米志剛，樵碧柏，賈鳳霞

（隴西縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科 甘肅 定西 748100）

孕產(chǎn)婦孕期常見(jiàn)并發(fā)癥之一即前置胎盤(pán)，該疾病在多產(chǎn)婦以及經(jīng)產(chǎn)婦中相對(duì)更加常見(jiàn)，不僅具有較高的危險(xiǎn)性，而且臨床發(fā)病率也較高，易引起孕婦妊娠產(chǎn)前出血，從而對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1]。胎盤(pán)植入多由于絨毛膜穿透、侵入患者子宮肌層而引發(fā)，是臨床較為常見(jiàn)的一種孕產(chǎn)婦功能性疾病，可使其出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)后、產(chǎn)時(shí)出血以及凝血功能障礙，更甚者可能致其子宮穿孔、繼發(fā)感染，從而嚴(yán)重影響到母嬰結(jié)局[2]。隨著近年來(lái)我國(guó)二胎、三胎政策的開(kāi)放，高齡孕產(chǎn)婦與盆腔感染情況的增加，宮腔鏡、人流等宮腔內(nèi)操作、子宮肌瘤剝除手術(shù)與剖宮產(chǎn)率的逐步提升以及避孕藥的應(yīng)用等因素，均可能在一定程度上損傷到產(chǎn)婦的子宮內(nèi)膜，從而為其發(fā)生胎盤(pán)植入創(chuàng)造一定的條件，增加產(chǎn)婦安全隱患，因此必須采取有效的措施及時(shí)控制、避免疾病對(duì)產(chǎn)婦造成的傷害[3]?，F(xiàn)階段臨床行前置胎盤(pán)診斷時(shí)，常采取彩色多普勒超聲檢測(cè)，該項(xiàng)檢查的檢測(cè)準(zhǔn)確率極高，基本已接近100%，但其在診斷胎盤(pán)植入時(shí)并不具備較高的產(chǎn)前診斷率，因此對(duì)于前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入產(chǎn)婦而言檢測(cè)效果相對(duì)不夠理想[4]。王海松[5]在探究產(chǎn)前超聲征象評(píng)分聯(lián)合甲胎蛋白檢測(cè)對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值中提出，使用AFP、產(chǎn)前超聲征象評(píng)分可大幅提升檢測(cè)應(yīng)用價(jià)值，檢出率較高?；诖?，本次隨機(jī)選取我院2017年7月—2021年7月收治的產(chǎn)婦40例，將其分為兩個(gè)組別，兩組均給予產(chǎn)前超聲征象評(píng)分聯(lián)合AFP檢測(cè)，旨在探究該檢查方案的實(shí)際應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為隴西縣中醫(yī)醫(yī)院收治40例產(chǎn)婦，研究時(shí)間在2017年7月—2021年7月，依據(jù)其產(chǎn)檢與剖宮產(chǎn)術(shù)后病理結(jié)果，分為例數(shù)相同的對(duì)照組與觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組為前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入確診者，對(duì)照組孕次與剖宮產(chǎn)次數(shù)分別≥3次、≥1次；②無(wú)藥物禁忌或過(guò)敏史；③經(jīng)我院專(zhuān)業(yè)人員講解，已知研究?jī)?nèi)容、目的、方法與注意事項(xiàng)，自愿參與本次研究；④對(duì)檢查與治療依從性、配合度均較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的呼吸衰竭或心臟衰竭者；②合并先天性心臟??；③合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；④合并妊娠期糖尿病或高血壓；⑤多胎妊娠；⑥胎兒畸形。對(duì)照組：年齡22～43歲，平均（33.54±4.21）歲。觀察組：年齡23～44歲，平均（33.71±34.04）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

40例產(chǎn)婦充盈膀胱后，均使用Ⅴoluson E8超聲診斷儀（GE公司生產(chǎn)），探查其腹部，記錄數(shù)據(jù)，探頭頻率調(diào)整至4.0 MHz，主要探查其前置胎盤(pán)的類(lèi)型、厚度回聲、內(nèi)部回聲、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流等情況，并用超聲征象評(píng)分判斷產(chǎn)婦是否合并胎盤(pán)植入。標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：胎盤(pán)附著處子宮肌層最薄處厚度：＞2 m m：0分；1～2 m m：1分；＜1 m m：2分；胎盤(pán)后間隙全部或部分消失：無(wú)：0分；有：2分；局灶性或廣泛性胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流：無(wú)0分；可見(jiàn)：1分；胎盤(pán)附著處子宮漿膜層—膀胱交界面血管：稀少或無(wú)：0分；稍豐富：2分；豐富紊亂：3分。

