夏海燕，陳 勇

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院功能檢查科 江蘇 揚(yáng)州 225000）

目前，我國(guó)心臟疾病患者逐年增多，其中患者多出現(xiàn)心房顫動(dòng)，極易誘發(fā)心腦血管疾病，具有較高的病死率，也是誘發(fā)腦梗死疾病的主要誘因，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]?；颊叱霈F(xiàn)房顫期間，相關(guān)部位易出現(xiàn)血栓，如左心耳、左心房，主要是由于以上部位出現(xiàn)血流瘀滯所致，因此需對(duì)此類患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2]。目前，臨床在對(duì)房顫患者左心耳血栓診斷時(shí)常以多層螺旋CT、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷為主，其中多層螺旋CT診斷可清晰顯示左心耳血栓情況，可對(duì)血栓具體表現(xiàn)直觀觀察；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖具有較高的檢出率，但文獻(xiàn)報(bào)道顯示以上兩種診斷方法有較大差別[3]。為此本文對(duì)80例房顫患者分別采用多層螺旋CT、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷探究對(duì)房顫患者左心耳血栓的臨床診斷效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月—2020年10月江蘇省蘇北人民醫(yī)院80例疑似房顫患者，所有患者擬行導(dǎo)管消融治療前均行多層螺旋CT、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷，以心電圖（12導(dǎo)聯(lián)）為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)診斷出60 例房顫患者左心耳血栓。80例疑似患者中，男42例，女38例；年齡60～72歲，平均（66.15±5.21）歲；病程1～5 年，平均（3.21±0.32）年。陣發(fā)性房顫56例，持續(xù)性房顫24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有房顫病史；②對(duì)造影劑耐受；治療配合度高；③病歷資料均完善；④均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②對(duì)本研究結(jié)果易造成影響的心臟疾病；③食管靜脈曲張、狹窄等疾病；④哺乳期女性；⑤治療期間退出研究患者。

1.2 方法

多層螺旋CT：采用美國(guó)GE Light Speed ⅤCT 64排，因該檢查需對(duì)患者使用造影劑，所以在檢查前應(yīng)對(duì)受檢者進(jìn)行造影劑過(guò)敏試驗(yàn)，口服相關(guān)藥物確保心率控制在一定范圍內(nèi)，如氨酰心胺或美托洛爾，同時(shí)指導(dǎo)患者在檢查期間進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。掃描前準(zhǔn)備工作完成后，協(xié)助患者取仰臥位，含服硝酸甘油片，并與電極導(dǎo)聯(lián)與高壓注射器有效連接，采用回顧性電壓門控技術(shù)，單次呼吸末屏氣掃描，其屏氣時(shí)間保持在10～15 s，自氣管隆嵴至心臟膈面實(shí)施掃描。在降主動(dòng)脈根部位確定感興區(qū)，其閾值為110～150 HU。將碘帕醇使用高壓注射器注入，其注射速度為4～5 mL/s，同時(shí)碘帕醇注入量為60～80 mL，隨后將30～50 mL 0.9%氯化鈉溶液注入，其注入速度為4.5～6.0 mL/s，同時(shí)行造影劑實(shí)時(shí)追蹤掃描，達(dá)到閾值后行CT掃描。在對(duì)患者掃描期間，需嚴(yán)格確保操作的規(guī)范性，同時(shí)操作者自身應(yīng)具備較高的操作經(jīng)驗(yàn)。圖像處理：掃描后將其數(shù)據(jù)傳至工作站，并由2名影像科醫(yī)生對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，并實(shí)施曲面重建，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)處理，如容積再現(xiàn)、大密度投影以及表面陰影顯示等。在對(duì)患者注射造影劑后左心耳顯示充盈缺損，其周圍組織與缺損區(qū)密度差異較大，提升為房顫患者左心耳血栓。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：采用GE 95型彩色超聲診斷儀，頻率為（2～7）MHz，三維探頭X7-2t，可通過(guò)MⅤQ軟件進(jìn)行深入分析。在掃描前需對(duì)患者進(jìn)行胸超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)心臟具體情況進(jìn)行檢查，如心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)以及功能等。在對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖前，叮囑患者應(yīng)禁止飲食、飲水，同時(shí)采用利多卡因膠漿進(jìn)行麻醉，本診斷方法對(duì)患者主要以局部麻醉為主。協(xié)助患者取仰臥位并做后仰動(dòng)作，抬起下頜，在探頭保護(hù)套中加入耦合劑，后進(jìn)行探頭食管插入，至食管中段距切牙30～40 cm部位時(shí)進(jìn)行不同切面、深度掃描，同時(shí)對(duì)探頭掃描圖像清晰度進(jìn)行調(diào)整，以此確保左心耳圖像清晰度，同時(shí)采用實(shí)時(shí)三維成像模式，對(duì)取樣框進(jìn)行調(diào)節(jié)，顯示左心耳及周圍心臟結(jié)構(gòu)，啟動(dòng)3D ZOOM模式采集左心耳三維圖像并存盤。

