周天志

（廣安市人民醫(yī)院超聲科 四川 廣安 638500）

瘢痕妊娠是指女性既往有剖宮產(chǎn)、宮腔鏡等子宮手術(shù)史，而此次受精卵于手術(shù)瘢痕處著床，是一種特殊類型的異位妊娠。患者初期無(wú)明顯特異性癥狀，多表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮破裂、胎盤(pán)植入等問(wèn)題，對(duì)患者生命及生殖健康造成嚴(yán)重威脅。二維超聲是臨床上常用的診斷瘢痕妊娠影像學(xué)手段之一，其診斷速度快，且不會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，但其在對(duì)瘢痕妊娠部位血流情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)只能描述豐富與否，受診斷醫(yī)生主觀因素影響較大，且其對(duì)部分重疊部分血流情況及細(xì)小血管分支無(wú)法辨認(rèn)，會(huì)影響醫(yī)生判斷[1]。三維超聲是一種新型診斷瘢痕妊娠的方式，它能通過(guò)組織結(jié)構(gòu)與液體灰階的大反差清晰顯示結(jié)構(gòu)的立體形態(tài)、表面特征、空間關(guān)系等[2]，傳統(tǒng)的經(jīng)腹三維超聲能較為有效的診斷瘢痕妊娠，但其在檢查子宮后位方面效果較差，因此易出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，給患者帶來(lái)諸多不便[3]。我院近年來(lái)使用了一種經(jīng)陰道進(jìn)行三維超聲檢查的方式，在瘢痕妊娠的診斷方面取得了滿意的成果，現(xiàn)對(duì)我院110例瘢痕妊娠疑似病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探究陰道三維能量多普勒超聲在瘢痕妊娠診斷及分型中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣安市人民醫(yī)院2018年1月—2021年1 月收治的110例疑似瘢痕妊娠患者的臨床資料?；颊吣挲g為22～37歲，平均（27.97±4.41）歲；子宮手術(shù)到患者自述發(fā)病時(shí)間為1～7年，平均（3.12±1.21）年；臨床停經(jīng)時(shí)間34～61 d，平均（45.24±2.97）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已懷孕，且有終止妊娠需求者；②均有剖宮產(chǎn)、宮腔鏡等子宮手術(shù)史；③出現(xiàn)陰道反復(fù)出血等瘢痕妊娠相關(guān)臨床癥狀，且均經(jīng)陰道二維、經(jīng)腹和經(jīng)陰道三維能量多普勒量超聲檢查確診為瘢痕妊娠[4-6]；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他惡性腫瘤者；②精神病患者；③臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者均采用GE Ⅴoluson E8型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，且所有患者診斷時(shí)需由同一名醫(yī)生完成。具體檢查方法如下：經(jīng)陰道二維超聲檢查：采用常規(guī)二維模式，將探頭頻率設(shè)置為（5～9）MHz，觀察患者瘢痕部位是否存在孕囊或異常包塊，觀察孕囊或異常包塊與瘢痕、宮頸、宮頸內(nèi)口間的關(guān)系及周圍血流情況。

經(jīng)腹三維超聲檢查：囑患者檢查前需充盈膀胱，將超聲儀探頭頻率調(diào)整為（2.0～7.0）MHz，常規(guī)二維超聲檢查之后使用三維超聲檢查，打開(kāi)三維取樣框，將取樣框調(diào)整至合適大小，對(duì)準(zhǔn)子宮位置，啟動(dòng)三維成像模式，通過(guò)調(diào)節(jié)X、Y、Z軸得到清晰滿意的三維圖像。

經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢查：囑患者檢查前需排空膀胱，將超聲儀探頭頻率調(diào)整至（5.0～9.0） MHz，患者取截石位，將超聲探頭用一次性避孕套包裹后置入陰道，先進(jìn)行常規(guī)二維檢查，后啟動(dòng)三維成像，調(diào)節(jié)X、Y、Z軸得到清晰滿意的三維圖像。

