有檢測(cè)方式主要通過(guò)購(gòu)買試劑盒，依據(jù)說(shuō)明書(shū)要求操作。

1.2.2 檢測(cè)設(shè)備 細(xì)胞因子檢測(cè)用酶標(biāo)儀。

1.2.3 細(xì)胞因子前處理 所有研究對(duì)象分別抽取清晨空腹靜脈血3 ml，離心選取血清靜脈血2 ml，之后立即以最大離心力2325g、轉(zhuǎn)速4000 r/min 離心15 min，分離血清后置-30℃冰箱冷凍保存。

1.2.4 細(xì)胞因子檢測(cè)方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測(cè)所有研究對(duì)象IL-2 及IL-10 水平。其中試劑盒均購(gòu)自美國(guó)PBM 公司，所有相關(guān)的檢測(cè)操作均由專業(yè)人員依據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，在波長(zhǎng)450 nm 處讀取吸光度，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，從中計(jì)算每個(gè)標(biāo)本各細(xì)胞因子的水平濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析和LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的IL-2 水平低于轉(zhuǎn)陰組和對(duì)照組，IL-10 水平高于轉(zhuǎn)陰組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。轉(zhuǎn)陰組和對(duì)照組的IL-2 及IL-10 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組IL-2 及IL-10 水平的比較（pg/ml，±s）

表1 三組IL-2 及IL-10 水平的比較（pg/ml，±s）

注 與觀察組比較，aP＜0.05；IL-2：白細(xì)胞介素-2；IL-10：白細(xì)胞介素-10

組別例數(shù)IL-2IL-10觀察組轉(zhuǎn)陰組對(duì)照組F 值P 值30 30 30 39.71±9.58 58.47±11.19a 60.23±10.74a 11.827＜0.001 48.52±10.23 30.62±5.87a 28.64±5.71a 22.743＜0.001

3 討論

3.1 梅毒血清固定的危害與治療局限

梅毒是由梅毒蒼白螺旋體引起的性傳播疾病，感染人體后可透過(guò)血-腦、血-視網(wǎng)膜和血-胎盤(pán)等屏障迅速侵入循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入全身各大系統(tǒng)，幾乎可侵犯機(jī)體各個(gè)器官[11]。近年來(lái)梅毒已成為全球公共衛(wèi)生普遍關(guān)注的問(wèn)題，在全世界范圍內(nèi)廣泛傳播，同時(shí)又增加了傳播和感染傳播人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的風(fēng)險(xiǎn)。新發(fā)梅毒患者例數(shù)每年全世界報(bào)道的超過(guò)1200 萬(wàn)，我國(guó)在過(guò)去的30年間，每年新發(fā)梅毒例數(shù)迅速增多，發(fā)病率持續(xù)上升，已成為我國(guó)第三大傳染病[12]。目前無(wú)論是否感染HIV，國(guó)內(nèi)外指南均推薦芐星青霉素作為早期梅毒的一線治療，然而，尚有部分患者接受芐星青霉素治療后，仍保持TRUST 陽(yáng)性或超過(guò)3 個(gè)月TRUST 滴度下降至一定水平即停止下降，形成梅毒血清固定[13]。

梅毒血清固定的可能對(duì)患者造成一定的危害[14]，一方面，部分患者殘存在隱匿部位的梅毒蒼白螺旋體會(huì)再次釋放入血，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，可導(dǎo)致TRUST 滴度再次升高，引起梅毒臨床癥狀復(fù)發(fā)。另一方面因血清固定可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，又可推斷部分梅毒血清固定生育期婦女仍會(huì)致使胎傳梅毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。再者，因梅毒與淋病、生殖器皰疹、生殖器念珠菌病等其他性傳播疾病聯(lián)合感染的發(fā)生率較高，伴發(fā)HIV、生殖器惡性腫瘤的病例亦不斷報(bào)告，部分梅毒血清固定患者體內(nèi)仍有殘存的蒼白螺旋體，故而認(rèn)為血清固定也可導(dǎo)致其他性病以及HIV、生殖器惡性腫瘤的發(fā)病率、易感性增高。最后，梅毒血清固定患者TRUST 陰轉(zhuǎn)難度大，持續(xù)陽(yáng)性，患者看不到完全治愈的希望，而且患者對(duì)該情況認(rèn)知有限，害怕將疾病傳染給家人及胎兒，又害怕家人知曉病情，加上社會(huì)歧視，使得患者心理、精神上備受折磨，或多或少會(huì)出現(xiàn)沉重的心理負(fù)擔(dān)。

隨著梅毒發(fā)病率的逐年攀升，血清固定的病例也日益增多。臨床上關(guān)于血清固定的治療策略爭(zhēng)議較大，暫無(wú)定論，大部分患者會(huì)接受芐星青霉素再次復(fù)驅(qū)梅治療，但該藥單一應(yīng)用效果不佳，無(wú)法透過(guò)血腦屏障，維持一定的血藥濃度，且目前尚缺乏成熟的血清學(xué)研究數(shù)據(jù)[15]。血清固定已給梅毒的防治工作帶來(lái)重大考驗(yàn)，造成臨床醫(yī)生的困惑。因此，深入研究其發(fā)生機(jī)制，尋找新的有效的治療方法，成為解決難題的關(guān)鍵。

