齊婧姝 邢楓 劉成海

2009年美國(guó)肝病研究會(huì)(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)將布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)定義為肝靜脈流出道梗阻，即從肝小靜脈以上到右心房入口以下的肝靜脈和下腔靜脈肝段各種性質(zhì)的阻塞[1-3]。目前，比較公認(rèn)的BCS分型為肝靜脈阻塞型、下腔靜脈阻塞型和混合型[4]。BCS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，極易造成誤診[5-8]。本研究分析9例布加綜合征患者的臨床資料，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2017至2021年9例布加綜合征患者的病史資料，對(duì)其主要臨床表現(xiàn)、肝功能、影像學(xué)檢查結(jié)果、誤診情況等進(jìn)行歸納整理。

9例患者中，男3例，女6例，年齡33～54歲，平均43.7歲。均經(jīng)影像學(xué)等檢查排除占位性病變、惡性腫瘤壓迫或直接侵襲肝靜脈流出道，并有肝靜脈或下腔靜脈阻塞和/或側(cè)枝循環(huán)建立的直接影像表現(xiàn)。既往有高血壓病史3例，腎結(jié)石病史1例，長(zhǎng)期月經(jīng)不調(diào)1例，嗜酒1例。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

9例布加綜合征患者的臨床資料見表1。

(一)癥狀與體征 肝/脾腫大7例，食管靜脈曲張5例，腹脹3例，腹水3例，脅痛2例，腹壁靜脈曲張2例，上消化道出血1例和脅脹1例。

(二)輔助檢查 肝功能檢查示：AST升高1例，ALP升高2例，γ-GT升高9例，TBil升高3例，DBil升高5例，Alb降低5例，無ALT升高者。血常規(guī)檢查示：WBC降低5例，RBC降低4例，Hb降低4例，PLT降低6例。凝血功能檢查示：PT延長(zhǎng)9例，INR升高6例。

7例患者行彩色多普勒超聲檢查，下腔靜脈狹窄3例，肝靜脈和下腔靜脈均狹窄/閉塞4例。4例患者行血管造影檢查，下腔靜脈狹窄的患者2例，肝靜脈和下腔靜脈均狹窄/閉塞的患者2例。5例患者行CT或磁共振血管成像檢查，下腔靜脈狹窄的患者2例，肝靜脈和下腔靜脈均狹窄/閉塞3例。

9例患者經(jīng)影像學(xué)檢查均顯示有下腔靜脈狹窄，其中4例為肝段狹窄，2例為近心段狹窄，1例為肝后段狹窄，1例為入心段狹窄，1例尚未明確。7例顯示有側(cè)枝循環(huán)開放。

(三)誤診情況 9例患者中有7例入院之前曾在其他醫(yī)院誤診，誤診為不明原因肝硬化6例，酒精性肝硬化1例。

(四)治療及轉(zhuǎn)歸 9例患者中有6例行內(nèi)科對(duì)癥治療，癥狀緩解出院；1例行下腔靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)順出院；1例行介入腔靜脈造影術(shù)，最終因進(jìn)入肝靜脈失敗而告終，予對(duì)癥支持治療后出院，近期隨訪已死亡；1例轉(zhuǎn)外院治療。

二、疑難病例舉例

表1中病例2。因右脅肋部隱痛不適4個(gè)月，于2020年8月2日以“肝硬化失代償期”收入院?；颊哂?020年3月始覺乏力、肝區(qū)及上腹部不適，無明顯誘因。在外院查腹部彩超示：肝稍大、肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽囊壁稍厚，雙腎小結(jié)石；胃鏡示：非萎縮性胃炎伴胃竇糜爛，食管靜脈曲張(輕度)；CT腹部平掃示：肝硬化、脾腫大，肝周少量積液，雙腎囊腫；肝功能示：γ-GT、TBil、DBil輕度升高，余正常。外院治療時(shí)予多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇片、奧美拉唑及中藥治療后好轉(zhuǎn)。入院癥見：右脅部隱痛不適，納寐可，二便調(diào)。舌淡暗，脈緩澀。體格檢查無殊?；颊呒韧心I結(jié)石病史約10年，平均1年發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)服用排石顆粒，否認(rèn)其他病史。否認(rèn)藥食物過敏史。否認(rèn)家族相關(guān)性遺傳疾病史。入院后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血，無明顯異常。

