劉悅坦，劉 露，趙 俠，陳秀紅，胡希文，徐向鑫

(1.杭州市第七人民醫(yī)院 特檢科，浙江 杭州 310013；2.富陽市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310013)

近年來，青少年患者在抑郁障礙門診中的就診比例越來越高，其中嚴(yán)重者會出現(xiàn)自殺意念或行為。研究顯示，70.9%的抑郁癥患者存在一次以上的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，青少年抑郁障礙患者的創(chuàng)傷問題不容忽視。然而，患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷后也會出現(xiàn)積極的變化，出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth，PTG)。既往研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性和認(rèn)知策略可以促進(jìn)個(gè)體的創(chuàng)傷后成長，這一影響可以是直接的，也可以是間接的。Taku等提出的創(chuàng)傷后成長模型認(rèn)為，反芻對于創(chuàng)傷后成長的實(shí)現(xiàn)是非常重要的。反芻包括主動反芻和被動反芻，是指當(dāng)個(gè)體在面對負(fù)性生活事件時(shí)，會出現(xiàn)關(guān)于事件原因和后果反復(fù)思考的過程。已有研究發(fā)現(xiàn)，主動反芻在核心信念和創(chuàng)傷后成長之間起中介作用。既往PTG的研究對象聚焦于癌癥患者和遭受自然災(zāi)害的人群，而對于青少年抑郁障礙研究較少。因此，本研究以有創(chuàng)傷經(jīng)歷的青少年抑郁障礙患者為研究對象，調(diào)查其PTG 特點(diǎn)及主動反芻在心理彈性與PTG之間的作用，為青少年抑郁障礙患者創(chuàng)傷后成長干預(yù)提供新思路。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣方法選取杭州市第七人民醫(yī)院2019年1—12月就診的青少年抑郁障礙患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10版中關(guān)于抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡13～18歲，初中以上文化，認(rèn)知功能良好；③經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件(意外事故、人為傷害、自然災(zāi)害、疾病或其他)；④創(chuàng)傷性事件的發(fā)生時(shí)間超過6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的軀體疾病、精神疾病和腦器質(zhì)性疾??；②物質(zhì)濫用；③認(rèn)為自己過往沒有經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件；④雙相情感障礙，躁狂發(fā)作；⑤交流困難。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批，承諾保密原則。本研究共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷369份，有效問卷回收率82.0%。369例患者中，男性130例，女性239例；年齡13～18歲，平均(15.0±1.52)歲；創(chuàng)傷性事件中，人為傷害242例(虐待、性侵、被孤立等)，疾病70例，意外20例，其他傷害37例。

1.2 測量工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自編調(diào)查表，包括性別、年齡、籍貫、文化程度、有無社會功能受損、創(chuàng)傷性經(jīng)歷及類型(意外、自然災(zāi)害、人為傷害、疾病和其他)、病程等。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長評定量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)量表共21個(gè)條目，包括人際關(guān)系、新的可能、個(gè)人力量、精神變化和欣賞生活5個(gè)維度。采用李克特6級評分法，調(diào)查個(gè)體在經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件后的變化。量表總分105分，分值越高說明創(chuàng)傷后成長越多。既往研究證實(shí)該量表的信度良好。

1.2.3 心理彈性量表(Conner-Davidson resilience scale，CDRS)該量表為心理彈性量表的修訂版。量表共25個(gè)條目，分為堅(jiān)韌性、力量性和樂觀性3個(gè)維度，采用0～4級評分，測量遭遇挫折后的反彈能力，分值越高說明其心理彈性越好。該量表中文版的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，在各類人群中已被廣泛應(yīng)用。

1.2.4 事件相關(guān)反芻思維量表(event related rumination inventory，ERRI)該量表由Cann 等于2011年編制，用于測查個(gè)體認(rèn)知加工。本研究采用的是董超群等2013年修訂的中文版，包括20個(gè)題目，由主動反芻和被動反芻2個(gè)維度構(gòu)成。量表采用5級計(jì)分，總分越高，說明被試在面對應(yīng)激事件時(shí)的反芻水平越高。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.92。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0和PROCESS程序處理數(shù)據(jù)。人口學(xué)信息、量表平均分和標(biāo)準(zhǔn)差采用描述性統(tǒng)計(jì)，各量表之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，主動反芻在心理彈性與創(chuàng)傷性成長之間的中介效應(yīng)分析采用Bootstrap，以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表得分情況 結(jié)果顯示，患者PTGI總分為(35.74±21.53)分，其中人際關(guān)系(7.96±5.55)分，新的可能(9.11±5.48)分，個(gè)人力量(7.15±5.42)分，精神變化(3.20±2.12)分，欣賞生活(9.46±5.87)分?；颊叩腃DRS總分為(40.98±17.12)分，其中堅(jiān)韌性(19.89±9.27)分，力量性(15.09±5.88)分，樂觀性(6.00±3.29)分?；颊叩腅RRI總分為(32.17±12.74)分，其中主動反芻(15.10±5.74)分，被動反芻(18.21±6.75)分。

