陳麗芬 姚朝光 藍(lán)婧 黃理 覃冬林 歐琴 吳曉云 黃霜湘

肝硬化是常見的慢性進(jìn)行性肝病，其門靜脈回流入肝受阻，易合并門靜脈高壓[1]。門靜脈高壓主要是腹水、脾功能亢進(jìn)、肝性腦病及食管胃底靜脈曲張形成的，而食管胃底靜脈曲張出血易造成肝硬化患者死亡[2-3]。因此，早期對(duì)食管胃底靜脈曲張進(jìn)行診斷及監(jiān)測(cè)是降低肝硬化患者病死率的關(guān)鍵。肝靜脈壓力梯度是診斷食管胃底靜脈曲張及預(yù)測(cè)靜脈曲張破裂出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作具有侵入性，使患者依從性較差[4]。超聲內(nèi)鏡可觀測(cè)到普通內(nèi)鏡下無法觀察到的食管壁內(nèi)外血管影像，對(duì)胃靜脈曲張?jiān)\斷和治療有重要意義[5]。磁共振(magnetic resonance，MR)可通過MR彈性成像測(cè)量的肝硬度與肝靜脈壓力梯度顯示良好的相關(guān)性[6]。本研究以肝靜脈壓力梯度及常規(guī)內(nèi)鏡檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較MR彈性成像與超聲內(nèi)鏡對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張的診斷價(jià)值，以期為疾病預(yù)防和治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年2月至2020年2月于河池市人民醫(yī)院行肝靜脈壓力梯度及常規(guī)內(nèi)鏡檢查并確診為肝硬化食管胃底靜脈曲張的患者80例，男46例，女34例，年齡為(51.4±9.8)歲。選取同期行肝靜脈壓力梯度及常規(guī)內(nèi)鏡檢查后確診為無食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者74例，男48例，女26例，年齡為(50.9±9.8)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化符合《肝硬化診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[7]，MRI或CT等影像學(xué)檢查提示肝硬化聲像；食管胃底靜脈曲張符合2007年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南[8]；食管胃底靜脈曲張程度符合《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》[9]；②既往無影響血流動(dòng)力學(xué)的藥物治療史；③本試驗(yàn)符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床資料齊全，超聲內(nèi)鏡、MR彈性成像圖像顯示清晰者；④入院3 d內(nèi)接受肝組織穿刺病理檢查及血常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、心功能不全、先天性心臟病或2周內(nèi)有消化道出血史者；②門靜脈、下腔靜脈及肝靜脈內(nèi)有栓子或栓塞后再通者；③有肝臟病變包括肝功能衰竭、肝癌或其他惡性腫瘤，或合并肝性腦病等患者。

二、主要試劑及儀器

超聲內(nèi)鏡購(gòu)自日本富士公司；超導(dǎo)磁共振儀購(gòu)自德國(guó)西門子公司。鹽酸達(dá)克羅寧(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041523)購(gòu)自揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司。

三、研究方法

(一)超聲內(nèi)鏡檢查 檢查前禁食8 h。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位。先進(jìn)行胃鏡常規(guī)檢查，獲取相應(yīng)胃鏡資料后，使用日本富士580超聲內(nèi)鏡檢查。超聲探頭頂端套上水囊并將其插入食管腔內(nèi)，將食管腔內(nèi)的空氣抽干凈后注入300～500 mL消氣水，將食管內(nèi)空氣消除，將水作為聲窗改善超聲顯像。檢查時(shí)從食管下端與胃的連接處開始，緩慢且連續(xù)掃查食管各段，以獲取食管胃底下靜脈曲張的圖像，測(cè)量并記錄總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑各參數(shù)。重復(fù)操作3次后取平均值。

(二)MR彈性成像檢查 檢查前禁食、禁水8 h。檢查時(shí)患者取仰臥位。采用德國(guó)西門子3.0 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，8通道相控陣Torsopa體部線圈。MR彈性成像檢查時(shí)將被動(dòng)激發(fā)器前端的中心置于右季肋區(qū)，女性避開乳房。成像序列：層厚3.5 mm，層間距3.5 mm，層數(shù)32層，TR/TE 2084 ms/39.4 ms，視野36.0 cm～42.0 cm，獲取高質(zhì)量圖像。期間囑患者配合屏氣3次。

由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師分別采用單盲法測(cè)量肝硬度值(hepatic stiffness，HS)和脾硬度值(spleen stiffness，SS)。勾畫感興趣區(qū)，分別于肝、脾面積最大的3個(gè)連續(xù)層面放置1個(gè)盡可能大的感興趣區(qū)。避開膽管、血管、臟器邊緣等，選擇波形圖的波形良好區(qū)域以及彈性圖顏色較均勻區(qū)域。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、MR彈性成像指標(biāo)檢測(cè)水平比較