AFP檢測(cè)方法如下：囑產(chǎn)婦在空腹?fàn)顟B(tài)下，取其4 mL肘靜脈血，并將其于抗凝管內(nèi)置入，經(jīng)37℃恒溫水浴半小時(shí)，離心半徑12.99 cm，以3 000 r/h的速度行離心處理，10 min后，吸取并分離上層血清，將其放置于-20℃冰箱內(nèi)冷藏備用。通過(guò)電化學(xué)發(fā)光免疫分析法對(duì)兩組產(chǎn)婦的血清AFP水平進(jìn)行檢測(cè)，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生解凍標(biāo)本，并采用羅氏診斷公司生產(chǎn)的試劑盒，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)予以操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①超聲征象評(píng)分：判斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲征象評(píng)分≥3分，AFP值≥298.5 ng/mL即可確診前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入。②比較兩組產(chǎn)婦的AFP值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲征象評(píng)分比較

觀察組超聲征象評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組超聲征象評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組超聲征象評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 超聲征象評(píng)分觀察組 20 3.99±0.14對(duì)照組 20 0.36±0.02 t 114.791 P＜0.001

2.2 兩組AFP值比較

觀察組AFP值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組 AFP值比較（±s，ng/mL）

表2 兩組 AFP值比較（±s，ng/mL）

組別 例數(shù) AFP觀察組 20 360.49±73.14對(duì)照組 20 240.01±28.76 t 5.717 P＜0.001

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，前置胎盤(pán)附著的部位與產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局密切相關(guān)，可出現(xiàn)較大的并發(fā)癥差異，若未有效對(duì)產(chǎn)婦的胎盤(pán)附著部位進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，可能使其錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，病情更甚者需要將子宮切除，十分不利于其生活質(zhì)量，可對(duì)其身心健康均產(chǎn)生嚴(yán)重危害[6]。

臨床將孕28周后胎盤(pán)位于產(chǎn)婦子宮下段或于其子宮頸內(nèi)口上覆蓋，位于胎先露之前的情況定義為前置胎盤(pán)[7]。經(jīng)產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦均為前置胎盤(pán)高發(fā)群體，一些產(chǎn)婦可同時(shí)兼具胎盤(pán)植入癥狀，從而可進(jìn)一步增加其產(chǎn)后休克、出血等概率，病情嚴(yán)重者還可能發(fā)生一系列產(chǎn)科危急重癥，比如彌散性血管內(nèi)凝血等，因此臨床必須加強(qiáng)對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的重視程度[8]。雖然現(xiàn)階段臨床還尚不明確產(chǎn)婦前置胎盤(pán)的病因，但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩以及子宮內(nèi)膜萎縮性病變、胎盤(pán)異常等因素均可能引起前置胎盤(pán)[9]。產(chǎn)婦發(fā)病后，其出血頻率與程度可伴隨病情的發(fā)展或是加重而逐漸頻繁、嚴(yán)重，從而可進(jìn)一步增加其多種并發(fā)癥發(fā)生率，比如胎盤(pán)粘連等，若未給予產(chǎn)婦積極救治，可對(duì)母嬰健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危害到其生命安全[10]。

剖宮產(chǎn)近年來(lái)在我國(guó)發(fā)生率逐年提升，胎盤(pán)植入發(fā)生率也不斷增加，目前約占所有妊娠產(chǎn)婦的0.2%～0.9%，但該病除金標(biāo)準(zhǔn)外，整體產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率相對(duì)不夠理想。臨床診斷胎盤(pán)植入常采取臨床手術(shù)以及病理學(xué)檢查等方式，雖然可獲取準(zhǔn)確的診斷效果，但缺點(diǎn)是可對(duì)受檢者生理機(jī)能造成一定創(chuàng)傷，且在我國(guó)臨床診斷中，目前并無(wú)統(tǒng)一的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，因此近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)之一即尋求一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確且無(wú)創(chuàng)的產(chǎn)前診斷方案[11]。隨著我國(guó)醫(yī)療、影像等技術(shù)的逐步發(fā)展，超聲三維成像近年來(lái)憑借其立體性高、直觀性高以及真實(shí)性高等一系列診斷優(yōu)勢(shì)，在多種疾病的臨床治療與診斷中均有較高的應(yīng)用率。超聲診斷胎盤(pán)植入合并前置胎盤(pán)的原理主要為：人體正常的胎盤(pán)絨毛組織侵襲力與蛻膜組織反應(yīng)之間發(fā)展常呈平衡狀態(tài)，但若蛻膜組織受到損傷或其本身存在缺陷時(shí)，絨毛組織即可能于人體子宮肌層侵入[12]。產(chǎn)婦在妊娠8周左右，經(jīng)超聲檢查即可探及胎盤(pán)，且其常于產(chǎn)婦子宮前壁、后壁、底部或側(cè)壁以半月形附著。伴隨產(chǎn)婦孕周的延長(zhǎng)，可不斷增加胎盤(pán)面積，至妊娠中期階段時(shí)，產(chǎn)婦的子宮壁面積中胎盤(pán)面積占比約為50%，這也可增加胎盤(pán)覆蓋、接近子宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)，而晚期妊娠階段產(chǎn)婦胎盤(pán)面積可占其宮壁面積的25%～35%左右，伴隨子宮下段的逐漸形成以及不斷增加的長(zhǎng)度，可不斷增加胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的距離[13]。

