趙 喆，馬信龍

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617；2. 天津醫(yī)院，天津 300211)

燒燙傷一般是指由熱力(包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線、灼熱金屬液體或固體等) 所引起的組織損害，而熱力所致的皮膚組織損傷可因熱力的溫度和接觸時(shí)間不同，引起皮膚不同層次或深度的變性壞死[1]。小面積燒傷會(huì)引起皮膚、黏膜組織或相應(yīng)的深層組織的損傷，而較大面積的燒傷可以引起機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度的功能、代謝和形態(tài)變化，使傷員全身出現(xiàn)嚴(yán)重的反應(yīng)和內(nèi)臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，甚至死亡。兒童燒傷是一項(xiàng)重大的國(guó)際公共衛(wèi)生問題，在預(yù)防兒童燒傷方面，發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家同樣面臨著挑戰(zhàn)。在美國(guó)和英國(guó)，每年分別約有10.5萬和5.2萬兒童發(fā)生燒傷。我國(guó)每年約有4 000萬中小學(xué)生遭受各種傷害，兒童燒傷占兒童意外傷害的21%[2]，占同期燒傷住院患者的1/3以上[3-4]，很多地區(qū)小兒燒傷有增多的趨勢(shì)。小兒由燒傷而引起的非致命損害在全球排在第五[5]，在國(guó)內(nèi)排在第三[6]。因此，深Ⅱ度創(chuàng)面如何有效減少感染，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，減少瘢痕增生，一直是燒傷研究的重點(diǎn)[7-8]。本研究探討運(yùn)用中藥制劑外用治療兒童深Ⅱ度燒傷的臨床療效，為該疾病的治療提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①采用“三度四分法”為Ⅱ度燒傷；②總體表燒傷面積(TBSA)<5% 的非頭面部燒傷；③年齡4～13歲；④患兒家屬均簽署研究知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有先天性疾病及影響傷口愈合的疾病者；②有與治療使用藥物及材料明確過敏史者；③伴有吸入性損傷及嚴(yán)重合并傷者；④電燒傷、化學(xué)燒傷者。

1.3一般資料 根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)病例例數(shù)的要求，以及前期預(yù)實(shí)驗(yàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)和相應(yīng)計(jì)算公式計(jì)算，治療組與對(duì)照組樣本各30例。為確保最終臨床研究病例數(shù)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，包括脫落、剔除病例，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原則，病例脫落率為15%，2組各需納入患者35例。經(jīng)天津醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，從2018年3月—2019年5月在天津醫(yī)院門診就診的深Ⅱ度燒傷患兒中納入70例進(jìn)行研究。采用配對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行分組，將4～13歲按每1歲一個(gè)組別，創(chuàng)面評(píng)分按每2分一個(gè)組別，按年齡、創(chuàng)面評(píng)分配成35對(duì)，采用35個(gè)自然數(shù)隨機(jī)排列表將納入患兒分配到治療組和對(duì)照組。2組患兒家屬均簽署隨機(jī)對(duì)照治療知情同意書。治療組患兒年齡4～13(7.0±2.6)歲；就診時(shí)傷口評(píng)分23～34(29.25±2.42)分。對(duì)照組患兒年齡4～13(7.0±2.1)歲；就診時(shí)傷口評(píng)分22～34(28.98±2.14)分。2組基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 2組均按照創(chuàng)床處理TIME原則[9]進(jìn)行。

1.4.1治療組 選用天津醫(yī)院院內(nèi)制劑中藥地榆膏和祛腐散、生肌散、生肌膏外敷。對(duì)于水皰，未直接暴露真皮層的損傷采用無菌針頭刺破水皰形成引流(盡量保留水皰皮完整，使之有機(jī)會(huì)貼附回真皮層)，同時(shí)外敷地榆膏；已暴露真皮層損傷的根據(jù)情況應(yīng)用祛腐散、生肌散、生肌膏治療。生肌膏及生肌散主要成分：當(dāng)歸、血余、生地、龜板等；去腐散主要成分：乳香、沒藥、輕粉、血竭、冰片、麝香等；地榆膏主要成分：地榆、冰片等。