3.2 梅毒血清固定的發(fā)生機(jī)制

現(xiàn)階段由于梅毒螺旋體不能體外培養(yǎng)，無(wú)法在人工培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，而且還沒(méi)有遺傳型相對(duì)純一的可以通過(guò)親代與子代重復(fù)雜交獲得的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型[16]，導(dǎo)致研究者們至今仍未能完全確定梅毒血清固定的發(fā)生機(jī)制，一般認(rèn)為可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①年齡、性別等；②梅毒螺旋體外膜基因、脂蛋白及免疫原性的改變；③早期治療藥物給藥途徑、劑量、劑型、療程、類型不規(guī)范；④TRUST 的初始滴度及梅毒的類型、病期、開(kāi)始治療時(shí)間的早晚；⑤合并HIV 感染；⑥體內(nèi)殘留的潛在病灶再感染或復(fù)發(fā)[17]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究提示梅毒血清固定與患者的免疫功能改變密切相關(guān)。在蒼白螺旋體感染的自然過(guò)程中，固有免疫首先發(fā)揮清除功能，同時(shí)誘發(fā)適應(yīng)性免疫，啟動(dòng)抗原提呈和加工，共同完成對(duì)體內(nèi)病原體的吞噬。其中細(xì)胞免疫起著舉足輕重的作用，當(dāng)人體感染蒼白螺旋體后，會(huì)出現(xiàn)T 淋巴細(xì)胞在感染部位浸潤(rùn)并與病原體保守區(qū)域特異性結(jié)合的現(xiàn)象，通過(guò)激活巨噬細(xì)胞、產(chǎn)生細(xì)胞因子，殺傷清除體內(nèi)的病原體。相關(guān)研究顯示，免疫功能低下的梅毒患者發(fā)生血清固定的概率明顯增加，而Th 則是與血清固定關(guān)系緊密的免疫細(xì)胞[18]。

Th 根據(jù)細(xì)胞因子分泌不同，分為T(mén)h1 和Th2。Th1主要表達(dá)IL-2、白介素12（interleukin-12，IL-12）、α腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）等細(xì)胞因子。IL-2 可提高Th活性，誘導(dǎo)Th 增殖，刺激自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）生長(zhǎng)，增強(qiáng)NK 和淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（lymphokine activated killer cell，LAK）的分化和效能。Th2 主要體現(xiàn)抑制細(xì)胞免疫尤其是Th1 分泌的功能，其分泌的IL-10 是一種主要調(diào)節(jié)感染免疫的細(xì)胞因子，可防止過(guò)度組織損傷和炎癥反應(yīng)，在限制宿主對(duì)病原體起反應(yīng)方面作用至關(guān)重要。這些負(fù)面特性均可制造自身細(xì)胞免疫功能紊亂，引起免疫抑制或免疫失衡，造就了蒼白螺旋體能夠逃避機(jī)體免疫監(jiān)測(cè)而難以徹底清除，從而致使病原體慢性持續(xù)化感染，最終引發(fā)血清固定[19]。

對(duì)于早期梅毒血清固定的具體時(shí)期界定，有的以6 個(gè)月為限，有的以1年為期，也有定為2年的。筆者通過(guò)總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，如以6 個(gè)月為限，尚難以判斷藥物效果，因觀察時(shí)間略顯短暫；如定為2年的，則不利于早期診治，因疾病已進(jìn)入晚期。故本研究將TRUST 持續(xù)12 個(gè)月不轉(zhuǎn)陰定為早期梅毒血清固定，具有一定的合理性。本研究觀察早期梅毒血清固定患者IL-2、IL-10的變化，結(jié)果顯示，觀察組患者的IL-2 水平低于轉(zhuǎn)陰組和對(duì)照組，IL-10 水平高于轉(zhuǎn)陰組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示早期梅毒血清固定患者存在一定的免疫抑制、免疫失衡；轉(zhuǎn)陰組和對(duì)照組的IL-2 及IL-10 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示早期梅毒患者痊愈后免疫抑制、免疫失衡得以恢復(fù)。

綜上所述，全面深入探討早期梅毒血清固定患者的免疫狀態(tài)，有望在臨床中除了應(yīng)用抗生素治療梅毒外，為個(gè)性化免疫干預(yù)方案的制定提供理論基礎(chǔ)。本研究初步證實(shí)梅毒血清固定患者細(xì)胞免疫會(huì)出現(xiàn)抑制或失衡，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法完全監(jiān)視蒼白螺旋體而發(fā)生殘留，這可能是血清固定的發(fā)生機(jī)制之一。但本研究觀察指標(biāo)較少，納入的患者例數(shù)不足，得到的結(jié)果對(duì)相關(guān)結(jié)論的驗(yàn)證可能存在一定的偏差。今后將開(kāi)展大樣本、多中心臨床研究，并觀察應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑治療早期梅毒血清固定患者的效果。