筆者總結(jié)了三維彩色多普勒超聲診斷胎盤(pán)植入的特點(diǎn)，主要包含以下幾方面：①子宮肌層與胎盤(pán)分界不清晰，不可見(jiàn)子宮肌層間與胎盤(pán)后方子宮靜脈形成、子宮弓狀動(dòng)脈的低回聲，子宮肌層低回聲帶在胎盤(pán)后方較窄或消失；②可見(jiàn)胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)呈漩渦狀、直徑不等，伴血流豐富的胎盤(pán)陷窩；③可見(jiàn)胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙伴暗區(qū)血流，宮頸組織或子宮肌層與胎盤(pán)不具備清晰的分界；④可見(jiàn)胎盤(pán)側(cè)面高度血管化，血管迂回、紊亂，難以分辨絨毛間與小葉循環(huán)[14]。有學(xué)者指出，如果產(chǎn)婦子宮前壁膀胱后部發(fā)生胎盤(pán)植入，此時(shí)其常呈斷續(xù)狀子宮膀胱腹膜反折強(qiáng)回聲線(xiàn)，且可伴隨大量血管；另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，若產(chǎn)婦為穿透性胎盤(pán)植入，常不可見(jiàn)其子宮相鄰膀胱漿膜的強(qiáng)回聲帶，優(yōu)勢(shì)亦可表現(xiàn)出突向膀胱的無(wú)回聲不規(guī)則結(jié)構(gòu)，必須加強(qiáng)臨床重視。三維超聲技術(shù)在雖然有以上所述較多的診斷優(yōu)勢(shì)，但其可受到多種因素影響，包括膀胱充盈狀態(tài)、羊水量、后壁胎盤(pán)以及胎兒體位等，因此在診斷時(shí)可能造成診斷準(zhǔn)確性誤差，因此建議可聯(lián)合其他方式，提升診斷真確率，盡可能將診斷誤差降至最低或避免診斷誤差[15]。

產(chǎn)前超聲征象評(píng)分聯(lián)合AFP診斷現(xiàn)已受到較多學(xué)者認(rèn)可與青睞。前者檢測(cè)優(yōu)勢(shì)較多，比如無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)費(fèi)用低等，而后者為一種糖蛋白，且可作為胚胎性相關(guān)蛋白，其不僅在產(chǎn)前胎兒檢測(cè)中有較高的臨床應(yīng)用率，且可作為多種腫瘤檢測(cè)的陽(yáng)性指標(biāo)[16]。因此在圍產(chǎn)期的保健、肝癌診治等眾多方面臨床均有應(yīng)用AFP定量檢測(cè)，且已將其列為一項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目。有研究指出，目前臨床主要應(yīng)用AFP行胎兒質(zhì)量問(wèn)題的預(yù)測(cè)。當(dāng)該指標(biāo)在羊水中伴隨妊娠月份的升高而提升時(shí)，可能提示患兒存在開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷或?yàn)闊o(wú)腦兒；當(dāng)孕產(chǎn)婦血清中的該指標(biāo)驟然增高時(shí)，則提示其可能存在死胎等胎兒宮內(nèi)危象或是先兆流產(chǎn)情況。隨著近年臨床對(duì)AFP的深入研究，發(fā)現(xiàn)妊娠16～18周的產(chǎn)婦行唐氏篩查時(shí)，若母體血漿中該指標(biāo)下降，則胎兒有很大可能發(fā)生21-三體綜合征。母體血漿AFP提升可提示多種妊娠信息，包括異常妊娠以及胎盤(pán)形態(tài)異常，前者又包括雙胎、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窒息以及腎臟病變、消化道閉鎖、無(wú)腦兒等胎兒畸形，后者包括血腫、血池等[17]。在女性早期妊娠階段，機(jī)體可產(chǎn)生卵黃囊，當(dāng)其妊娠超過(guò)6周時(shí)，胎兒肝臟逐漸形成AFP。通常孕婦在妊娠30周時(shí)，其機(jī)體內(nèi)的AFP水平可達(dá)最大化，而在孕16周、孕17周、孕18周時(shí)，給予產(chǎn)婦AFP診斷價(jià)值明顯，產(chǎn)后15 d內(nèi)可恢復(fù)至＜20 ng/mL（該數(shù)值為AFP的正常水平），若母體血清AFP水平在孕晚期異常上升時(shí)，多提示胎兒宮內(nèi)危象可能。然而，由于AFP單一檢測(cè)不具備較高的診斷特異性，而產(chǎn)前超聲檢查干擾因素較多，因此治療準(zhǔn)確性有待提高，通過(guò)聯(lián)合兩者進(jìn)行檢測(cè)，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，更有利于將產(chǎn)婦的臨床診斷結(jié)果提高。

本研究顯示，觀察組、對(duì)照組產(chǎn)前超聲征象評(píng)分依次為（3.99±0.14）分、（0.36±0.02）分，觀察組、對(duì)照組AFP水平值依次為（360.49±73.14）ng/mL、（240.01±28.76）ng/mL，提示聯(lián)合檢查可為前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入病例提供更加科學(xué)、可行的診斷參考依據(jù)，建議在臨床廣泛應(yīng)用并推廣。