肝活組織病理檢查示：相當(dāng)于10余個(gè)肝小葉范圍，小葉結(jié)構(gòu)清晰，查見匯管區(qū)約8個(gè)；小葉內(nèi)肝細(xì)胞部分疏松化，偶見小灶壞死，未見肝細(xì)胞脂肪變性，小灶肝竇內(nèi)見淤血，可見小灶竇周纖維化；匯管區(qū)輕度慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見界面性炎及肝細(xì)胞花環(huán)，小膽管及小血管未見異常，纖維組織增生，部分向小葉內(nèi)延伸。見圖1。行下腔靜脈CTV，結(jié)果顯示：左腎靜脈水平下腔靜脈及其下段下腔靜脈、兩側(cè)髂靜脈對(duì)比劑填充欠均勻，靜脈血栓可能，慢血流改變待排；肝硬化，脾大，門脈高壓；雙腎多發(fā)囊腫。見圖2。8月27日下腔靜脈造影顯示：下腔靜脈近心端明顯狹窄，造影劑不能順利通過下腔進(jìn)入心臟，側(cè)枝開放。8月27日行下腔靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，見圖3。

該患者既往有腎結(jié)石病史，間斷服用中藥排石顆粒，不嗜酒。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞、血小板稍低；凝血酶原時(shí)間稍延長(zhǎng)；ALT、AST、ALP不高，GGT稍高，TBil輕度升高，血糖血脂正常；嗜肝病毒、CMV、EBV感染排除；自身抗體陰性，甲狀腺功能正常，腫瘤標(biāo)記物未見異常；銅藍(lán)蛋白稍低，K-F環(huán)陰性。內(nèi)鏡示食管靜脈曲張(輕度)，升結(jié)腸息肉；CT、MR示肝硬化，脾大，少量積液，門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，雙腎囊腫、小結(jié)石；LSM：23.1 kPa。最終通過下腔靜脈造影確診為布加綜合征。該患者除外科治療外，還予以優(yōu)思弗利膽退黃、扶正化瘀養(yǎng)肝護(hù)脾，及中藥黃芪30 g、女貞子15 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、郁金12 g、酸棗仁15 g、人參片9 g、地黃30 g、枸杞子15 g、吳茱萸6 g、丹參15 g、香附15 g、片姜黃9 g、蜜炙甘草9 g、炒稻芽15 g、炒麥芽15 g補(bǔ)氣養(yǎng)陰，活血通經(jīng)。隨訪(2020年11月21號(hào))，患者述右脅肋部隱痛不適癥狀明顯減輕，查體無殊，舌淡暗，脈弦澀。辯證同前。予阿托莫蘭保肝，中藥用黃芪15 g、太子參15 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、甘草6 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、連翹12 g、川芎15 g、女貞子15 g、郁金15 g、穿山甲3 g、知母9 g，水煎服，日一劑。2個(gè)月后電話隨訪，自覺不適癥狀消失，恢復(fù)正常的日常生活和體力勞動(dòng)。

表1 9例布加綜合征患者臨床資料

A:HE染色(40X)；B:Masson染色(40X)；C: HE染色(100X)

黑色箭頭所指顯示對(duì)比劑填充欠均勻，靜脈血栓可能

A:下腔靜脈狹窄;B:狹窄解除;C: 造影劑不能順利通過下腔進(jìn)入心臟，側(cè)枝開放;D:造影劑順利通過下腔靜脈進(jìn)入心臟，側(cè)枝未見顯影

討 論

BCS的病因東西方差異明顯，約80%的西方患者至少有一個(gè)血栓形成危險(xiǎn)因素[9]，如骨髓增生性腫瘤伴或不伴JAK2V617F突變、凝血因子Ⅴ Leiden(FⅤL)突變、凝血酶原G20210A突變和陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等，而這些在中國(guó)患者中出現(xiàn)的概率極低[10-11]。我國(guó)BCS的病因尚無定論，目前多認(rèn)為與地域[12]、機(jī)械性損傷[13]、炎癥[14]等有關(guān)。本研究9例患者中有4例來自上海和江蘇，有地域相關(guān)可能；3例患者有長(zhǎng)期服用中草藥史，考慮與中草藥中某些毒性物質(zhì)損傷血管有關(guān)[15]；1例女性患者因月經(jīng)不調(diào)有長(zhǎng)期口服避孕藥史，這在我國(guó)以往BCS文獻(xiàn)報(bào)道中較少，不排除與服用避孕藥導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)相關(guān)。值得關(guān)注的是，有1例患者經(jīng)基因檢測(cè)證實(shí)為FⅤL基因突變，這提示血栓形成危險(xiǎn)因素雖在國(guó)內(nèi)發(fā)生概率低，但也應(yīng)引起醫(yī)者高度重視，在排除其他因素仍未能確定病因時(shí)，可考慮行基因檢測(cè)。

