段 林

（淮南東方醫(yī)院集團(tuán)廣濟(jì)醫(yī)院超聲診斷科 安徽 淮南 232052）

隨著我國社會(huì)老齡化不斷地加劇，慢性腎衰竭老年患者顯著增多，老年血透患者數(shù)量也明顯提高，靜脈內(nèi)瘺功能直接影響到患者的透析效果和臨床療效。老年慢性腎衰竭患者血管通路的難以建立，同時(shí)使用期限短是臨床公認(rèn)的事實(shí)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄是導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失的最主要原因[1]。一個(gè)長期有效的透析通路對(duì)于透析患者具有極其重要的意義，目前透析患者首選通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但是很多老年透析患者由于自體血管質(zhì)量差、外周血管耗竭等病因，其無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，因此，對(duì)于無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的老年患者，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（artificial arteriovenous fistula，AⅤF）是重要的血液透析通路[2]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有微創(chuàng)、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，近年來已經(jīng)成為內(nèi)瘺血管狹窄的首選治療方案。行PTA的患者一般術(shù)后即可透析，極大地提高了患者的生活質(zhì)量，有效延長了患者的生存期[3]。我科自2019年1月開始行PTA治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，本文就球囊擴(kuò)張治療老年慢性腎衰竭患者的臨床應(yīng)用進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年8月淮南東方醫(yī)院集團(tuán)廣濟(jì)醫(yī)院超聲診斷科收治的27例老年腎臟透析患者作為研究對(duì)象，其中男16例，女11例；年齡61～82歲，平均（68.27±3.06）歲；所有患者均行球囊擴(kuò)張術(shù)，27 例患者中慢性腎炎18例，糖尿病腎病9例；患者透析時(shí)間7～56個(gè)月，平均（29.19±6.83）個(gè)月，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間3～22個(gè)月，平均（12.04±2.64）個(gè)月。內(nèi)瘺位置：前臂標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺17例，肘窩下方內(nèi)瘺10例；內(nèi)瘺狹窄至PTA術(shù)時(shí)間6～28 d，平均（12.34±3.33） d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①狹窄程度≥50%；②內(nèi)瘺靜脈直徑小于2.5 mm；③吻合口直徑小于2.0 mm；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染者；②合并精神障礙性疾??；③嚴(yán)重心肝腎功能不全；④無法獲取超聲資料者。

1.2 儀器及方法

Mindray Resona 8T彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭為：L14-5WU，選擇檢查條件為：上肢動(dòng)脈模式。

患者取平臥位，術(shù)前采用超聲檢查患者內(nèi)瘺血管，確定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄所在位置，同時(shí)進(jìn)行標(biāo)記。行消毒、鋪巾等常規(guī)操作，麻醉方案為采用2%利多卡因局部浸潤。行Seldinger技術(shù)穿刺法，經(jīng)由手腕部橈動(dòng)脈至遠(yuǎn)端，如果由于過于狹窄或其他因素導(dǎo)致穿刺失敗，可采用肘窩以上頭靜脈的穿刺方式，穿刺成功后置入血管鞘，注射2 000 iu肝素以抗凝，緩慢送入導(dǎo)絲經(jīng)由病變位置直至遠(yuǎn)端，將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管經(jīng)由導(dǎo)絲緩慢送入，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管送入至病變部位后，緩慢加壓力擴(kuò)張病變部位，待球囊擴(kuò)張導(dǎo)管完全充盈打開后，時(shí)間維持60～90 s。使得球囊達(dá)到完全擴(kuò)張狀態(tài)，也可根據(jù)實(shí)際情況重復(fù)擴(kuò)張內(nèi)瘺狹窄處，達(dá)到滿意效果后，可取出球囊導(dǎo)管和導(dǎo)血管鞘，最后采用壓迫穿刺點(diǎn)的方式進(jìn)行止血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥

27例患者手術(shù)初步成功率為96.3%（26/27），其中23例患者為一次穿刺成功，2例為3次穿刺成功，2例為4次穿刺成功；手術(shù)用時(shí)為30～95 min，平均（46.35±10.15）min；術(shù)后1例患者出現(xiàn)血管破裂，采用行血管修補(bǔ)術(shù)處理后愈合。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后超聲參數(shù)比較

26例手術(shù)成功患者，術(shù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管可有響亮且連續(xù)的雜音、連續(xù)輕柔的震顫，術(shù)后行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑增加，峰值流速降低，肱動(dòng)脈血流量提高，行自身術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后26例患者均可利用該內(nèi)瘺行血液透析治療，且泵控血流量相比較手術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1～圖2。

表1 PTA手術(shù)前后參數(shù)比較（±s）

表1 PTA手術(shù)前后參數(shù)比較（±s）

內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑/mm 峰值流速/（cm·s-1）術(shù)前（n=26） 1.52±0.21 540.74±52.98術(shù)后（n=26） 3.78±0.47 234.15±29.41 t 22.385 25.799 P＜0.01 ＜0.01肱動(dòng)脈血流量/（mL·min-1）泵控血流量/（mL·min-1）術(shù)前（n=26） 182.33±39.47 162.87±20.14術(shù)后（n=26） 558.69±88.59 234.15±29.45 t 19.787 10.187 P＜0.01 ＜0.01

圖1 術(shù)前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管

圖2 術(shù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能直接影響到透析的療效，也是透析患者的生命線，急性血栓是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的主要原因，而最主要病因?yàn)檠塥M窄。傳統(tǒng)上對(duì)于內(nèi)瘺急性血栓的臨床治療，主要采用按摩、藥物溶栓、手術(shù)取栓等方法[4]。按摩法一般只適用于早期階段，藥物溶栓具有耗時(shí)長、留置針處容易滲血等缺點(diǎn)，而手術(shù)取栓則對(duì)患者具有較大的創(chuàng)傷性。近年來采用PTA技術(shù)兼具微創(chuàng)和療效顯著的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為內(nèi)瘺血管狹窄治療的首選方案[5]。

傳統(tǒng)上采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下行PTA，DSA具有可視化的特點(diǎn)，可以清晰顯示整個(gè)血管樹的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于外周血管和中心血管病變均可以進(jìn)行有效治療。但是DSA屬于介入放射技術(shù)，對(duì)人體有一定的輻射，手術(shù)過程中使用造影劑會(huì)對(duì)人體造成過敏、腎功能損傷等不良影響。同時(shí)行DSA一般費(fèi)用較為高昂，且對(duì)于設(shè)備和場(chǎng)地均具有較高要求。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，DSA和彩超引導(dǎo)下，血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行PTA治療，兩種手術(shù)方式治療效果沒有顯著性差異。

超聲是評(píng)估內(nèi)瘺功能的最佳無創(chuàng)檢查手段，不僅可以觀察內(nèi)瘺的通暢性和血流情況，還可以觀察血管腔外和血管壁結(jié)構(gòu)。相比較放射下介入治療，超聲引導(dǎo)下PTA手術(shù)，無需昂貴的放射設(shè)備、專用機(jī)房等配置，僅需一臺(tái)超聲設(shè)備，在普通手術(shù)室即可開展此類手術(shù)。對(duì)于前臂和上臂內(nèi)瘺，超聲引導(dǎo)更加簡(jiǎn)單易行，患者也更容易接受。手術(shù)過程中無需造影劑，也不會(huì)產(chǎn)生放射性損害，減少了醫(yī)源性傷害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)有利于確認(rèn)狹窄位置，還可以對(duì)血流恢復(fù)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，其呈現(xiàn)的血管圖像可為手術(shù)提供更多的細(xì)節(jié)信息，例如血管內(nèi)膜、瓣膜等病變信息，尤其應(yīng)用于四肢內(nèi)瘺血管狹窄的治療具有很高的價(jià)值[7]。但是行超聲引導(dǎo)也具有一定的局限性，無法觀察鎖骨下靜脈、上腔靜脈等深部血管；同時(shí)超聲檢查呈現(xiàn)的圖像不如管造影圖像清晰、直觀，無法檢查血管彎曲拐角等復(fù)雜病變[8]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)內(nèi)瘺狹窄所在的具體位置和實(shí)際情況，綜合考慮選用監(jiān)測(cè)工具，或采用聯(lián)合檢測(cè)等多種方式，以提高PTA手術(shù)的成功率[9]。

