王昊雨，俞澤陽

（北京核工業(yè)醫(yī)院放射科 北京 100045）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病，是臨床常見的一種疾病，高血壓、高血脂、不合理飲食以及不健康生活習(xí)慣等因素均是導(dǎo)致冠心病高危因素，隨著老齡化社會到來以及人們生活壓力增加，進(jìn)一步增加了該疾病的發(fā)病率。對于冠心病患者而言，疾病以及并發(fā)癥均可嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此需要早期進(jìn)行診斷并接受相應(yīng)治療。對于該疾病的診斷，傳統(tǒng)采取冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)，雖然該種檢查模式檢出率高，準(zhǔn)確效果理想，但是該種檢查模式是一種有創(chuàng)的檢查方法，對于患者的損傷較大。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，冠狀動(dòng)脈磁共振血管成像技術(shù)（magnetic resonance angiography，MRA）技術(shù)獲得快速的發(fā)展，并且應(yīng)用于臨床。冠狀動(dòng)脈磁共振血管成像技術(shù)是應(yīng)用MRI的梯度回波脈沖序列進(jìn)行快速成像，由于反復(fù)的流入效應(yīng)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)流動(dòng)的血液呈現(xiàn)白色與血管周圍組織形成鮮明對比，該種情況下無需注入對比劑即可獲得比較清晰的血管圖像。與冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)相比，MRA具有無需注射對比劑，因此為無創(chuàng)性，此外該種檢查輻射劑量低，因此對于患者而言安全性更高，患者更加能夠接受[1]。但是采取不使用對比劑的檢查模式，患者的情況以及儀器等因素會不會對檢查結(jié)果造成影響是需要考量的問題。根據(jù)以上情況，本次研究分析磁共振不打藥冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)成功率影響因素及干預(yù)措施，旨在為后續(xù)臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月—2021年3月在我院接受冠狀動(dòng)脈檢查的116例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病患者；②同意接受檢查患者，簽訂知情協(xié)議；③無感染性疾病或者腦血管方面病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心律不齊的患者；②磁共振檢查禁忌患者以及既往介入支架術(shù)等患者。116例患者中男性患者72例，女性患者44例，年齡37～82歲，平均年齡59.5歲。

1.2 檢查

儀器為Philips Ingenia 1.5T磁共振，對患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的MRA檢查，在檢查之前叮囑患者采取仰臥位，并且在胸前壁貼上相應(yīng)的心電圖磁片，將磁片和R波觸發(fā)心電門控進(jìn)行連接。腹部呼吸時(shí)起伏幅度最大處環(huán)繞腹帶。掃描時(shí)，采取2D穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列獲得覆蓋胸部以及上腹部連續(xù)軸位以及冠狀位的圖像，采取2D平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列屏氣獲得四腔心或假四腔心層面電影。以心電、全心冠狀動(dòng)脈MRA序列作為成像圖，數(shù)據(jù)采集的時(shí)間點(diǎn)為在每個(gè)呼氣末，根據(jù)患者的情況，本次以5 mm作為采集窗。Philips Ingenia 1.5T磁共振掃描參數(shù)設(shè)置如下：4.5 ms的重復(fù)時(shí)間，2.2 ms的回波時(shí)間，T2脈沖準(zhǔn)備時(shí)間為50 ms，翻轉(zhuǎn)角為90°，重建分辨率為0.75mm×0.75 mm×0.75 mm。

圖像傳入飛利浦星云工作站中，通過智能Whole Heart軟件后處理，智能分割心臟結(jié)構(gòu)及冠脈，之后進(jìn)行圖像的曲面重建等處理，根據(jù)圖像的信息對患者的情況進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

獲得的圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師判斷，獲得統(tǒng)一的意見，意見不統(tǒng)一時(shí)第三名醫(yī)師加入，經(jīng)過討論獲得統(tǒng)一的結(jié)論。圖像質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國心臟協(xié)會推薦的冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)[2]：分為1～4分，1分為差，偽影比較嚴(yán)重，影響判斷；2分為中，血管可見，管腔邊界比較模糊，影響評估；3分為良，血管顯示比較充分，管腔邊界輕度模糊，4分為優(yōu)，血管清晰，管腔邊界銳利。3分及以上為成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者顯影成功率

116例患者中，1分患者7例，2分患者19例，3分患者49例，4分患者41例，成功90例，未成功26例，成功率為77.58%。

2.2 圖像質(zhì)量合格與不合格相關(guān)因素分析

根據(jù)顯影是否成功，將患者分為兩組，兩組的心率、體重指數(shù)、呼氣末膈肌位移以及自由呼吸膈肌運(yùn)動(dòng)幅度等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 圖像質(zhì)量合格與不合格相關(guān)因素分析（±s）

表1 圖像質(zhì)量合格與不合格相關(guān)因素分析（±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲BMI/（kg·m-2）心率/（次·min-1）成功 90 54.2±2.5 24.7±3.3 66.3±9.3未成功 26 55.0±1.1 27.8±3.6 75.2±11.6 t 0.230 3.326 3.996 P 1.022 0.007 ＜0.001組別 例數(shù)呼吸末膈肌位移/mm自由呼吸膈肌運(yùn)動(dòng)幅度/mm成功 90 4.4±2.0 21.2±6.0未成功 26 9.2±4.9 30.3±14.2 t 4.160 6.682 P 0.001 ＜0.001

