臧萍萍，何興振，陳 濤，潘宜彩（通信作者）

（1臨沂市腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 臨沂 276034）（2臨沂市腫瘤醫(yī)院省級(jí)血管瘤脈管畸形特色?？?山東 臨沂 276034）（3臨沂市婦幼保健院超聲科 山東 臨沂 276000）

血管畸形是一種先天性良性病變，包括靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管畸形等，目前主要的治療方法有介入栓塞治療、手術(shù)治療、介入手術(shù)聯(lián)合治療等[1]。復(fù)雜血管畸形呈浸潤(rùn)、彌漫生長(zhǎng)，治療棘手；臨沂市腫瘤醫(yī)院省級(jí)血管瘤特色?？朴?014年12月開(kāi)始在彩超監(jiān)測(cè)下，采用經(jīng)皮穿刺射頻消融的方法治療復(fù)雜頑固性靜脈畸形和動(dòng)靜脈畸形，取得了良好的臨床效果[2-3]。本文旨在研究彩色多普勒超聲在體表復(fù)雜血管畸形射頻消融治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2015年12月—2020年5月 在 臨 沂 市 腫 瘤醫(yī)院省級(jí)血管瘤特色?？浦委煹膹?fù)雜血管畸形患者36例，其中男性13例，女性23例，年齡4～52歲，平均（22.8±3.55） 歲。瘤體位于頭頸部22例，下肢9例，軀干5例，瘤體體積13 cm×6 cm×28 cm～32 cm×36 cm×67 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：病變范圍較廣或累及多個(gè)層面，無(wú)法手術(shù)切除；病變位置特殊，手術(shù)方式受限；前期均接受栓塞、硬化等多種多次治療，療效不佳或無(wú)效，病變持續(xù)發(fā)展。

治療前行多學(xué)科會(huì)診確定射頻消融方案。

1.2 方法

使用PHILIPS公司EPIQ5彩色超聲診斷儀，探頭頻率（5～12）MHz。

選擇血管畸形病例36例，術(shù)前觀察瘤體位置、大小、比鄰關(guān)系、內(nèi)部回聲及血流情況，評(píng)估進(jìn)針位置、進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?。術(shù)中彩超引導(dǎo)下射頻消融治療，直到治療區(qū)病灶全部消融完畢；病變范圍大的病例，選擇畸形血管管徑寬、血流豐富區(qū)進(jìn)行選擇性分期治療。

術(shù)后半年復(fù)查，超聲觀察治療區(qū)大小、內(nèi)部回聲以及血流等情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

參照Achauer等[4]提出的4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)（差），瘤體縮小0～25%；Ⅱ級(jí)（中），瘤體縮小26%～50%；Ⅲ級(jí)（好），瘤體縮小51%～75%；Ⅳ級(jí)（優(yōu)），瘤體縮小76%～100%；聯(lián)合超聲綜合評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩超復(fù)查結(jié)果

36例患者中，30例治療區(qū)病灶完全消失，其中有21例治療區(qū)呈團(tuán)片狀高回聲，見(jiàn)圖1；5例見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化灶，見(jiàn)圖2；4例見(jiàn)無(wú)回聲積液；CDFI（彩色多普勒血流圖）原病變區(qū)均未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，見(jiàn)圖3。36例患者中另有4例瘤體縮小≥50%，2例瘤體縮小＜50%，治療區(qū)瘤內(nèi)仍見(jiàn)豐富血流信號(hào)，見(jiàn)圖3。

圖1 血管畸形消融后聲像圖

圖2 血管畸形消融后聲像圖

圖3 血管畸形消融后血流圖

2.2 不同方法療效評(píng)價(jià)結(jié)果

兩種方法評(píng)定為Ⅳ級(jí)率的差異顯著，Achauer聯(lián)合超聲評(píng)價(jià)療效更有意義，見(jiàn)表1。

3 討論

血管畸形與先天性血管發(fā)育異常有關(guān)，其中靜脈畸形為靜脈的畸形擴(kuò)張，為一種低流量病變；動(dòng)靜脈畸形則為發(fā)育異常的動(dòng)脈與回流靜脈間的異常交通，為一種高流量病變[5]，隨病程進(jìn)展，可出現(xiàn)凝血功能紊亂、局部組織潰瘍、大出血的臨床癥狀。復(fù)雜血管畸形表現(xiàn)為病變范圍廣泛，可累及多個(gè)解剖層面或位置特殊（位于美容部位、包繞重要器官等），手術(shù)切除難以實(shí)現(xiàn)，單純硬化、栓塞治療療效不佳。