肝硬化食管胃底靜脈曲張組HS、SS高于肝硬化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、超聲內(nèi)鏡指標(biāo)檢測(cè)水平比較

肝硬化食管胃底靜脈曲張組總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑高于肝硬化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

三、肝硬化不同食管胃底靜脈曲張程度患者的MR彈性成像指標(biāo)、超聲內(nèi)鏡指標(biāo)比較

重度肝硬化食管胃底靜脈曲張患者HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑高于中度和輕度患者(P<0.05)，中度肝硬化食管胃底靜脈曲張患者HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑高于輕度患者(P<0.05)。見表3。

四、MR彈性成像及超聲內(nèi)鏡檢測(cè)指標(biāo)對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張的診斷價(jià)值

以HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.812(95%CI: 0.745～0.878)、0.839(95%CI: 0.774～0.904)、0.888(95%CI: 0.838～0.939)、0.860(95%CI: 0.801～0.918)、0.954(95%CI: 0.921～0.987)。兩兩比較顯示，HS、SS與門靜脈直徑的AUC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各自截?cái)嘀捣謩e為4.963 kPa、7.927 kPa、0.541 cm2、14.602 mm、16.054 mm，特異度分別為83.8%、85.1%、83.8%、89.2%、91.9%，敏感度分別為67.5%、73.8%、81.3%、72.5%、88.8%；聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.998(95%CI: 0.994～0.999)，特異度為98.6%，敏感度為98.8%。

表1 2組患者M(jìn)R彈性成像指標(biāo)比較(±s)

表2 2組患者超聲內(nèi)鏡指標(biāo)比較(±s)

表3 肝硬化不同食管胃底靜脈曲張程度患者的MR彈性成像、超聲內(nèi)鏡指標(biāo)比較(±s)

討 論

食管胃底靜脈曲張是常見的消化道系統(tǒng)急癥，患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高且出血量一般較大，搶救難度較高[10]。目前臨床中常規(guī)內(nèi)鏡檢查作為診斷評(píng)估食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，檢查過程中患者會(huì)出現(xiàn)惡心、劇烈咳嗽等反應(yīng)，極有可能誘發(fā)破裂出血，使得多數(shù)患者不耐受，且無法評(píng)價(jià)側(cè)支開放的程度和狀態(tài)[11]。因此，尋找早期診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張的無創(chuàng)檢測(cè)方法、預(yù)防靜脈曲張破裂出血是極其重要的課題。

MR彈性成像是利用MR產(chǎn)生的剪切波使粒子發(fā)生位移進(jìn)而獲取MR圖像，經(jīng)后處理得到研究組織的彈性圖像[12-13]。本研究結(jié)果中SS對(duì)有無食管胃底靜脈曲張的診斷AUC高于HS，臨界值與劉瑩等[14]研究中的4.70 kPa和7.20 kPa并無較大差別，可能與選取肝硬化患者的個(gè)體差異有關(guān)。本研究結(jié)果中HS、SS診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張的特異度分別為83.8%、85.1%，敏感度分別為67.5%、73.8%，提示MR彈性成像在檢出靜脈曲張時(shí)敏感度較低。超聲內(nèi)鏡可準(zhǔn)確獲取食管胃底及周圍靜脈超聲圖像特征，清楚的觀察消化道管壁厚度、曲張靜脈、周圍血流量、流速、周圍靜脈直徑等[15]。本研究中輕度、中度、重度肝硬化食管胃底靜脈曲張患者HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑均依次升高。門靜脈直徑的診斷特異度、敏感度均高于HS、SS，MR彈性成像與超聲內(nèi)鏡各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)后敏感度明顯提升。門靜脈直徑、脾靜脈直徑是反映門靜脈高壓的指標(biāo)，門靜脈壓力越高，胃底及食管下段血流經(jīng)由胃冠狀靜脈回到門脈主干時(shí)受到的影響就越大，食管胃底靜脈曲張患者就越容易出現(xiàn)破裂出血[16]。因此檢測(cè)上述指標(biāo)的大小對(duì)早期診斷食管胃底靜脈曲張及預(yù)防破裂出血有重要意義。

綜上所述，MR彈性成像與超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張均有一定的診斷價(jià)值，其中超聲內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值更高。提示臨床診斷評(píng)估肝硬化胃底食管靜脈曲張過程中，可將MR彈性成像與超聲內(nèi)鏡檢查作為肝靜脈壓力梯度及常規(guī)內(nèi)鏡檢查的替代檢測(cè)工具，同時(shí)可結(jié)合患者自身情況，通過聯(lián)合檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)對(duì)疾病進(jìn)行早期篩查，避免漏診、誤診。