3 討論

近年來，隨著我國老齡化社會到來以及人們生活壓力增加使得冠心病的發(fā)病率不斷增加，冠心病會嚴(yán)重危害患者的生命安全，需要盡早了解患者的具體情況并采取相應(yīng)的治療措施從而保證患者安全[3]。因冠心病的患者，如果沒有及時(shí)獲得確診并給予針對性的治療，可出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛、心律失常等嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接危害患者安全。傳統(tǒng)對于冠心病的診斷需要注入造影劑，獲得相應(yīng)的走向，從而分析堵塞等情況，雖然該種檢查方式獲得的結(jié)果比較準(zhǔn)確，但是屬于一種有創(chuàng)檢查，患者的接受程度比較低。根據(jù)以上情況，需要開發(fā)獲得一種不需要注入造影劑的冠狀動(dòng)脈檢查方式，降低患者的檢查負(fù)擔(dān)，提高患者診斷的依從性，從而提升檢查的順利性和結(jié)果。

一直以來圖像像素質(zhì)量不高均是限制冠狀動(dòng)脈MRA發(fā)展的重要原因，圖像質(zhì)量影響著醫(yī)師的判斷，難以根據(jù)所獲得的圖像開展臨床治療。因在該種設(shè)備的使用過程中會產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，該種偽影的來源主要是呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)出現(xiàn)重疊造成。此外對于冠狀動(dòng)脈的評估中，由于其管腔直徑比較小，這對于圖像的清晰度等均提出比較高的要求[4]。相關(guān)的文獻(xiàn)指出[5]，該種檢查模式對于≥50%的血管狹窄的敏感性更高，但是其診斷的特異性比較低，獲得的冠狀動(dòng)脈節(jié)段圖像質(zhì)量評分為1分時(shí)，基于避免假陰性的診斷模型判定存在≥50%的血管狹窄；評估時(shí)如果存在30%～50%的狹窄，檢查病變發(fā)現(xiàn)高狹窄≥50%。最后局限額輕中度官腔偽影也會造成假陽性。目前冠狀動(dòng)脈MRA采用的是3D穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)脈沖序列，其是利用較大的反轉(zhuǎn)角并且在3個(gè)梯度方向上實(shí)施穩(wěn)態(tài)平衡梯度重聚磁化矢量，血流由相應(yīng)的重聚而出現(xiàn)高信號，并結(jié)合脂肪飽和脈沖以及T2準(zhǔn)備脈沖，可進(jìn)一步顯示高信號的冠狀動(dòng)脈管腔，從而獲得冠狀動(dòng)脈的“亮血”[6]。