本研究中有7例被誤診為肝硬化?？赏ㄟ^下列幾點(diǎn)進(jìn)行鑒別①病因：肝硬化多有肝炎病史，中國(guó)BCS多由靜脈內(nèi)膜性形成，即肝靜脈和(或)下腔靜脈內(nèi)膜性閉塞所致[16,17]；②臨床表現(xiàn)：肝硬化肝臟多縮小或輕度腫大，腹水易控制；BCS肝腫大明顯，尤其是尾狀葉，腹水頑固，利尿劑效果差；下肢靜脈曲張多見，伴下肢色素沉著、潰瘍形成；③生化指標(biāo)：肝硬化肝功能損傷較嚴(yán)重，BCS肝功能多正?；蜉p度異常；④肝穿病理：肝硬化假小葉形成、廣泛纖維化，BCS肝血竇擴(kuò)張，竇內(nèi)充滿紅細(xì)胞，可進(jìn)展為肝硬化[18]。

本研究9例患者在以往外院求診過程中，均有CT/MRI提示肝硬化的經(jīng)歷，其中4例患者在我院行肝穿刺活檢，結(jié)果卻提示無明顯肝硬化病理表現(xiàn)，這一現(xiàn)象在文獻(xiàn)中也有報(bào)道[19]。CT/MRI將BCS誤判為肝硬化的原因：①亞急性期/慢性期BCS的CT/MRI表現(xiàn)與肝硬化相似。急性期BCS肝臟增大，而亞急性期/慢性期BCS肝臟縮小，邊緣凹凸不平，各葉比例失調(diào)，常見尾狀葉增大, 并可見肝臟密度不均或者呈彌漫性低密度改變，少數(shù)患者肝內(nèi)可見多發(fā)性小結(jié)節(jié)[20]。以上種種表現(xiàn)難以與肝硬化區(qū)分。②CT平掃檢出率有限。小病灶的檢出率低對(duì)病變的定性能力差，不能清晰地顯示血管性病變。

本研究中患者的臨床特征有以下幾點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)雖出現(xiàn)腹水、脾大等肝硬化征象 ,但肝臟卻明顯腫大；或雖出現(xiàn)黃疸或消化道癥狀等肝炎征象，但生化指標(biāo)卻正常；②影像學(xué)報(bào)告提示肝硬化，而肝組織活檢卻無纖維沉積、假小葉形成等肝硬化的特征性病理學(xué)表現(xiàn)；③治療按原診斷疾病治療無效，如用利尿劑治療腹水療效不佳?？傊?，只有肝靜脈或下腔靜脈阻塞和(或)側(cè)枝循環(huán)建立的直接影像證據(jù)，才是確診BCS證據(jù)。

中醫(yī)學(xué)中并無布加綜合征這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“肝積”“鼓脹”“黃疸”等范疇。魏冬琴等[21]認(rèn)為，BCS以血瘀貫穿始終，兼有氣滯、血虛、脾虛，故治療采用健脾益氣行血、活血化瘀之法以達(dá)標(biāo)本兼治目的，方用四君子湯合補(bǔ)陽還五湯加減。崔炎等[22]針對(duì)BCS的不同癥候辨證論治，以本虛標(biāo)實(shí)為綱，根據(jù)不同的發(fā)病階段確定本病處于氣滯、血瘀、水飲三個(gè)階段而確立攻補(bǔ)兼施之法，因此多重用祛濕健脾，理氣活血之品而達(dá)到治療效果。翟建等[23]集各家之長(zhǎng)，認(rèn)為布加綜合征的核心病機(jī)為氣虛血瘀，應(yīng)以益氣活血為主。在活血化瘀藥的施用上，除予赤芍、郁金等草本藥物清熱活血祛瘀，還使用蟲類藥物，如穿山甲、水蛭等[21]。穿山甲“味淡性平”，“其走竄之性無微不至，故能宣通臟腑、貫徹經(jīng)絡(luò)、透達(dá)關(guān)竅，凡血凝、血聚為病皆能開之”；水蛭 “味咸性平”，“在破血藥中功列第一”，其“但破瘀血而不傷新血”且“專入血分，于氣分絲毫無損”。此類藥破血逐瘀、透達(dá)病位，用于布加綜合征收效頗良。