盧谞華，王學然，馬 超，王志存，穆 彥，史小靜

(1. 保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750；2. 涿州市中醫(yī)院，河北 涿州 072750)

食管癌是中老年人常見的消化道惡性腫瘤。開胸食管癌根治術是臨床上治療食管癌的重要手段，但術中的應激反應及術后劇烈的疼痛一直是困擾患者及醫(yī)務人員的首要因素[1-2]。近年來胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)麻醉在開胸手術中被廣泛應用。相關研究表明，與傳統(tǒng)麻醉方式相比，其具有綜合麻醉鎮(zhèn)痛效果突出、術后不良反應發(fā)生率低等優(yōu)點[3-4]。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有作用持續(xù)時間長，且具有麻醉和止痛雙重作用，同時對心臟的毒性較低等諸多優(yōu)點，研究表明其應用于胸椎旁阻滯麻醉中同樣具有良好的鎮(zhèn)痛效果[5-6]。地佐辛對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較弱，可松弛胃腸平滑肌，顯著降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率，且由于其低成癮性，已成為術后鎮(zhèn)痛的一線藥[7-8]。目前關于地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯對食管癌根治術患者鎮(zhèn)痛效果及應激反應的影響報道較少。基于此，本研究探討了地佐辛聯(lián)合羅哌卡因TPVB對食管癌根治術患者鎮(zhèn)痛效果及應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年1月于保定市第二中心醫(yī)院行開胸食管癌根治術患者120例，均符合《食管癌規(guī)范化診治指南》診斷標準并經(jīng)病理檢查確診；年齡40～68歲；患者及其家屬知情并同意參與本研究。排除凝血功能異常、肝腎功能嚴重障礙、近2周服用影響心血管循環(huán)藥物者，對地佐辛、羅哌卡因藥物過敏者，伴嚴重心臟疾病、精神疾病者。采取隨機數(shù)字表將患者隨機分為2組：對照組60例，其中男34例，女26例；年齡40～68(52.7±4.3)歲。觀察組60例，其中男32例，女28例；年齡42～67(53.7±5.1)歲。2組患者術前情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)保定市第二中心醫(yī)院倫理審查委員會審核通過[倫理第[2020]初審第(7)號]。

1.2麻醉及鎮(zhèn)痛方法 2組患者均采用全身麻醉，術前均不用藥，入手術室后常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧，監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、脈搏氧飽和度[p(O2)]、心電圖(ECG)，開放鎖骨下靜脈， 通過左橈動脈連續(xù)性測壓。于全麻誘導前30 min，在高頻超聲引導下行TPVB：探頭固定后，橫向打開1～1.5 cm，定位穿刺點。消毒后用毛巾涂抹，3 mL 1%利多卡因局部浸潤穿刺部位。接觸椎板后，滑動至椎板外側邊緣，將針桿輕輕壓向外側和骶端，當阻力突然減小或有失落感時，表明已到達胸椎旁間隙，將連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件放置在2.5 cm處，并妥善固定?；爻闊o氣無血后對照組推注0.375%羅哌卡因20 mL，觀察組推注0.375%羅哌卡因0.3 mL/kg+地佐辛0.1 mg/kg?；颊咂脚P10 min后測試相應部位的皮膚溫度和觸覺，判斷TPVB成功后，依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.45 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯進行麻醉誘導0.25 mg/kg。5 min后行氣管插管，采用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨維持麻醉，BIS維持在40～60?？p皮時停用瑞芬太尼，給予舒芬太尼10 μg。術畢啟動靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，即將舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊8 mg 加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，輸注速率為2 mL/h，鎖定時間為15 min，確保術后VAS評分≤3分，如果VAS評分>3分，則靜脈注射曲馬多進行補救鎮(zhèn)痛，每次皮下注射曲馬多50 mg。

1.3觀察指標及方法 ①疼痛程度：采用視覺模擬評分量表(VAS)比較2組術后1 h、6 h、12 h、24 h靜息和運動時疼痛程度。VAS評分分為5個等級：無痛：VAS得分=0分；輕度疼痛：VAS得分≤4分；中度疼痛：VAS得分介于5～6分；重度疼痛：VAS得分≥7分；劇痛：VAS得分=10分。②應激激素相關指標：分別于麻醉前、術畢以及術后24 h患者頸內靜脈取血5 mL，置于抗凝管中，經(jīng)3 500 r/min離心分離血清，并置于-20 ℃保存待測。采用放射免疫法檢測血清中甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)以及多巴胺(DA)含量。③生活質量：采用QOR-40量表[10]評估2組患者術前1 d、術后3 d及術后1個月時的生活質量情況。QOR-40量表分為身體、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛5項，評分越高生活質量越好。④記錄2組術后24 h內補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組患者不同時點靜息和運動時的VAS評分比較 觀察組患者術后各時間點靜息和運動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組行開胸食管癌根治術患者不同時點靜息和運動時VAS評分比較分)

2.22組患者NE、E、DA水平比較 麻醉前、術畢及術后24 h，2組患者NE、E、DA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與麻醉前相比，術畢2組患者E水平均顯著降低(P均<0.05)，術后24 h 2組患者NE、E水平及對照組DA水平均顯著升高(P均<0.05)。觀察組患者術后24 h血清NE、E、DA水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組行開胸食管癌根治術患者血清NE、E、DA水平比較

