何孝光

【中圖分類號(hào)】R246.82 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）11--01

眼科手術(shù)范圍比較局限，因眼眶內(nèi)血管神經(jīng)非常豐富，同時(shí)結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，故手術(shù)操作必須非常精細(xì)，而這也對(duì)眼睛手術(shù)麻醉方式提出了更高的要求，在眼睛手術(shù)的麻醉中，不僅需要綜合考慮患者自身全身情況，同時(shí)在麻醉之前還需注意其全身疾病情況，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，以防發(fā)生意外，保證手術(shù)順利開展和完成。

1 眼解剖結(jié)構(gòu)

眼眶為金字塔，其形狀屬于不規(guī)則類，基部在前，且頂點(diǎn)指向后內(nèi)側(cè)，同時(shí)左右眶內(nèi)側(cè)壁之間平行。在眼眶前部是眼球，其中上下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)的四條直肌主要負(fù)責(zé)眼球上下運(yùn)動(dòng)，而上下兩條斜肌則有利于眼球旋轉(zhuǎn)。上述四條直肌一同自機(jī)體視神經(jīng)孔周圍的總腱環(huán)，向前分別止于鞏膜的四方，即上下內(nèi)外，構(gòu)成為眶錐體，成為球后間隙、球周間隙的邊界。其中筋膜囊為結(jié)蹄組織筋膜層，該組織圍繞眼球以及眼外肌，其前面附著在角膜緣，而后延伸到眼球表面，一直到和包繞視神經(jīng)的硬腦膜融合位置為止。研究發(fā)現(xiàn)，眼筋膜下間隙是筋膜囊、鞏膜間的潛在腔隙，其中筋膜囊后部在鞏膜外，形成為眶錐體。在眶錐體中有睫狀神經(jīng)節(jié)、視神經(jīng)、眼靜脈和眼動(dòng)脈，睫狀神經(jīng)節(jié)有感覺神經(jīng)以及交感神經(jīng)穿過，其中副交感神經(jīng)于節(jié)內(nèi)發(fā)出突觸。通過結(jié)構(gòu)的分析可知，傳出神經(jīng)是短睫狀神經(jīng)，可調(diào)節(jié)眼球感覺功能以及瞳孔功能，同時(shí)通過前筋膜下間隙分布。頸內(nèi)動(dòng)脈中分支眼動(dòng)脈主要負(fù)責(zé)眼球血液供應(yīng)，眼球運(yùn)動(dòng)則為Ⅲ、Ⅳ以及Ⅵ腦神經(jīng)負(fù)責(zé)。

2 眼睛手術(shù)的麻醉方式

2.1局部麻醉

局部麻醉又分為結(jié)膜下麻醉、表面麻醉，表面麻醉屬于非侵入性，多在患者可配合的手術(shù)中應(yīng)用，比如白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，可用麻醉藥物有布比卡因、艾爾卡因、利多卡因以及阿美卡因，在術(shù)前半小時(shí)左右，每5分鐘滴注對(duì)麻醉藥物，該麻醉方式效果能夠持續(xù)半小時(shí);但是這種麻醉方式?jīng)]有辦法抑制術(shù)中睫狀肌所產(chǎn)生的疼痛、開瞼器對(duì)于眼瞼所致擠壓疼痛。而結(jié)膜下麻醉則是指在結(jié)膜下注射局部麻醉藥物，該方式對(duì)眶周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、眼球無影響。

2.2球后阻滯、球周阻滯和筋膜下阻滯

球后阻滯為球后間隙內(nèi)注射局部麻醉藥物，對(duì)睫狀神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)能夠直接阻滯，能夠擴(kuò)張瞳孔，起效快且麻醉用藥劑量少，在臨床中常用麻醉藥物有羅哌卡因、布比卡因和利多卡因，該麻醉方式使用廣泛，且歷時(shí)長遠(yuǎn)，在眼睛麻醉方式中比較常見，但是其也存在著不足，即注射針頭和視神經(jīng)、腦干組織、血管組織比較接近，故很容易引起局部并發(fā)癥，比如視神經(jīng)功能障礙、球后出血、眼球穿孔和視網(wǎng)膜血管阻塞等。球周阻滯為球周內(nèi)間隙內(nèi)注射麻醉藥物，能夠擴(kuò)散到眼瞼、其他間隙。添加透明質(zhì)酸酶，能夠增加局部麻醉藥物于機(jī)體球周組織的滲透力，相對(duì)于球后阻滯而言，球周阻滯安全性高且并發(fā)癥少，但是也存在缺陷，即起效慢、局部麻醉藥物使用劑量大等，容易造成眼內(nèi)壓上升、眼瞼腫脹以及眼球突觸等，一般需加壓按摩以及軟化眼球以后才可實(shí)施手術(shù)。筋膜下阻滯為筋膜下間隙諸注射麻醉藥物，用于玻璃體切除手術(shù)中能夠獲得和球后阻滯相同的麻醉效果，能防止血管損傷、神經(jīng)損傷，適合口服抗凝藥物者應(yīng)用，對(duì)眼壓所致影響比較小，但是也容易引起眼外肌麻痹、結(jié)膜下出血以及球結(jié)膜出血等相關(guān)并發(fā)癥。