1.4.2對(duì)照組 采用泡沫敷料、水凝膠敷料和無菌油紗等結(jié)合銀離子制劑治療。同樣刺破水皰形成引流，根據(jù)創(chuàng)面滲出液的量、暴露皮層的深淺，適度清創(chuàng)后銀離子制劑外敷，并采用泡沫敷料、水凝膠敷料或無菌油紗換藥。

1.5觀察指標(biāo) ①創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面愈合率：記錄2組愈合創(chuàng)面時(shí)間及治療5 d、10 d、15 d時(shí)創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。本研究每一個(gè)治療節(jié)點(diǎn)創(chuàng)面愈合率均以上一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的創(chuàng)面面積為原始面積。②根據(jù)美國(guó)Bates-Jensen[10]傷口評(píng)估與效果評(píng)價(jià)量表進(jìn)行傷口評(píng)估，記錄就診時(shí)及治療5 d、10 d、15 d后的傷口評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。③傷口面積：就診時(shí)及治療5 d、10 d、15 d時(shí)測(cè)量傷口面積，測(cè)量采用“稱重法”計(jì)算，以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)面積的紙重量作為標(biāo)準(zhǔn)，采用透明薄膜描計(jì)傷口輪廓大小，將該輪廓繪制在與作為標(biāo)準(zhǔn)的紙張相同材質(zhì)的紙張上，將繪制輪廓紙張的重量與標(biāo)準(zhǔn)紙張的重量比較，根據(jù)比例關(guān)系算出傷口面積。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcox秩和檢驗(yàn)；樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組傷口愈合時(shí)間比較 治療組傷口平均愈合時(shí)間為(18.4±4.2)d，對(duì)照組傷口平均愈合時(shí)間為(24.4±5.5)d，治療組傷口平均愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.22組傷口愈合情況比較 2組患兒傷口均愈合，治療組于急性創(chuàng)面期內(nèi)全部愈合，對(duì)照組有8例在急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合進(jìn)展緩慢，改用其他方式治療。治療組急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合率為100%，對(duì)照組為77.1%。治療組治療5 d、10 d、15 d時(shí)傷口愈合率均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組深Ⅱ度燒傷患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)傷口愈合情況比較 例(%)

2.32組不同治療節(jié)點(diǎn)傷口評(píng)分比較 2組患兒治療5 d、10 d、15 d后傷口評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，治療組治療10 d、15 d傷口評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組深Ⅱ度燒傷患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)傷口評(píng)分比較分)

2.42組不同治療節(jié)點(diǎn)傷口面積比較 2組患兒的傷口面積隨著治療的進(jìn)行均逐步縮小，治療10 d、15 d時(shí)治療組患兒傷口面積均明顯小于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組深Ⅱ度燒傷患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)傷口面積比較

3 討 論

現(xiàn)有研究表明門診患者損傷較輕，燒傷多由燙傷引起,TBSA為3%。兒童也是門診處理的較佳對(duì)象。ISBI的指南也指出絕大多數(shù)燒傷患者都可以在門診處理[11]，并且治療效果良好。在世界發(fā)達(dá)地區(qū)至少90%的患者在社區(qū)進(jìn)行治療。Matthew等[12]的一組兒童病例顯示，953例患兒中門診收治830例，占所有患兒的87.1%；其中門診病歷中超過95%者為深Ⅱ度以下，超過90%的患兒TBSA<5%。以上這些報(bào)道充分說深Ⅱ度以下的燒傷占主要比例，并且這部分患者均可以在門診處理。同時(shí)燒傷的TBSA多不超過5%，這也是本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的參考來源。本研究2組均按照TIME原則處理，是因?yàn)門IME原則是國(guó)際通行的創(chuàng)床處理原則[13]，其與中藥外用基本理論原則也是異曲同工。中藥外用的“祛腐生肌、偎膿長(zhǎng)肉”完全對(duì)應(yīng)TIME原則的4個(gè)階段，祛腐即是清創(chuàng)，要求將壞死腐敗組織去除，暴露出新鮮健康組織。偎膿與保濕原則一致，都是為了保證傷口有良好的濕潤(rùn)度，而且偎膿的膿液中含有大量蛋白和膠原成分及豐富的生長(zhǎng)因子[14]，不僅能促傷口生長(zhǎng)，還能抑制細(xì)菌繁殖，控制感染，同樣符合I(infection/inflammation)的要求。