圖像分析：對(duì)圖像進(jìn)行分析，并詳細(xì)觀察左心耳血栓情況，采取雙盲法，各由2位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師對(duì)多層螺旋CT與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行分析。多層螺旋CT血栓形成定義為注射造影劑后左心耳充盈缺損；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖血栓形成定義為左心耳內(nèi)探及團(tuán)塊狀實(shí)質(zhì)性回聲，若回聲為漩渦樣運(yùn)動(dòng)，則定義為自發(fā)超聲顯影，從自發(fā)超聲顯影角度分析將其分為輕度、中度、重度。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩種診斷方法陽(yáng)性及陰性檢出率、漏診率、誤診率、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%；靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫類型診斷分析

多層螺旋CT診斷為左心耳血栓患者有52例，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷發(fā)現(xiàn)，有41例血栓者，其中22例左心房前上臂附壁血栓、19例左心耳少量血栓。兩種診斷方法均診斷出20例陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫10例，長(zhǎng)期持續(xù)性房顫3例，其中陣發(fā)性房顫患者中多合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，持續(xù)性房顫患者多合并腦梗死，長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者無(wú)合并癥。

2.2 兩種方法診斷效能比較

對(duì)80例病例診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與金標(biāo)準(zhǔn)相比，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、多層螺旋CT診斷誤診患者分別為19、8例，誤診率為31.67%、13.33%；漏診患者12、3例，漏診率為60.00%、15.00%，且陽(yáng)性及陰性檢出率，見(jiàn)表1。兩種診斷方法靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度見(jiàn)表2。

表1 陽(yáng)性及陰性檢出率比較 單位：例

表2 兩種診斷方法靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較[n（%）]

3 討論

房顫是導(dǎo)致心臟疾病的重要因素，其發(fā)病率逐年升高。研究發(fā)現(xiàn)，房顫發(fā)病率受到年齡的影響，＜50歲，患該疾病風(fēng)險(xiǎn)約為0.14%，60～70歲，患該疾病風(fēng)險(xiǎn)約為4%，＞70患病率約為14%[4]。臨床治療該疾病主要以手術(shù)為主，目前臨床主要采用導(dǎo)管消融術(shù)治療，對(duì)此病預(yù)防依據(jù)為左心房大小及功能，但在手術(shù)前需通過(guò)影像學(xué)診斷排除左心耳血栓，以此確保手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低[5]。