一般而言，血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5年通暢率約為40%，而老年患者5年通暢率會(huì)更低，是因?yàn)槔夏昊颊弑旧砜赡芎喜⒍喾N基礎(chǔ)疾病，加之外周血管纖細(xì)、硬化，內(nèi)瘺手術(shù)對(duì)于老年患者創(chuàng)傷較大，即使勉強(qiáng)完成，仍可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)再狹窄、閉塞等并發(fā)癥[10]。老年血液透析患者本身可利用血管資源較少，一旦出現(xiàn)狹窄后，重新建立血管通路具有很大的難度，因此，保護(hù)和延長老年患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺至關(guān)重要。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者行PTA手術(shù)目前是一個(gè)公認(rèn)有效的手術(shù)方法，其不僅可多點(diǎn)擴(kuò)張，同樣具有節(jié)約血管資源的優(yōu)勢(shì)[11]。PTA手術(shù)微創(chuàng)的特點(diǎn)也更加適合于老年患者，術(shù)中避免插管等創(chuàng)傷性操作也有利于患者術(shù)后康復(fù)。當(dāng)然采用球囊擴(kuò)張術(shù)也可能導(dǎo)致一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生，首先氣囊擴(kuò)張可導(dǎo)致患者疼痛，且疼痛可能較為劇烈，以致患者無法耐受，實(shí)際中我們采用罌粟堿進(jìn)行鎮(zhèn)痛以解除血管痙攣，但是部分患者疼痛現(xiàn)象仍然較為明顯；其次，老年患者血管纖細(xì)、硬化，加之脆性大，彈性差，術(shù)中和術(shù)后均容易出現(xiàn)血管破裂的并發(fā)癥，繼而形成血栓，此時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)血管破裂出血，又要行抗凝處理，抗凝劑的使用量和時(shí)機(jī)變得難以掌握[12]。我院科室在實(shí)際操作中，行PTA手術(shù)球囊擴(kuò)張后小面積出血時(shí)，可采用局部壓迫止血，術(shù)后仍常規(guī)注入肝素，避免創(chuàng)面凝血后血栓形成。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，PTA手術(shù)擴(kuò)張壓力很重要，尤其對(duì)于老年患者本身合并血管鈣化、脆性大的特點(diǎn)，氣囊加壓時(shí)需要做到緩慢，且充氣壓力可略微降低，一般可采用8 kPa。

本研究26例手術(shù)成功患者，術(shù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管可有響亮且連續(xù)的雜音、連續(xù)輕柔的震顫，術(shù)后行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑顯著增加，峰值流速明顯降低，肱動(dòng)脈血流量顯著提高，行自身術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后26例患者均可利用該內(nèi)瘺行血液透析治療，且泵控血流量相比較手術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相比較于DSA下引導(dǎo)，超聲無輻射且價(jià)格低廉。對(duì)于老年血液透析患者行PTA術(shù)具有較高的臨床價(jià)值，不僅可有效修復(fù)患者內(nèi)瘺狹窄，且具有微創(chuàng)、安全性高、近期效果明顯的優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道采用PTA手術(shù)連續(xù)治療10次，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良并發(fā)癥，正是由于患者復(fù)發(fā)后仍可繼續(xù)采用球囊擴(kuò)張術(shù)，也是適用于老年患者的優(yōu)勢(shì)所在[13]。

綜上所述，雖然行PTA術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率仍是臨床一大挑戰(zhàn)，未來更多新技術(shù)、新材料的使用有望改善遠(yuǎn)期療效?？傊曇龑?dǎo)下PTA治療老年內(nèi)瘺狹窄是一種安全有效的治療方法，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。