小兒燒傷在燒傷中是常見且多發(fā)的，由于小兒表皮層、真皮層發(fā)育不成熟，使得輕微的熱力有可能就會(huì)導(dǎo)致小兒深Ⅱ度燒傷。另外因兒童皮膚具有薄嫩、附件少等特點(diǎn)，抵抗力較差，使得創(chuàng)面更易于感染，創(chuàng)面感染率有時(shí)高達(dá)92.98%[15]。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面由于真皮深層已受損，治療過程中處理不當(dāng)很容易發(fā)生創(chuàng)面感染加深，常常會(huì)出現(xiàn)殘余創(chuàng)面。目前常規(guī)的燒傷治療方法多采用磨痂、清創(chuàng)結(jié)合銀離子制劑外用覆蓋創(chuàng)面，如磺胺嘧啶銀等。但是ISBI的指南中所介紹的外用藥物包括銀離子制劑、含銀敷料、醋酸馬芬奈德、Da-kin溶液等都是以抗菌抗感染為目的，主要作用并不是促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)，無菌換藥也是造成燒傷操作性疼痛的原因之一，換藥時(shí)去除創(chuàng)面內(nèi)層輔料的疼痛最為劇烈，要求在去除敷料時(shí)盡量將全層敷料浸濕，尤其是與創(chuàng)面直接接觸的內(nèi)層輔料。

中藥外用治療各類傷口我院有豐富的經(jīng)驗(yàn)。地榆入肝和大腸經(jīng)，可涼血止血、解毒斂瘡。地榆膏具有收濕斂瘡生肌之功效，對(duì)于深Ⅱ度燒傷中水泡起到收斂生肌的作用。本研究在處理的過程中保留水泡皮，也是最大限度保證損傷處的組織覆蓋。完整的水泡皮會(huì)形成自己的敷料作用，可以保持傷口清潔、濕潤(rùn)，避免接觸傷口，減輕疼痛；保持灼燒的水泡完好無損，還可以減少細(xì)菌在傷口上的定植。祛腐散、生肌散、生肌膏外用具有“祛腐生肌、偎膿長(zhǎng)肉”的作用。腐肉不去新肉不長(zhǎng)，腐肉去則新肉生。去腐散有祛腐提膿的作用，而生肌膏、生肌散則有活血解毒、生肌長(zhǎng)肉的功效。外用中藥創(chuàng)面膿汁雖多，但為創(chuàng)面提供了濕潤(rùn)的環(huán)境，加速壞死腐敗組織的液化分離，防止健康組織繼續(xù)壞死；同時(shí)使創(chuàng)面肉芽組織具有良好的血運(yùn)，既有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，控制感染，又促進(jìn)創(chuàng)面神經(jīng)血管再生，使上皮組織快速生長(zhǎng)，加速傷口的愈合。這種滲出物不但能稀釋毒素，促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，而且可以刺激創(chuàng)面生長(zhǎng)。

本研究中治療組傷口愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)愈合率明顯高于對(duì)照組，傷口評(píng)分和傷口面積均低于對(duì)照組。地榆膏結(jié)合祛腐散、生肌散、生肌膏治療深Ⅱ度燒傷，既能處理水泡避免病情發(fā)展，又能治療已經(jīng)損傷到的真皮層，雙管齊下，不僅創(chuàng)面愈合更快，而且中藥換藥治愈的傷口瘢痕薄，粘連少，彈性好，皮膚軟組織顏色接近正常。另外重要的一點(diǎn)，由于常規(guī)無菌換藥需要消毒、清理創(chuàng)面，處理過程中不可避免地會(huì)刺激的患兒創(chuàng)面，增加患兒的痛苦，降低患兒治療的順應(yīng)性。而中藥外用不要求無菌操作，并且傷口始終處于濕性環(huán)境，大大降低了患兒的痛苦。且中藥外用具有操作便利、價(jià)格低廉、適用范圍廣的特點(diǎn)。因此筆者認(rèn)為中藥外用可以作為小兒深Ⅱ度燒傷的優(yōu)良治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。