2.3區(qū)域阻滯

眼部區(qū)域阻滯屬于盲探操作，其中超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯為輔助是外周神經(jīng)阻滯比較有效的一種方式，大量文獻(xiàn)報(bào)道研究表示，基于眼部B超輔助下實(shí)施眼部區(qū)域阻滯，經(jīng)眼部B超引導(dǎo)能夠?qū)崟r(shí)明確針尖位置，在一定程度上能夠降低麻醉藥物使用劑量，確保眼部阻滯效果，預(yù)防和降低阻滯并發(fā)癥的發(fā)生，另外還可盡早發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.4全身麻醉

在眼科手術(shù)中，全身麻醉多用于小兒眼睛手術(shù)，成人使用比較少，一般用于手術(shù)需要時(shí)或者不合作患者。小兒眼科手術(shù)低于1h或者短暫眼科檢查等，通常選擇基礎(chǔ)麻醉，盡管氯胺酮能上升IOP，但依舊是當(dāng)前小兒常用全麻藥物，為避免IOP上升，在使用氯胺酮之前，應(yīng)肌注安定。成人與較大兒童能夠維持自發(fā)呼吸，對(duì)于體重低于10kg嬰幼兒，由于氣管導(dǎo)管口徑比較細(xì)，在自發(fā)呼吸的時(shí)候阻力比較大，須予以控制或者輔助呼吸。術(shù)畢須確保適當(dāng)深度麻醉，在全身麻醉下能夠完全制動(dòng)，特別適合顯微眼科手術(shù)。

3 眼睛手術(shù)麻醉方式選擇

眼睛手術(shù)麻醉必須達(dá)到對(duì)結(jié)膜、眼球操作感到無痛，讓眼球放松且固定的目的。局部注射麻醉藥物一般適合無需眼球固定的眼睛手術(shù)，若需眼輪匝肌、眼球以及眼瞼固定不動(dòng)，可實(shí)施球后麻醉、球周麻醉、全身麻醉或者筋膜下阻滯。通常情況下，適用于局麻的眼睛手術(shù)有屈光手術(shù)、前節(jié)小手術(shù)、角膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、小型眼外整形手術(shù)、青光眼、淚囊鼻腔造口術(shù)、白內(nèi)障;區(qū)域阻滯一般適合2h眼部手術(shù)、畫著可配合且無眼部區(qū)域阻滯禁忌癥中應(yīng)用。通常情況，區(qū)域阻滯、局麻的成功性取決于醫(yī)師溫操作的熟練程度、患者實(shí)際情況。全麻適合沒有辦法實(shí)施區(qū)域阻滯手術(shù)、嬰幼兒和兒童、頭部震顫疾病、高度緊張不可配合者、幽閉恐懼癥、語言和聽力交流障礙中應(yīng)用。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的加快，麻醉技術(shù)的進(jìn)步，再加上患者對(duì)于舒適度要求的提高，使得眼睛手術(shù)全麻比例上升，全麻能夠完善的鎮(zhèn)痛效果，可控制眼內(nèi)壓和眼球制動(dòng)，防止局麻并發(fā)癥的發(fā)生，能夠同時(shí)實(shí)施雙側(cè)手術(shù)。

4 眼睛手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)

4.1術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者基礎(chǔ)疾病實(shí)施綜合評(píng)估，做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，了解患者有無藥物過敏史。對(duì)于老年患者，應(yīng)實(shí)施心電圖、X線攝片、血鉀以及空腹血糖檢查，施予相應(yīng)的內(nèi)科處理;了解患者術(shù)前用藥情況，特別是降壓藥物的使用。對(duì)于小兒患者，應(yīng)了解其是否存在斜視、先天性白內(nèi)障以及青光眼等眼科疾病，在手術(shù)前必須麻醉醫(yī)師綜合考慮上述情況，從而正確選擇麻醉方式，做好術(shù)中、術(shù)后處理。

4.2麻醉、術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測以及處理

指導(dǎo)患者保持滿意、舒適的體位，一般頭低10-15°，且枕部比膝部低，手臂和身體兩側(cè)緊貼，臀、足跟、枕以及肘等位置不可存在壓迫，在膝下位置墊海綿。術(shù)中密切監(jiān)測患者心率，若出現(xiàn)心動(dòng)過緩，須及時(shí)處理。若患者眼內(nèi)壓比較高，則使用藥物或以機(jī)械方式降低眼內(nèi)壓。在瞳孔擴(kuò)大術(shù)中，須實(shí)施擴(kuò)瞳處理，充分觀察其眼底視網(wǎng)膜情況，散瞳后予以麻醉。麻醉期間注意血壓的穩(wěn)定，實(shí)施血壓、心電圖監(jiān)測，以保證手術(shù)順利完成。