2.32組患者QOR-40量表評分比較 觀察組術后3 d、術后1個月時身體舒適度評分、情緒狀態(tài)評分、自理能力評分、心理支持、疼痛評分及總評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組行開胸食管癌根治術患者QOR-40量表評分比較分)

2.42組患者術后24h內補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術后24 h內曲馬多追加次數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組心動過緩、低血壓、嗜睡及皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組行開胸食管癌根治術患者術后24 h內補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及相關并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

目前臨床上針對食管癌大多采取手術及放化療方式治療，開胸食管癌根治術仍是臨床上治療食管癌的重要手段，但手術創(chuàng)傷和術后疼痛會導致患者機體應激反應發(fā)生率的風險增加，極易導致患者術后出現(xiàn)不良情緒、失眠等狀況的發(fā)生，此外部分患者還會出現(xiàn)免疫抑制等問題，這些問題的產(chǎn)生無一例外都會深刻影響患者術后康復進程[11-12]。靜脈或硬膜外阻滯復合全麻是臨床上針對食管癌手術采用的常用麻醉方式，但相關研究顯示這種傳統(tǒng)麻醉方式極易引起機體血流動力學改變，引發(fā)患者術后蘇醒后定向障礙、易怒等不良反應的發(fā)生；此外傳統(tǒng)麻醉方式鎮(zhèn)痛效果也不盡如人意，患者機體應激反應發(fā)生率的風險會顯著增加，這直接導致患者仍需繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛類藥物，不利于術后盡快恢復[13-15]。

與傳統(tǒng)麻醉方式相比，硬膜外阻滯雖可減少手術過程中麻醉劑用量，但也可能會引起低血壓、心率異常等并發(fā)癥。近年來伴隨著醫(yī)療技術飛速發(fā)展，超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術日益成熟并逐漸應用于臨床。臨床研究表明，其可有效阻斷運動神經(jīng)、交感神經(jīng)，減少兒茶酚胺的釋放，降低外周阻力[16]。一方面可以減少應激反應，另一方面也可以減少應激反應對血壓的負面影響。另外，其僅阻滯手術側神經(jīng)，具有麻醉面積小、生理影響小優(yōu)勢，有利于維持機體循環(huán)[17]?？偟膩碚f，與傳統(tǒng)麻醉相比，胸椎旁神經(jīng)阻滯具有效果確切、操作簡單、創(chuàng)傷小、對血流動力學影響小等優(yōu)點[18-19]。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有作用持續(xù)時間長，麻醉和止痛雙重作用，同時對心臟的毒性較低等諸多優(yōu)點，研究表明其可阻斷鈉離子進入神經(jīng)纖維細胞膜，從而阻斷神經(jīng)纖維的興奮和傳導[20-21]。作為一種混合型阿片受體激動拮抗劑，地佐辛對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較弱，可松弛胃腸平滑肌，顯著降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率，且由于其低成癮性，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和持續(xù)時間與嗎啡相當，已成為術后鎮(zhèn)痛的一線藥[22]。

VAS疼痛評分是臨床上簡單有效、認可度高的疼痛評估工具，由0～10分構成，分數(shù)越高表明疼痛越劇烈。手術創(chuàng)傷、麻醉侵襲以及術后疼痛會導致患者機體應激反應發(fā)生率的風險增加，導致神經(jīng)內分泌紊亂，極易導致患者術后出現(xiàn)不良情緒、失眠等狀況的發(fā)生，影響患者術后康復進程。HPA軸是人體的主要應激系統(tǒng)之一，也是連接中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)的樞紐。術中及術后劇烈疼痛可激活HPA軸，導致NE、E等應激激素分泌增加[23]。QOR-40評分是臨床上簡單有效、可靠性較高的用于衡量全麻術后患者功能恢復情況的一種評價方法。QOR-40評分量表包括5個方面情緒狀態(tài)(9個問題)、身體舒適度(12個問題)、自理能力(5個問題)、心理支持(7個問題)、疼痛(7個問題)，每個問題5分，最高值200分，分數(shù)越高提示恢復狀態(tài)越好[24]。

本研究結果表明，觀察組術后靜息和運動狀態(tài)下各時間點VAS評分低于對照組，表明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更為顯著。麻醉前2組患者血清E、NE水平均較高，術畢后NE、E水平降低，究其原因可能是術前由于患者焦慮、恐懼等因素導致交感神經(jīng)興奮，使NE、E水平升高。采用不同麻醉方法后，外周傷害性刺激的傳入被有效阻斷，使交感神經(jīng)興奮性降低，導致E、NE水平降低。術后24 h麻醉作用消失，交感神經(jīng)興奮性再度升高，E、NE又再度升高。觀察組患者術后24 h血清NE、E、DA水平均顯著低于對照組，表明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯能更好地減輕患者術中機體應激反應。觀察組術后3 d、術后1個月時身體舒適度評分、情緒狀態(tài)評分、自理能力評分、心理支持、疼痛評分及總評分均顯著高于對照組，表明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯能更好地提高患者術后恢復質量。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于開胸食管癌根治術可明顯緩解術后疼痛，顯著減輕患者術中機體應激反應，顯著提高患者術后恢復質量，且安全性高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。