完成三維超聲檢查后，啟動(dòng)彩色多普勒功能，設(shè)置彩色增益為無(wú)背景噪聲水平，啟動(dòng)三維能量多普勒掃描，對(duì)妊娠囊著床處滋養(yǎng)血管進(jìn)行三維血流成像，使用ⅤOCAL中的三維能量多普勒直方圖進(jìn)行分析，計(jì)算血管指數(shù)（ⅤI）、血流指數(shù)（FI）、血管血流指數(shù)（ⅤFI），重復(fù)掃描三次后取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

由至少兩名醫(yī)師對(duì)超聲圖像進(jìn)行診斷，且所有醫(yī)師在診斷時(shí)未知病理結(jié)果。觀察超聲圖像中妊娠包塊的位置、大小，觀察妊娠包塊與子宮和宮頸之間的關(guān)系，觀察妊娠囊及包塊內(nèi)部回聲及周邊血供情況以及妊娠處子宮肌層的厚度。瘢痕妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；②子宮前壁可見(jiàn)包塊或妊娠囊；③妊娠囊及包塊與膀胱之間肌壁薄弱；④妊娠囊及包塊周圍血流豐富且為低阻血流。

根據(jù)三維超聲所成圖像可將瘢痕妊娠包塊分為內(nèi)生型和外生型，內(nèi)生型：妊娠囊向?qū)m腔生長(zhǎng)植入子宮肌層較淺。外生型：向漿膜生長(zhǎng)，植入子宮肌層較深，且可伴有膀胱受壓。

經(jīng)病理學(xué)檢查瘢痕組織內(nèi)有絨毛組織即可判定為瘢痕妊娠，妊娠囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，置入子宮肌層較淺即為內(nèi)生型；妊娠囊向漿膜生長(zhǎng)，植入子宮肌層較深，且伴有膀胱受壓即為外生型[7]。

將110例疑似瘢痕妊娠患者按病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果分為陽(yáng)性組（79例）和陰性組（31例），分別比較兩組的血流參數(shù)（ⅤI、FI、ⅤFI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

本次110例瘢痕妊娠疑似患者共有79例經(jīng)病理學(xué)檢查后為陽(yáng)性確診為瘢痕妊娠，其中內(nèi)生型32例，外生型47例；31例為陰性，包括子宮瘢痕憩室15例，子宮下段或?qū)m頸妊娠6例，自然流產(chǎn)或不全流產(chǎn)10例。

2.2 經(jīng)陰道二維超聲診斷瘢痕妊娠效能分析

經(jīng)陰道二維超聲共檢測(cè)出瘢痕妊娠確診63例，其靈敏度為64.56%（51/79），特異度為61.29%（19/31），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.95%（51/63），陰性預(yù)測(cè)值為40.43%（19/47），準(zhǔn)確度為63.64%（70/110），見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)陰道二維超聲與病理學(xué)診斷結(jié)果比較 單位：例

2.3 經(jīng)腹三維超聲診斷瘢痕妊娠效能分析

經(jīng)腹三維超聲共檢測(cè)出瘢痕妊娠確診65例，其靈敏度為74.68%（59/79），特異度為80.65%（25/31），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.77%（59/65），陰性預(yù)測(cè)值為55.56%（25/45），準(zhǔn)確度為76.36%（84/110），見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)腹三維超聲與病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)比 單位：例

2.4 經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲診斷瘢痕妊娠效能分析及三種診斷方式效能比較

經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲共檢測(cè)出瘢痕妊娠確診81例，其靈敏度為92.41%（73/79），特異度為74.19%（23/31），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.12%（73/81），陰性預(yù)測(cè)值為79.31%（23/29），準(zhǔn)確度為87.27%（96/110），見(jiàn)表3。經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲診斷準(zhǔn)確率為87.27%（96/110），高于經(jīng)陰道二維超聲檢測(cè)63.64%（70/110）和經(jīng)腹三維超聲檢測(cè)76.36%（84/110），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)陰道三維超聲與病理學(xué)診斷結(jié)果比較 單位：例