臨床常用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖方法進(jìn)行診斷，具有較高的分辨率，不受肺內(nèi)氣體的影響，且肋骨不會(huì)對(duì)此診斷產(chǎn)生影響，確保心臟結(jié)構(gòu)清晰顯示，還可對(duì)其功能定量評(píng)估[6]。采用該診斷方法可清晰顯示左心房容積與形態(tài)改變情況，同時(shí)可重建左心耳圖像，通過(guò)圖像切割與旋轉(zhuǎn)對(duì)其結(jié)構(gòu)與形態(tài)詳細(xì)觀察，還可測(cè)量左心耳面積及容積等[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，左心耳形態(tài)受到血流速度的影響，兩者具有較大相關(guān)性，可增加左心耳血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此需采用該診斷方法對(duì)血栓清晰顯示，達(dá)到診治的目的。但是，此診斷方法難度相對(duì)較高，且要求操作者自身具有較高的操作能力，較多患者無(wú)法接受相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。多層螺旋CT診斷對(duì)患者機(jī)體無(wú)創(chuàng)傷，且可在較短時(shí)間內(nèi)完成掃描，在此期間不會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成輻射[9]。在掃描前需注入造影劑，可顯示血栓充盈缺損情況[10]。對(duì)患者掃描完成后，能夠?qū)D像進(jìn)行處理顯示左心耳形態(tài)、大小以及心臟血流等改變情況，同時(shí)還可顯示肺靜脈形態(tài)，據(jù)此對(duì)患者左心耳功能與結(jié)構(gòu)具體評(píng)估，為后期治療提供數(shù)據(jù)支持[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為68.33%、40.00%、61.25%，多層螺旋CT靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為86.67%、85.00%、86.25%，可能是因多層螺旋CT檢測(cè)結(jié)果方法具有一定差異，且經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷主要與操作者自身診斷技能與經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，同時(shí)與醫(yī)師對(duì)診斷結(jié)果準(zhǔn)確解讀相關(guān)。臨床在對(duì)患者左心耳是否出現(xiàn)血栓形成多采用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分完成評(píng)估內(nèi)容，若患者出現(xiàn)血糖升高會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，且左心房大小也可導(dǎo)致血栓形成[12]。在本研究中，兩種診斷方法診斷具有較高的一致性，多層螺旋CT對(duì)血栓的判斷主要通過(guò)左心耳充盈缺損程度完成，但從靈敏度角度分析，文獻(xiàn)報(bào)道具有一定差異。薈萃研究發(fā)現(xiàn)[13]，CT對(duì)左心耳血栓診斷的靈敏度、特異度分別為81%、90%，結(jié)果存在差異的主要原因可能與納入標(biāo)本量不同有關(guān)，同時(shí)與操作者自身操作技能、儀器等相關(guān)，若增加納入標(biāo)本量，極易導(dǎo)致靈敏度有所降低，若所采用的儀器精密度較高，可使靈敏度顯著提升，同時(shí)操作者自身技能高、經(jīng)驗(yàn)豐富，可使診斷準(zhǔn)確度更高，以此能夠提升靈敏度。研究結(jié)果還顯示，多層螺旋CT較經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)可將充盈缺損排除，同時(shí)能避免對(duì)患者機(jī)體造成損害的診斷方法。但多層螺旋CT在診斷期間，會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性病例，比如掃描顯示循環(huán)瘀滯狀態(tài)，也會(huì)顯示充盈缺損，因此無(wú)法將其明確為血栓，致使特異度有明顯降低。本研究中，通過(guò)多層螺旋CT診斷中，有8例確診為血栓，但是通過(guò)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷顯示未見(jiàn)明顯血栓，可能是因多層螺旋CT很難正確鑒別血栓與循環(huán)瘀滯，極易將其誤診斷為陽(yáng)性。研究發(fā)現(xiàn)，在采用多層螺旋CT診斷時(shí)，顯示血栓期間把心率、心電門以及延遲顯影進(jìn)行結(jié)合，可確保此診斷方法精確度的提高。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[14]，多層螺旋CT在診斷血栓時(shí)，無(wú)法與循環(huán)瘀滯有效辨別，可能是與左心耳血流相關(guān)，主要是因左心耳中血液流動(dòng)速度相對(duì)較慢，同時(shí)以湍流形式存在，在血液中未混合對(duì)比劑，或者兩者混合均勻度相對(duì)較低，掃描后提示充盈缺損，顯示血栓形成，極易導(dǎo)致誤診情況的發(fā)生[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷的患者中，在5例陽(yáng)性患者中，通過(guò)多層螺旋CT診斷發(fā)現(xiàn)無(wú)出現(xiàn)血栓形成，致使誤診情況的發(fā)生，可能是因多層螺旋CT在診斷期間，對(duì)小血栓的檢出效果無(wú)法達(dá)到最佳狀態(tài)，導(dǎo)致在診斷左心耳內(nèi)小血栓時(shí)導(dǎo)致漏診情況的發(fā)生，產(chǎn)生此種情況的影響因素較多，考慮可能與對(duì)比劑充盈情況、掃描方法以及操作者自身技能等相關(guān)[16]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)相關(guān)細(xì)小血管也會(huì)產(chǎn)生誤診情況，且因操作者不同，會(huì)對(duì)是否出現(xiàn)血栓產(chǎn)生一定分歧，最終導(dǎo)致假陽(yáng)性的發(fā)生。因此，在對(duì)左心耳外小血管辨別具有較大難度，易發(fā)生誤診情況[17]。

綜上所述，對(duì)房顫患者左心耳血栓形成診斷期間，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷可具體顯示左心耳內(nèi)是否出現(xiàn)血栓情況，為后期治療提供依據(jù)。多層螺旋CT檢出率更高，且較經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度更高，診斷效能較高，可作為心動(dòng)圖診斷的補(bǔ)充，以此彌補(bǔ)其診斷中存在的不足之處，臨床應(yīng)用效果顯著。