2.2 青少年抑郁障礙患者創(chuàng)傷后成長與反芻思維、心理彈性的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析顯示，青少年抑郁障礙患者創(chuàng)傷后成長與反芻思維中的主動反芻維度和心理彈性呈正相關(guān)(<0.05)，與反芻思維中的被動反芻呈負(fù)相關(guān)(<0.05)；心理彈性與主動反芻呈正相關(guān)(<0.05)，與被動反芻不存在相關(guān)關(guān)系(>0.05)；主動反芻與被動反芻呈正相關(guān)(<0.05)。見表1。

表1 青少年抑郁障礙反芻思維、心理彈力與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)分析(r)Table 1 Correlation analysis between ruminant inventory, psychological resilience and post-traumatic growth in adolescents with depressive disorder (r)

2.3 主動反芻在心理彈性與創(chuàng)傷后成長關(guān)系間的中介效應(yīng) 以創(chuàng)傷后成長總分為因變量，心理彈性為自變量，主動反芻為中介變量進(jìn)行中介效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，心理彈性對創(chuàng)傷后成長的預(yù)測作用顯著(=0.43，=3.77，<0.01)，且引入中介變量后，心理彈性對創(chuàng)傷后成長的預(yù)測作用仍然顯著(=0.37，=3.12，<0.01)，見表2。心理彈性對主動反芻預(yù)測作用顯著(=0.12，=2.95，<0.01)，主動反芻對創(chuàng)傷后成長的預(yù)測作用也顯著(=0.55，=2.00，<0.05)。此外，心理彈性對創(chuàng)傷后成長影響的直接效應(yīng)及主動反芻的中介效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間的上、下限均不包含0，見表3，表明心理彈性不僅能夠直接預(yù)測青少年抑郁障礙的創(chuàng)傷后成長，而且能夠通過主動反芻的中介作用預(yù)測青少年抑郁障礙的創(chuàng)傷后成長。該直接效應(yīng)(0.37)和中介效應(yīng)(0.07)分別占總效應(yīng)(0.44)的84.09%、15.91%。

表2 主動反芻的中介模型檢驗(yàn)Table 2 Intermediary model test of active rumination

表3 總效應(yīng)、直接效應(yīng)及中介效應(yīng)分解表Table 3 Breakdown of total effect, direct effect and intermediary effect

3 討論

創(chuàng)傷后成長是青少年在面對負(fù)性生活事件進(jìn)行抗?fàn)幒螽a(chǎn)生的正性心理變化，主動反芻作為一種認(rèn)知策略在心理彈性和創(chuàng)傷后成長之間的作用是本文的研究重點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)傷經(jīng)歷的青少年抑郁障礙患者的創(chuàng)傷后成長水平較其他疾病呈較低水平，這與以往研究結(jié)果不一致，可能與研究對象選取的范圍不一致有關(guān)，本研究的研究對象既包括處于康復(fù)期的患者，也包括處于發(fā)病期的患者，且都存在創(chuàng)傷經(jīng)歷，因此創(chuàng)傷后成長的水平較低。與其他疾病相比，青少年抑郁障礙患者的創(chuàng)傷后成長也較低。相關(guān)分析結(jié)果顯示，心理彈性與創(chuàng)傷后成長存在正相關(guān)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，心理彈性對創(chuàng)傷后成長的直接預(yù)測作用顯著，與以往研究結(jié)果一致。通過青少年抑郁障礙患者創(chuàng)傷后成長總分與主動反芻的相關(guān)分析結(jié)果可知，主動反芻與創(chuàng)傷后成長存在正相關(guān)。周宵等的研究顯示主動反芻對創(chuàng)傷后成長起正向預(yù)測作用。

中介效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，主動反芻在青少年抑郁障礙患者的心理彈性與創(chuàng)傷后成長之間存在中介效應(yīng)，這與正常青年人群中的研究結(jié)果一致。黃靜靜等研究發(fā)現(xiàn)心理彈性不僅對PTGI得分有直接的正向預(yù)測作用，還可以通過主動反芻得分正向預(yù)測PTGI得分。因此，主動反芻可以直接或間接作用于創(chuàng)傷后成長，也是需要關(guān)注的重點(diǎn)。一項(xiàng)關(guān)于反芻思維的神經(jīng)科學(xué)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，反芻與核心子系統(tǒng)和背內(nèi)側(cè)前額葉子系統(tǒng)密切相關(guān)，可采用心理治療和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等物理治療的方式促進(jìn)反芻和心智化。

綜上，心理彈性和主動反芻與青少年的創(chuàng)傷后成長存在顯著關(guān)系。因此，對青少年抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，要采取相應(yīng)的方式，引導(dǎo)其使用積極主動的認(rèn)知方式，提高心理彈性，幫助青少年抑郁障礙的患者提高創(chuàng)傷后成長水平。