冠狀動(dòng)脈MRA始于20世紀(jì)80年代，近年來隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，使得冠狀動(dòng)脈MRA分辨率獲得提升[7]。該種技術(shù)的出現(xiàn)，使得冠心病的醫(yī)學(xué)診斷變得簡單，因傳統(tǒng)使用的血管內(nèi)超聲、冠狀動(dòng)脈造影等具有一定創(chuàng)傷性，且檢查結(jié)果不理想，圖像顯示不清。冠狀動(dòng)脈MRA正好彌補(bǔ)了以上技術(shù)的不足，臨床在冠心病等較多的疾病診斷分析中獲得廣泛應(yīng)用。此外，心血管MR冠狀動(dòng)脈成像適用于識別冠狀動(dòng)脈起源異常和動(dòng)脈瘤，可比較準(zhǔn)確的判斷冠狀動(dòng)脈的通暢性，可有效識別多支病變的冠心病患者，對左主干與多支病變的診斷具有較高的敏感性和特異性。該種技術(shù)能夠?qū)υ嫉膱D像進(jìn)行手動(dòng)的逐層翻閱、連續(xù)播放，也可以進(jìn)行冠狀動(dòng)脈走向方位MPR重建，利用設(shè)備自帶或者第三方提供的軟件，可對二維或者三維冠脈成像原始圖像或者M(jìn)PR圖像進(jìn)行三維立體曲面重建，從而獲得所需的圖像，更加便于觀察和分析。根據(jù)以上情況，我們相信在臨床應(yīng)用中，隨著該種技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床可應(yīng)用冠狀動(dòng)脈MRA來評估因血管壁嚴(yán)重鈣化CT無法判斷的管腔狹窄等情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，造成MRA圖像質(zhì)量不高的因素比較多種，其可包括患者的心率以及體質(zhì)量指數(shù)等，因此在后續(xù)的應(yīng)用中需要把控以上因素，最大程度提升其質(zhì)量水平。在檢查的過程中隨著心率增加，心動(dòng)周期會跟著出現(xiàn)縮短的傾向，心動(dòng)的舒張期和收縮期均會出現(xiàn)不同程度的縮短，該種情況將會而造成了心臟搏動(dòng)的偽影增大。在后續(xù)的臨床檢查中，最好控制患者的心率，一般而言將心率控制在70次/min最利于減輕或者消除冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)偽影。可在檢查前充分安撫患者，以緩解緊張情緒，使其處于放松狀態(tài)。另外，可以在檢查前適當(dāng)舌下含服倍他樂克片等降心率藥物，使心率下降并趨于穩(wěn)定。自由呼吸冠狀動(dòng)脈MRA的信號采集時(shí)間一般為呼氣末，采集技術(shù)常規(guī)為呼吸導(dǎo)航技術(shù)，該種信號采集的缺點(diǎn)是其采集過程中會一定程度抑制患者的呼吸偽影，但是不同患者之間的呼吸頻率等參數(shù)不盡相同，因此在檢查之前需要對患者開展呼吸訓(xùn)練，從而提升圖像質(zhì)量，縮短掃描時(shí)間[8]。冠脈MRA掃描時(shí)最佳的呼吸方式應(yīng)該為何種，目前臨床尚未有一個(gè)明確的說明。體質(zhì)量較高患者其檢查失敗的概率會更高，這可能是因?yàn)檩^為肥胖的患者，其體內(nèi)的脂肪對信號造成一定影響，在后續(xù)的臨床檢查中，對于較胖的患者，需要進(jìn)一步分析其情況，最可能的規(guī)避因?yàn)榉逝衷斐蓤D像質(zhì)量低下等情況。在本次的研究中我們發(fā)現(xiàn)，獲得高質(zhì)量圖像的檢查中，患者的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度以及呼氣末膈肌位移更加小，以上的情況暗示檢查時(shí)患者保持淺而規(guī)律的呼吸是獲得高質(zhì)量圖像的重要因素，因此在檢查之前可協(xié)助開展相應(yīng)的健康教育，做好呼吸訓(xùn)練，從而提升檢查質(zhì)量。此外，有學(xué)者曾經(jīng)報(bào)道[9]，在檢查的過程中給予患者腹帶，此時(shí)可以一定程度限制呼吸的幅度，將其呼吸調(diào)整為淺而快速，從而獲得高質(zhì)量圖像。以上的情況提示我們，檢查時(shí)給予患者使用腹帶，并且保持淺快呼吸模式是優(yōu)化圖像質(zhì)量，減少偽影的最佳模式。

心臟搏動(dòng)是影響圖像質(zhì)量最直接影響因素。因此臨床上為了避免心臟搏動(dòng)造成的偽影，目前多數(shù)的冠狀動(dòng)脈成形均采取心電門控技術(shù)[10],也就是在靜止時(shí)期采集數(shù)據(jù)。此外，呼吸運(yùn)動(dòng)也是影響質(zhì)量另一個(gè)重要因素。呼吸導(dǎo)航是指在患者自由呼吸的模式，在呼氣末觸發(fā)采集圖像。一般情況下正常人的呼吸頻率為16～20次/min，采集窗過窄能夠最大限度地減少運(yùn)動(dòng)偽影，以上情況可導(dǎo)致掃描時(shí)間延長；采集窗過寬時(shí)需要盡量減少時(shí)間，但是運(yùn)動(dòng)的偽影比較多，該種情況也會影響圖像質(zhì)量。而適宜的采集窗應(yīng)該同時(shí)兼顧采集效率以及掃描時(shí)間，通過以上操作保證圖像質(zhì)量[11]。

管狀動(dòng)脈MRA在冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)中具有較多的優(yōu)勢，其可以不需要使用對比劑，為一種無創(chuàng)傷、低輻射的檢查模式，但是其檢測中會受到多種因素的干擾，影響圖像的質(zhì)量。通過本次的研究分析我們發(fā)現(xiàn)，心率、呼吸的頻率、呼吸的幅度以及體質(zhì)量指數(shù)等多種因素對于圖像的質(zhì)量均存在一定程度影響，在后續(xù)的檢查中我們建議在檢查之前先給予患者呼吸訓(xùn)練，從而減少呼吸對于圖像的影響。

隨著國民生活方式變化，近年來心血管疾病尤其是冠心病患病率明顯出現(xiàn)上升的趨勢。目前臨床上冠脈的影響學(xué)評估主要以冠脈CTA為主。雖然冠脈MRA術(shù)，尤其是無對比劑的冠脈MRA技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用已久，但是臨床應(yīng)用尚未獲得比較廣泛的使用[12]。造成這一情況主要原因除了設(shè)備、操作以及患者的配合要求比較高以外，還需要考慮患者的呼吸等情況，因此在設(shè)備使用中需要認(rèn)真謹(jǐn)慎，盡量避免各種因素引起降低圖像質(zhì)量。

綜上所述，磁共振不打藥冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)成功率影響因素較多，可包括心率、呼吸運(yùn)動(dòng)等，在臨床檢查前口服控制心率藥物、指導(dǎo)患者正確呼吸、腹帶的正確使用等措施，均可以大大提高磁共振冠狀動(dòng)脈成像的成功率，具有比較明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值。