射頻消融術(shù)目前主要應(yīng)用于實(shí)性腫瘤的治療[6-7]，少見(jiàn)用于體表脈管畸形的治療。射頻電磁波通過(guò)消融針直接作用于病變的組織細(xì)胞，熱效應(yīng)使病變區(qū)組織蛋白凝固，管腔內(nèi)皮腫脹，并形成血栓使管腔閉塞，最終使組織纖維化、萎縮或壞死、脫落，由變性、機(jī)化的組織取代瘤體組織[8-10]。本組36例病例治療后復(fù)查，30例治療區(qū)瘤體組織消失，其中21例治療區(qū)呈高回聲，為病變組織萎縮、壞死、纖維化聲像圖表現(xiàn)；5例病變區(qū)見(jiàn)斑狀、團(tuán)狀強(qiáng)回聲，為病變區(qū)組織變性、機(jī)化、鈣化聲像圖表現(xiàn)；4例治療區(qū)組織壞死液化，形成局限性包裹性積液，聲像圖表現(xiàn)為局部無(wú)回聲，部分區(qū)域透聲不良，內(nèi)見(jiàn)脫落壞死組織回聲。此30例患者CDFI顯示治療區(qū)均沒(méi)有血流信號(hào)。

射頻消融產(chǎn)生熱效應(yīng)，使局部病變組織汽化凝固，聲像圖表現(xiàn)局部組織呈霧狀高回聲；肝、肺、甲狀腺等器官的實(shí)性腫瘤射頻消融治療時(shí)局部呈致密霧狀高回聲，而體表血管畸形因?yàn)榛窝芏啵糠譄崃烤窒拊谘軆?nèi)，血液流動(dòng)又帶走部分熱量，所以聲像圖表現(xiàn)為霧狀高回聲疏松。治療深部血管畸形病變時(shí)，治療區(qū)組織完全氣化、聲像圖呈高回聲且范圍不再擴(kuò)大時(shí)，停止治療，以達(dá)到完全消融的目的；但是當(dāng)病例病變位置表淺或者靠近重要組織、器官時(shí)，為防止皮膚灼傷或損傷正常組織，必須使用動(dòng)態(tài)、小功率消融技術(shù)，超聲密切觀察，當(dāng)氣化高回聲區(qū)接近皮膚層或重要組織、器官時(shí)立刻停止治療。

本組病例中有6例患者治療后復(fù)查，瘤體沒(méi)有完全消失，彩色多普勒顯示瘤內(nèi)仍然有豐富的動(dòng)靜脈瘺信號(hào)（圖4），其中4例（瘤體縮小≥50%）是因?yàn)椴∽儽頊\，為了防止灼傷皮膚，沒(méi)有做根治性消融治療；另外2例（瘤體縮?。?0%），是因?yàn)榭拷嫔窠?jīng)和眼球，未做根治性消融治療（圖5），沒(méi)有治療完全的瘤體另行注射硬化劑治療。

圖4 動(dòng)靜脈畸形消融不全圖像

圖5 動(dòng)靜脈畸形消融不全圖像

超聲引導(dǎo)下射頻消融治療復(fù)雜性血管畸形，應(yīng)用超聲定位，確定進(jìn)針?lè)较蚣斑M(jìn)針位置，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)進(jìn)針，使治療針精準(zhǔn)到達(dá)所需治療的病灶區(qū)，可以有效避免對(duì)正常組織的損傷；消融過(guò)程中，超聲能夠直觀地看到射頻針周圍組織的變化情況，由此指導(dǎo)臨床掌握射頻消融的功率和時(shí)間，避免消融不完全或者過(guò)度消融引起周圍組織損傷。

對(duì)于血管畸形的療效評(píng)價(jià)，臨床多采用Achauer等[4]提出的4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但頑固性血管畸形很難一次治療完全，部分病灶治療后局部組織液化壞死甚至形成積液，因此僅從瘤體大小上評(píng)估存在局限性；治療后復(fù)查彩超，并與治療前圖像對(duì)比，可以觀察是否有殘存瘤體，觀察其大小范圍、內(nèi)部回聲及血流情況，綜合評(píng)價(jià)更有臨床意義。

綜上所述，在復(fù)雜血管畸形治療中，射頻消融療效顯著，彩色多普勒超聲術(shù)中指導(dǎo)治療，術(shù)后評(píng)價(jià)療效，具有十分重要的價(jià)值。