2.5 三種方式診斷瘢痕妊娠分型效能比較

在79例瘢痕妊娠患者分型中，經(jīng)陰道二維超聲檢測(cè)出內(nèi)生型36例，外生型43例，其準(zhǔn)確率為69.62%（55/79），靈敏度為68.75%（22/32），特異度為70.21%（33/47）；經(jīng)腹三維超聲檢測(cè)出內(nèi)生型35例，外生型44例，其準(zhǔn)確率為83.54%（66/79），靈敏度為84.38%（27/32），特 異 度 為82.98%（39/47）；經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢測(cè)出內(nèi)生型33例，外生型46例，其準(zhǔn)確率為96.20%（76/79），靈敏度為96.88%（31/32），特異度為95.74%（45/47）。經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲在診斷瘢痕妊娠分型時(shí)的準(zhǔn)確率高于經(jīng)陰道二維超聲，經(jīng)腹三維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4～表6。

表4 經(jīng)陰道二維超聲與病理學(xué)診斷結(jié)果比較 單位：例

表6 經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲與病理學(xué)診斷結(jié)果比較單位：例

表5 經(jīng)腹三維超聲與病理學(xué)診斷結(jié)果比較 單位：例

2.6 三維能量多普勒超聲血流參數(shù)比較

陽(yáng)性組ⅤI、FI均高于同時(shí)間陰性組，而ⅤFI低于同時(shí)間陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組三維能量多普勒超聲血流參數(shù)比較（±s）

表7 兩組三維能量多普勒超聲血流參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) ⅤI FI ⅤFI陽(yáng)性組 79 21.32±5.34 44.87±16.59 4.41±1.97陰性組 31 8.42±4.27 28.61±14.25 12.37±4.23 t 12.016 4.803 13.471 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.7 預(yù)測(cè)效能分析

患者ⅤI、FI、ⅤFI診斷瘢痕妊娠的AUG分別為0.971、0.747、0.971，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1、表8。

圖1 不同血流參數(shù)診斷瘢痕妊娠的ROC曲線

表8 ROC曲線參數(shù)

3 討論

瘢痕妊娠早期癥狀僅為停經(jīng)后陰道少量出血，與先兆性流產(chǎn)癥狀相似，無(wú)其他特異性臨床表現(xiàn)，這導(dǎo)致患者普遍重視度不高，但隨著病情發(fā)展，受精卵在子宮手術(shù)瘢痕處著床后底蛻膜缺損，使滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連后侵入子宮壁，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致子宮破裂，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅[8]。因此，瘢痕妊娠的早期診斷和治療變得尤為重要。

瘢痕妊娠在超聲成像下會(huì)有子宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)、子宮前壁峽部有孕囊、孕囊膀胱之間子宮肌組織有缺陷等特點(diǎn)。傳統(tǒng)經(jīng)陰道二維超聲具有方便快捷、診斷迅速、可重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但其所成圖像較為抽象，無(wú)法明確妊娠包塊和瘢痕之間的關(guān)系，需靠肉眼判斷位置關(guān)系，難免會(huì)出現(xiàn)漏診誤診[9]。經(jīng)腹部三維超聲雖能清晰顯示盆腔內(nèi)子宮情況，但對(duì)子宮后位顯示效果較差，且其檢查時(shí)易受憋尿、腸管、脂肪等因素影響，導(dǎo)致診斷效能并不理想[10]。在本次研究中，經(jīng)陰道三維超聲診斷瘢痕妊娠準(zhǔn)確率為87.27%，高于經(jīng)陰道二維超聲63.64%和經(jīng)腹三維超聲檢測(cè)的76.36%。究其原因是，與傳統(tǒng)經(jīng)陰道二維超聲比較，三維能量多普勒超聲能觀察到患者ⅤI、FI、ⅤFI等血流參數(shù)，而本次研究中發(fā)現(xiàn)患者ⅤI、FI、ⅤFI等血流參數(shù)在診斷瘢痕妊娠的ROC曲線圖中，AUG分別為0.971、0.747、0.971，這表明ⅤI、FI、ⅤFI等血流參數(shù)對(duì)瘢痕妊娠的早期診斷具有一定臨床價(jià)值，三維能量多普勒超聲使以多普勒信號(hào)強(qiáng)度及紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)量為基礎(chǔ)的血流成像技術(shù)，能直觀地顯示妊娠囊及子宮瘢痕內(nèi)部血管走向，能更全面、細(xì)致的反應(yīng)血流情況，從而有效提高瘢痕妊娠診斷的準(zhǔn)確率。同時(shí)三維能量多普勒超聲能從3個(gè)互相垂直的平面進(jìn)行成像，通過(guò)體積重建獲得子宮及周圍附件的立體圖像，能直觀顯示異常包塊與子宮、輸卵管及卵巢的位置關(guān)系，可更清晰的提供病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并能從3個(gè)方向測(cè)定妊娠包塊大小和瘢痕部位剩余肌層厚度，增加和豐富診斷依據(jù)，從而減少誤診率和漏診率[11]，與經(jīng)腹部三維超聲比較，經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)探頭從陰道進(jìn)入，到達(dá)宮頸時(shí)會(huì)穹隆，緊貼宮頸組織，從而可清晰顯示盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，且不受腹部?jī)?nèi)因素影響。此外，經(jīng)陰道三維超聲探頭頻率較高，分辨率也會(huì)有提高，經(jīng)腹三維超聲僅能大致了解瘢痕處肌層厚度及孕囊與瘢痕間的位置關(guān)系，而經(jīng)陰道三維超聲能更加細(xì)致的觀察子宮內(nèi)瘢痕處肌層厚度、子宮下段切口及孕囊的關(guān)系，還能觀察孕囊周圍的血流情況及宮頸管的情況，故經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲在診斷瘢痕妊娠時(shí)準(zhǔn)確率更高。

瘢痕妊娠可分為妊娠囊向?qū)m腔生長(zhǎng)、植入子宮肌層較淺的內(nèi)生型和向漿膜生長(zhǎng)，植入子宮肌層較深并伴有膀胱壓迫的外生型。外生型的瘢痕妊娠危害更大，其妊娠囊一旦突破子宮肌層會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，造成患者死亡。因此，早期瘢痕妊娠的分型診斷十分重要。本次研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲在診斷瘢痕妊娠分型時(shí)準(zhǔn)確率為96.20%，高于經(jīng)陰道二維超聲診斷瘢痕妊娠分型時(shí)的準(zhǔn)確率69.62%和經(jīng)腹三維超聲診斷瘢痕妊娠分型時(shí)的準(zhǔn)確率83.54%。究其原因是，與經(jīng)陰道二維超聲比較，經(jīng)陰道三維能量超聲可直觀展示孕囊及妊娠包塊與瘢痕的關(guān)系，且可以測(cè)量其與子宮漿膜最薄距離，避免二維超聲用肉眼判斷位置關(guān)系和最薄肌層厚度，同時(shí)三維超聲對(duì)包塊的邊界顯示更清晰，可更詳盡的觀察病灶內(nèi)部，為醫(yī)生判斷瘢痕妊娠分型提供更多依據(jù)，提高分型判斷準(zhǔn)確率[12]。與經(jīng)腹部三維超聲比較，經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲能從多切面、多角度對(duì)妊娠囊進(jìn)行觀察，在妊娠囊著床部位、生長(zhǎng)方向方面觀察更為清晰、直觀，且該方式檢查時(shí)無(wú)需憋尿，能較好地判斷膀胱壓迫情況，更有利于瘢痕妊娠的分型診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲在瘢痕妊娠及其分型的診斷中有較好的效果，對(duì)瘢痕妊娠患者的盡早診治有積極意義。